Dyslipidémies Comment respecter les objectifs en prévention secondaire

Transcription

1 Dyslipidémies Comment respecter les objectifs en prévention secondaire Dr Michel Issa-Sayegh Unité d Endocrinologie-Diabétologie et Maladies Métaboliques Clinique Médicale Plein Ciel Groupe Tzanck-Mougins

2 Prise en charge des dyslipidémies Recommandations conjointes de la Société Européenne de Cardiologie (SEC) et de la Société Européenne d Athérosclérose (SEA) Basées sur L évaluation du risque cardiovasculaire

3 Calcul du risque CV absolu Modèle européen SCORE Dérivé de l étude de individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction du CT, PA systolique, tabagisme Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux, de l IMC, des TGL Tient compte des caractéristiques géographiques (gradient européen nord sud)

4 ESC 2003 : SCORE Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal

5 ESC 2003 : SCORE Haut Risque

6

7

8 Les 4 catégories de patients à risque cardiovasculaire

9 Les objectifs pour le LDL-Cholestérol

10 Chez les sujets avec un risque cardiovasculaire de moins de 1% Règles hygiéno-diététiques privilégiées à moins que LDL C > 1.90g/l malgré un régime bien conduit

11 Hygiène de vie et nutrition Suppression du tabagisme Réduction du poids Activité physique régulière Réduction des aliments riches en graisses saturées et en acides gras trans Augmentation de fibres

12 17èmes Rencontres de Nutrition Azuréennes Garden Beach Hôtel Juan les Pins 18 et 19 Octobre 2013 Nutrition et prévention du risque cardio métabolique : info ou intox?

13 Traitement diététique (1/2) Prise en charge nutritionnelle rigoureuse et adaptée Associé à la pratique d exercices physiques réguliers, permet d éviter l instauration d un traitement médicamenteux dans de nombreux cas. A ces recommandations, s ajoute la nécessité de limiter la consommation d alcool, de sevrer le tabagique, de contrôler le poids et de corriger une sédentarité excessive.

14 Traitement diététique (2/2) 4 catégories de mesures : Limitation de l apport en acides gras saturés au profit des acides gras mono ou polyinsaturés ; Augmentation de la consommation en acides gras polyinsaturés oméga 3 (poissons) ; Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers ; Limitation du cholestérol alimentaire, voire l utilisation d aliments enrichis en stérols végétaux.

15 Mesures hypolipidémiantes Augmentation du LDL-cholestérol diminuer les acides gras saturés beurre, charcuterie, crème diminuer les acides gras trans diminuer le cholestérol alimentaire Augmentation des triglycérides diminuer les sucres rapides saccharose, glucose fructose éthanol

16 Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculaire Diminuer les acides gras saturés et le cholestérol (produits animaux laitiers et carnés, graisses hydrogénées) - Réduire le cholestérol LDL Accroître les aliments végétaux - (Fruits, légumes, céréales, légumineuses, soja, oléagineux), huile d olive Réduire l'oxydation des lipoprotéines Accroître l'apport en oméga 3 - (huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson) Réduire le risque de thrombose / tr du rythme

17 «Aliments fonctionnels» Phytostérols : 2g/j pour abaisser le LDL-C de 7 à 10% Acides gras oméga 3 : 2 à 3g/j pour réduire les TGL de 25 à 30% Policosanol : pas d effet sur les paramètres métaboliques Levure rouge de riz : monacolines inhibant l HMG-Co A réductase. Sécurité à long terme?

18

20 «Aliments fonctionnels» Phytostérols : 2g/j pour abaisser le LDL-C de 7 à 10% Acides gras oméga 3 : 2 à 3g/j pour réduire les TGL de 25 à 30% Policonasol : pas d effet sur les paramètres métaboliques Levure rouge de riz : monacolines inhibant l HMG-Co A réductase. Sécurité à long terme?

21

23

24 «Aliments fonctionnels» Phytostérols : 2g/j pour abaisser le LDL-C de 7 à 10% Acides gras oméga 3 : 2 à 3g/j pour réduire les TGL de 25 à 30% Policonasol : pas d effet sur les paramètres métaboliques Levure rouge de riz : monacolines inhibant l HMG-Co A réductase. Sécurité à long terme?

