FICHE INSCRIPTION ATLO

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1 FICHE INSCRIPTION ATLO NOM : ADRESSE : TELEPHONE : MAIL : ADHERENT 1 : ADHERENT 2 : ADHERENT 3 : ADHERENT 4 : PRENOM H/F NE(E) LE CERTIF.MED COURS * COTISATION ACCES AUX TERRAINS EXTERIEURS ET COUVERTS licence incluse DROIT D'ENTREE (1ERE ANNEE) ADULTE (2002- ) JEUNES ( ) ETUDIANT (JUSTIFICATIF) COUPLE FAMILLE (couple+ 2 enfants) AJOUT ENFANT (FAMILLE) PARENTS MT tarifs adhésions ATLO identiques à ceux de la saison précédente, seule la licence a été augmentée de 1 par la FFT Qté ENSEIGNEMENT DU 21/9/20 AU 30/5/21 HORS VACANCES SCOLAIRES ET JOURS FERIES JEUNES * BT BABY-TENNIS 45 mn à 8/10 72 * MT 2015 MINI-TENNIS 1h à 8/10 72 exclusivement sur avis du professeur ET ECOLE DE TENNIS 1h à 4/6 157* CA COURS ADOS 1h à 4/6 187 CJ CLUB JUNIOR 2h à 8/10 (pas de débutants) 215 CC CLUB COMPETITION 1h30 à 4 (vert mini) 268 CE1 CENTRE ENTRAINEMENT jeunes 255 CE2 CENTRE ENTRAINEMENT jeunes 390 CE3 CENTRE ENTRAINEMENT jeunes 510 CE4 CENTRE ENTRAINEMENT jeunes 605 *BT+MT : limité à 20 enfants *ET : (remise de 60 pour les anciens mini-tennis ) ADULTES * CAL COURS ADULTE LOISIR 1h à CAC COURS ADULTE COMPETITION 1h30 à 4 par court 373 licence -7ans incluse + cotisation Qté EQUIPE êe disponible pour les championnats 3 matchs mini (caution de 50 ) 15/3 15/2 15/1 2nde SERIE TOTAL ENSEIGNEMENT C.E. O N Nom du payeur : Nombre de chèques : tous datés du jour de leur signature TOTAL ADHESION + ENSEIGNEMENT Le certificat.médical de Non cone-indication à la pratique du tennis présenté pour la délivrance de la licence devra êe valide, daté de moins d un an au jour de la délivrance de cette licence Lors du renouvellement de la licence, le certificat médical restera valide pour les 2 années sportives suivantes sous réserve que le joueur atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé du Ministère.

2 Je soussigné agissant en qualité de représentant légal pour un mineur reconnaît que l adhésion à l ATLO enaîne l acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT) ; reconnaît avoir été informé(e) que tout licencié doit êe en possession d un certificat médical de non cone-indication à la pratique du tennis ou d du tennis en compétition (obligatoire pour les compétiteurs) à présenter lors de l adhésion ; reconnaît avoir été informé(e) que des garanties d assurance étaient proposées avec la licence ; reconnaît avoir été informé(e) que des garanties complémentaires étaient proposées par la FFT afin de bénéficiercorporel ; d une meilleure indemnisation en cas de dommage reconnaît avoir été informé(e) que ces garanties d assurance et les garanties complémentaires sont consultables sur le site Internet ou à la Fédération Française de Tennis 2 avenue Gordon BENNET PARIS autorise l ATLO, pour sa communication interne et externe, à utiliser les informations de la personne ou de la famille, objet de la présente fiche, et cela sur tout type de support (notamment sur le Site Internet atlo.free.fr) Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-cone q autorise l ATLO à mete sur son site les éventuelles images/photos me représentant (ou ma famille) qui seront prises lors des diverses manifestations. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-cone q Par ailleurs, les présentes informations recueillies font l objet d un aitement informatique et sont destinées à l ATLO et également à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux ou provinciaux. Ces données sont nécessaires à l organisation des activités tant de l ATLO que de la FFT, des ligues et comités départementaux et provinciaux. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit de d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la FFT aux adresses suivantes : Site Internet Fédération Française de Tennis Service Organisation et Systèmes d Information 2 avenue Gordon BENNET PARIS Vos nom et prénom peuvent êe amenés à êe affichés sur le site Internet de la FFT, des ligues et des comités départementaux ou provinciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-cone q Les informations de la présente fiche pourront êe cédées et/ou échangées à des partenaires commerciaux de la FFT, des ligues, des comités départementaux et de l ATLO Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-cone Inscription Date : Signature : q

3 ORGANISATION DES COURS TYPE DE COURS : Fiche NOM : Prénom : Année de naissance ( Classement ou balle : INDISPONIBILITES Lundi Mardi Mercredi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Samedi 14h-22h 14h-22h 9h-14h 14h-22h 14h-22h 14h-22h 9h-13h 13h-19h Commentaires Disponibilité de jouer le midi* : oui / non (rayer la mention inutile) Légende : "x heure" Indisponible à partir "x heure" "x heure" Indisponible jusqu'à "x heure" X Indisponible sur toute la période Disponible toute la période Enregisé : Oui o Non o

4 ffiæffi Llbt{. Égalht. frat.nit{ RÉluaaqur N"1 5699*01 Renouvellement de Iicence d'une fédération sportive Questionnaire de santé * Q * SffiffiffiT, Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler voe licence sportive Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* our NON 1) Un membre de voe famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poiine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malalse? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un aitement médical de longue durée (hors conaception et désensibilisation aux allergies)? 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les L2 derniers mois? 8) Voe pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre voe pratique sportive? *ffë : les relàvent dt l* seuk: rt du licrnrirl Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence. Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et ice uestionnaire rense

5 Attestation dans le cadre de l'article 194 des Règlements Sportifs de la FFT pris en application de l'article D du Code du Sporl Je soussigné(e) t\4/n/me 1 atteste avoir renseigné Ie questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N"1569g*0'1 et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques. Date et signature s ' Précir"r les prénom et nom

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