Prise de poids progressive (+10kg) depuis l arrêt du tabac il y a 5 ans. Pas de complications

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1 Etude de cas pour le devoir sur table Patient diabétique de type2 Homme de 49 ans, marié, 2 enfants, DNID diagnostiqué il y a 2 ans traité par metformine, travail de bureau avec repas d affaire et sédentaire. Prise de poids progressive (+10kg) depuis l arrêt du tabac il y a 5 ans. Pas de complications Taille = 1m82 Poids = 98 kg IMC = 29.6 Hba1c = 8% LDL Cs = 1.7g/l Hypertension traitée Analyse alimentaire : Vous évaluez les Apports énergétiques spontanés à 2600 kcal/j Gros consommateur de viande, charcuterie et fromage, il exprime avoir un «bon coup de fourchette». La consommation de fruits et légumes est irrégulière. Les Déjeuners professionnels sont fréquents au restaurant durant avec une consommation de vin (3 verres/repas). Les repas du soir et le WE sont préparés par son épouse qui tente de le mettre «au régime» en lui préparant un repas «léger». Il ne pratique aucune activité physique depuis près de 15 ans, mais il était très amateur de vélo. Questions 1/ Quels sont les objectifs généraux pour ce patient? +/- attendus par le régime Perte de poids raisonnable (-5-10% du poids) Baisse de l Hba1c (et donc réduction des hyperg) 7% Amélioration du profil lipidique (baisse du LDL Cs) 2/ Quels apports recommandez vous pour ce patient? (Energie -P-L-G) et justifiez votre calcul. Patient en surpoids. On calcule sa DEJ en utilisant un poids normalisé. Calcul de la DEJ pour un poids «idéal» correspondant à un IMC de 25 soit un poids de 83 kg. La DEJ permet de définir un apport énergétique journalier DEJ = MBXNAP Calcul du MB : Formule de Black and al ou Harris et B Harris et B : AFSSA MB homme = Xpoids+2.073Xtaille xage = =7.4 MJ/j=7400 kj = 7400x0.239=1768 kcal/j

2 NAP sédentaire : entre 1.4 à 1.6 on prendra 1.5 par exemple DEJ=1.5X1768 =2652 kcal/j Les Apports énergétiques spontanés étant évalués à 2600 kcal/j, proposer une ration à 2600 kcal ne lui permettra pas de perdre du poids (à priori sauf sous évaluation des apports) 1/ Soit on teste une ration équilibrée à 2600 kcal et on réévalue le poids à qq semaines 2/ Soit on propose une réduction de l apport énergétique de 15 à 30% de ses apports spontanés soit une ration à (si 30%)=1800 kcal ou (si 15%) = 2200 kcal NB : 1800 kcal correspond tout de même à une ration basse pour un homme de cette corpulence, on privilégiera 2200 kcal Dans tout les cas, un suivi régulier permettra de réajuster la ration énergétique (1 fois par mois au minimum) Energie 2600 kcal 2200 kcal 1800 kcal P 0.8g/kg 1g/kg 15% 390 kcal 97.7g 330 kcal 82.5g 270 kcal 67.7g Soit 66-83g/j L 35-40% kcal g kcal 85-97g kcal 70-80g G 45-50% kcal kcal kcal Dont PS 5-10% max des AET Energie P L 0.8g/kg 1g/kg Soit 66-83g/j G GS : 45% Gc : 55% g kcal 32-65g g kcal 27-55g g kcal 22-45g Pa>Pv. Pa plus efficace dans le maintien de la masse maigre (aa indispensables) Maintien masse maigre dans le cas d une perte de poids. Satiétant Attention aux excès protidiques (DB facteur de risque d IRC) Normolipidique Répartition des Agras selon ANSES Veiller à l apport en AGPI et notamment les W3 pour leur propritétés hypo TAG et AGMI anti athérogènes et antithrombogènes et hypocs Risque Cv accentué pour les DB : contrôle des AG saturés athérogènes et thrombogènes Le patient ayant des LDL élevés Fractionner l apport en glucides sur la journée Choisir des aliments à IG bas/moyen Gs Dont PS 5-10% max des AET Pas interdits A limiter car les PS ont souvent un IG élevés font monter la Glycémie Au cours d un repas (intégrant P et L) pour éviter les pics d hyperglycémies