25

27 Les traitements médicamenteux pour les dyslipidémies Les traitements pour l hypercholestérolémie Les traitements pour abaisser les TGL Les traitements qui modulent le HDL-C

28 Traitement médicamenteux Lorsqu un traitement médicamenteux est nécessaire, les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont : Statines Fibrates Résines Inhibiteur de l absorption intestinale du cholestérol Acide Nicotinique

29 Liens d intérêts ASTA ZENECA BMS MSD PFIZER SOLVAY PHARMA

30 Les Statines L Ezétimibe Les traitements pour l hypercholestérolémie L Acide Nicotinique Les Résines Associations possibles des statines avec Ezétimibe, Acide nicotinique ou Résines En cas de résistance au traitement : LDL- Aphérèse : traitement de choix pour hypercholestérolémie familiale sévère

31 Statines Fibrates Acide nicotinique Les thérapeutiques pour abaisser les TGL Acides gras oméga 3 Associations Statines-Fibrates fréquentes ACCORD HHS BIP et FIELD : bénéfice cardio vasculaire

32 Les traitements qui modulent le HDL-C Statines Fibrates Acide nicotinique Inhibiteurs de la CETP : Torcetrapid étude ILLUMINATE : toxicité par activation du système rénine-angiotensine-aldostérone Dalcetrapid étude dal-outcomes Anacetrapid étude REVEAL Association Statine-Acide Nicotinique : études AIM-HIGH (stoppée) et HPS2-THRIVE

33 Précision sur la place des hypolipémiants lorsque ceux ci sont nécessaires STATINES sauf dans 3 circonstances bien identifiées Intolérance aux statines Patients avec un LDL-C < 1g/l associé à des TG élevés et un HDL- C bas Patients avec hypertriglycéridémie sévère isolée définie par un taux de TG > 4g/l

34 Les situations cliniques particulières Dyslipidémies familiales Sujets âgés Diabétiques de type 2 Syndrome coronaire aigu Angioplastie coronaire Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Transplantés rénaux

35 Dyslipidémies familiales Hypercholestérolémie familiale Enfants +++ Hyperlipémie combinée familiale Dépistage précoce Dysbêtalipoprotéinémie Traitement par statines dés l âge de 10 ans

36 Les sujets âgés +++ en prévention primaire Pb +++ : présence de comorbidités Risque augmenté d interactions médicamenteuses et d effets indésirables liés à la prise de statines

37

38 Le traitement des dyslipidémies en cardiologie Syndrome coronaire aigu : Statines à fortes doses dés les 1ers j (au plus tard avant le 4éme) Objectif très strict pour le LDL-C < 0.70g/l Angioplastie coronaire : une dose de charge de statines à fortes doses avant même si traitement chronique par statines Insuffisance cardiaque : traitement par oméga-3 (1g/j) à discuter pour IC de grade II à IV

39 Les patients porteurs d une insuffisance rénale En général : élévation TGL baisse du HDL-C et augmentation des LDL petites et denses. IRC considérée comme 1 équivalent de coronaropathie donc réduction drastique du LDL-C < 0.70g/l Statines : traitements protecteurs vis-à-vis de la fonction rénale (bénéfice sur la protéinurie stade 2 à 4) mais si MDRD < 15ml/mn : doses modérées Pas de fibrates si MDRD < 50 ml/mn

40 Les patients transplantés Considérés comme à haut risque CV Statines traitement de choix +++ chez les transplantés rénaux En raison interactions fortes avec le cytochrome 3A4 et l utilisation fréquente de la ciclosporine privilégier les statines qui ont le moins d interactions Fluvastatine, Pravastatine, Rosuvastatine ou Pitavastatine à faibles doses et augmentation progressive Si intolérance aux statines : Ezétimibe si élévation du LDL-C Fibrates ou Acide Nicotinique si anomalies prépondérantes sur les TGL ou le HDL-C

41 La surveillance des dyslipidémies Diagnostic sur 2 mesures espacées de 8 semaines Enzymes hépatiques avant le traitement et 8 semaines après ( si > à 3 fois la normale > stop) CPK avant traitement mais pas en routine Si douleurs musculaires stop si CPK > 5 fois les valeurs > de la normale

42 Catégories de patients à très haut risque et à haut risque. Comparaison avec les recommandations françaises Catégories de sujets à haut risque (très haut risque et haut risque) Niveau de risque Présent dans les recommandations françaises de 2005 (la catégorie haut risque n existait pas) Sujets ayant une maladie CV documentée Diabètes de type 2 et 1 avec atteinte des organes cibles (dont la microalbuminurie) Facteur de risque sévère (Hyperlipidémie familiale et HTA sévère) Insuffisance rénale chronique (clearance < 60ml/mn) Sujet avec risque calculé > 10% avec l équation SCORE* Très haut risque Très haut risque Haut risque Très haut risque Très haut risque Oui, en insistant sur l inclusion des formes asymptomatiques (scintigraphie positive par ex) Non, puisque seuls les sujets diabétiques de type 2 avec 2 facteurs de risque étaient considérés à haut risque Non, mais l hyperlipémie familiale sortait du cadre des recommandations Non Oui Sujet avec risque calculé > 5% avec l équation SCORE* Haut risque * L équation a été modifiée pour ces recommandations et permet de calculer le risque de maladie artérioscléreuse Oui

43 CAS CLINIQUE Mme T., 62 ans, fumeuse depuis l âge de 20 ans (10 cigarettes/jour), sans suivi médical habituel, vous est adressée pour un écho-doppler des TSA en raison de vertiges isolés. Dans la famille, on retrouve la notion d un AVC chez le père à l âge de 59 ans, et d un décès par rupture d anévrysme aortique abdominal chez la mère à 68 ans. La patiente se plaint par ailleurs de cervicalgies fréquentes et d une douleur localisée à la hanche gauche, d allure arthrosique, évoluant depuis un an. Elle dit avoir pris 5 kg en 6 mois.