3 3/ Calculez la ration alimentaire et définir le choix de répartition Un exemple possible de Ration alimentaire à 2200 kcal/j Répartition proposée : 3 repas par jour + 30g de sucre d ajout (boissons/laitages)

4 4/ Sur quoi allez vous insister concernant le choix des aliments? Identification des habitudes alimentaires à modifier en priorité (cf enquète alimentaire) Aliments lipidiques : choisir des aliments contenant des AGPI et AGMI, diminuer les aliments contenant des graisses saturées (fromage,charcuterie et viandes grasses) : négocier des portions/fréquence avec le patient Aliments glucidiques : Choisir des aliments à IG modéré/bas : féculents et pain complet si le patient l apprécie et limiter les PS ou les inclure aux repas occasionnellement Aliments contenant des fibres (et fibres solubles) : augmenter la consommation des fruits et légumes, céréales et féculents complets. La présence de fibres induit une élévation plus modérée de la glycémie Produits laitiers VPO Fruits et légumes Pain /Féculents/PC Matières grasses Demi écrémés ou écrémés Modérer les apports de fromage Viandes maigres Poissons gras Négocier la fréquence des viandes grasses et charcuteries Au moins 500g par jour Diversifier et limiter les fruits à 2 par jour IG modéré ou bas Complets, aux graines Attention aux modes de cuisson qui influencent l IG des féculents Privilégier les huiles d olive, noix? colza Limiter le beurre et la crème 5/ Quels Objectifs spécifiques allez vous déterminer (quelles compétences doit acquérir le patient?) et quelles actions allez vous mener avec le patient pour les atteindre? Objectifs spécifiques Répartir la ration glucidique sur 3 repas Choisir les aliments glucidiques en fonction de leur IG Réduire les apports en graisses saturés et améliorer les apports en graisses insaturés Augmenter la consommation d aliments riches en fibres Réduire la consommation d alcool Adapter son alimentation à son mode de vie (resto) en Identifier quels aliments choisir au restaurant identification des aliments occasionnel/limité Initier son épouse aux méthodes de préparation/cuisson pour toute la famille Augmenter sa dépense physique

5 Actions à mettre en œuvre Négocier les objectifs avec le patient selon ses capacités à modifier son comportement alimentaire Informer sur la place des aliments glucidiques : travailler sur la place des féculents à chaque repas Informer sur l IG des aliments Informer sur les fréquences recommandées de consommations d aliments gras/sucrés (charcuterie,fromage, fritures,viande grasses, desserts) Informer sur les portions recommandées (pain/fec/viande/fromage) Informer sur les aliments riches en fibres Informer le patient sur les aliments lipidiques au restaurant : apprendre à reconnaitre les aliments gras (saturés) Informer sur la place de l alcool dans son alimentation quotidienne Informer l épouse sur les modes de cuisson et les choix des matières grasses Définir avec le patient le mode de suivi (nombre de consultations, fréquence ) Orienter vers une structure ETP en ville : activité physique/ateliers Faire un courrier à son médecin traitant 6/ Quels documents allez-vous remettre au patient? Remettre au patient au fur et à mesure des consultations Les points négociés lors de la consultation La répartition conseillée Liste des aliments à privilégier (au restaurant notamment), selon leur teneur en graisse et Fréquences de consommation pour certains produits Liste des aliments contenant des glucides et les équivalences possibles Des repères visuels ou unités ménagères pour identifier les portions Recettes et modes de cuisson : pour son épouse