44 Elle vous présente un bilan biologique réalisé quelques jours auparavant : cholestérol total 2,53 g/l, cholestérol LDL 1,7 g/l, cholestérol HDL 0.55 g/l, triglycérides 1.4 g/l, glycémie 1,02 g /l, créatinine 8 mg/l, clairance calculée (Cockroft) 77 ml/mn, TSH 1,2 mu/l, protidémie 67 g/l, absence de protéinurie. L examen cardio-vasculaire est normal. Poids 67 kg pour 1m55 (IMC = 27.9). PA = 125/65 mmhg. Une consultation cardiologique est programmée. L écho-doppler des TSA montre : sous-clavières et vertébrales perméables, flux normalement modulés ; une sténose à 50% en diamètre (NASCET) au niveau du bulbe carotidien gauche, PSV = 1.3 m/s, RC = 2. Aorte sous rénale mesurée à 25 mm. Le risque CV global calculé selon le modèle de Framingham est de 15% à 10 ans.

45 Concernant la dyslipidémie, quelle est votre prescription? : Régime hypocalorique, hypocholestérolémiant, et nouveau dosage du LDLcholestérol dans 3 mois Fénofibrate 160mg (LIPANTHYL ) Gemfibrozil 900mg (LIPUR ) Pravastatine 20mg (ELISOR, VASTEN ) Atorvastatine 10mg (ZOCOR, LODALES ) Rosuvastatine 20mg (CRESTOR ) Ezétimibe 10mg (EZETROL )

46

47 0 facteur de risque 1 facteur de risque 2 facteurs de risque 3 facteurs de risque LDL 2.2g/l LDL 1.9g/l LDL 1.6g/l LDL 1.3g/l Hauts facteurs de risque LDL 1g/l Régime diététique hypocholestérolémiant Activité physique régulière (trente minutes de marche rapide par jour) Prise en charge des risques associés Pendant au moins 3 mois définitivement Nouveau bilan par exploration d une anomalie lipidique (EAL) : Cholestérol-LDL (c-ldl), Cholestérol-HDL (c-hdl), triglycérides LDL 2.2g/l LDL 1.9g/l LDL 1.6g/l LDL 1.3g/l Traitement médicamenteux en supplément du régime diététique, de l activité physique régulière, de la prise en charge des facteurs de risque associés : En première intention (plus haut niveau de preuve) : statines En deuxième intention : fibrates, résines, inhibiteurs de l absorption intestinale du cholestérol ( ézétimibe), acide nicotinique

48

51 Vous revoyez Mme T. un an après pour un contrôle de la sténose carotidienne gauche. Le bilan cardiaque réalisé entre temps s est révélé normal. L examen vasculaire est inchangé. Elle est asymptomatique, fume toujours et a perdu 7 kg (60 kg, IMC 24.9). PA = 120/60. Le bilan de contrôle montrait : cholestérol total 2,29 g/l, cholestérol LDL 1,45 g/l, cholestérol HDL 0.60 g/l, triglycérides 1.2 g/l, glycémie à jeun 0.95 g /l. L écho-doppler retrouve une sténose bulbaire gauche à 60% (NASCET), PSV 1.8 m/s, RC = 2,5.

52 Quelle est notre nouvelle prescription? : Poursuite des mesures hygiéno-diététiques, nouveau dosage du LDL-cholestérol dans 1 an. Poursuite des mesures hygiéno-diététiques Fénofibrate 160mg (LIPANTHYL ) Gemfibrozil 900mg (LIPUR ) Pravastatine 20mg (ELISOR, VASTEN ) Simvastatine 40mg (ZOCOR, LODALES ). Rosuvastatine 5mg (CRESTOR ) Pravastatine 20mg (ELISOR, VASTEN ) + Ezétimibe 10mg (EZETROL ) Atorvastatine 10mg (TAHOR )

53

54

57

60 Les points forts Au centre de la stratégie : l évaluation du RCV avec clairement une nouvelle catégorie le très haut risque Bilan lipidique toujours EAL mais la mesure directe du LDL-C doit être préférée au calcul par la formule de Friedewald Les recommandations diététiques sont toujours les mêmes avec une priorité de diminuer l apport en graisses saturées incluant les graisses trans Les statines entraînent de façon cohérente dans l ensemble des essais une baisse de 30% du RCV

61 Les points forts En prévention secondaire ou chez des patients avec un RCV > 20% à 10 ans, il n existe pas de seuil au dessous duquel la baisse du LDL-C induite serait inefficace