Sheila Venkatarangam Jacob, MD, FRCP(C) Pneumologue pédiatre Diplomée, American Board of Sleep Medicine Montréal, le 15 octobre 2015

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1 Sheila Venkatarangam Jacob, MD, FRCP(C) Pneumologue pédiatre Diplomée, American Board of Sleep Medicine Montréal, le 15 octobre 2015

2 Divulgation de l enseignant/du présentateur Enseignant : Sheila Venkatarangam Jacob Relations avec des intérêts commerciaux : Interprétations des épreuves diagnostiques pour certaines compagnies privées (Biron, OSR Médical, Clinique Santé Sommeil, SAS, Laboratoire du sommeil de Laval, Vitalair) Participation à l occasion dans des études subventionnées par des compagnies pharmaceutiques Présentations (DPC) subventionnées par des compagnies pharmaceutiques Autres : Médecin consultant à la clinique Club Tiny Tots,au CHU Sainte Justine, à la clinique Agoo (Laval), et à la clinique de Biron Soins du Sommeil

3 Atténuation des sources potentielles de partialité Ces sources potentielles de partialité divulguées sur la diapositive précédente n ont pas d influence sur le contenu de cette présentation.

4 Objectifs Suivant cette conférence, les participants seront en mesure de: Identifier les troubles du sommeil les plus fréquents chez l enfant Élaborer sur l apnée du sommeil Investiguer de façon appropriée Préciser les différentes approches thérapeutiques

5 Qu est ce qu un trouble du sommeil? Un trouble du sommeil peut être défini comme un phénomène qui perturbe le cycle du sommeil, entraînant des conséquences non désirées pour l enfant et/ou pour la famille.

6 Présentations des troubles du sommeil chez l enfant et l adolescent Difficulté associée à l endormissement et/ou à la maintenance du sommeil Somnolence diurne Mouvement ou activité non désiré ou perturbant lors du sommeil Trouble respiratoire du sommeil

7 Conséquences des troubles du sommeil Pour l enfant ou l adolescent Somnolence ou fatigue diurne Difficulté de concentration/d apprentissage Difficultés de comportement Influence sur la prise pondérale et/ou la croissance Absentéisme scolaire Impact potentiel sur le système cardiovasculaire Pour la famille Épuisement parental Impact sur la fratrie Impact sur le fonctionnement familial

8 Sommeil normal Selon la classification de Dement et Kleitman, 1957 Sommeil lent («non REMslseep») quatre stades distingués à partir de l âge de quelques mois Stades 1 et 2: sommeil léger Stades 3 et 4: sommeil profond Sommeil paradoxal («REM sleep») paralysie de la plupart des muscles striés (muscles extraoculaires et diaphragme exclus) Selon la nouvelle classification de l AASM (American Academy of Sleep Medicine), 2007 Sommeil lent («non REM sleep») N1, N2: sommeil léger N3: sommeil profond Sommeil paradoxal («REM sleep»)

9 État de veille

10 Sommeil léger N1

11 Sommeil léger N2

12 Sommeil lent profond N3

13 Sommeil paradoxal (REM)

14 Sommeil normal chez l adulte Progression du sommeil léger au sommeil profond, puis retour au sommeil léger avant la première période du sommeil paradoxal Durée d un cycle du sommeil de 80 à 100 minutes Plusieurs cycles lors de la nuit Prédominance du sommeil profond au début de la nuit et du sommeil paradoxal vers la fin de la nuit

15 Pourcentage des stades du sommeil chez le jeune adulte Stade 1 (stade N1): 5% Stade 2 (stade N2): 45 à 55% Stade 3 et 4 (stade N3): 15 à 23% Sommeil paradoxal (REM): 20 à 25%

16 Sommeil normal chez l enfant Chez le nouveau né, pourcentage du sommeil paradoxal environ 50% Cycles de plus courte durée (environ 50 minutes chez le nourrisson) Différentiation des 4 stades du sommeil non REM à partir de l âge de 6 à 8 mois Abondance du sommeil profond (stade 4) avec des ondes lentes de haute amplitude

17 Architecture du sommeil: enfant

18 Pourquoi est ce qu on dort? Le sommeil est nécessaire pour la vie de l être humain. Les raisons exactes de notre besoin de dormir demeurent inconnues. Les différents stades du sommeil sont attribués à avoir de fonctions diverses.

19 Fonctions du sommeil: théories Conservation de l énergie Restauration Régénération des systèmes immunitaire, nerveux et musculosquelettique Sécrétion hormone de croissance lors du sommeil profond Consolidation d apprentissage Sommeil paradoxal

20 Régulation veille sommeil Rythme homéostatique Retour à un équilibre Rythme circadien Horloge biologique Rythme ultradien Cycles du sommeil

21 Cas 1 Garçon de 15 mois. Reflux gastro œsophagien jusqu à l âge de 9 mois S endort dans les bras de sa mère Se réveille et pleure 3 ou 4 fois par nuit, présence parentale nécessaire pour endormissement Épuisement parental

22 Difficulté associée à l endormissement ou à la maintenance du sommeil chez le nourrisson et le jeune enfant Hygiène du sommeil inadéquate Insomnie comportementale Trouble d association à l endormissement Trouble de l endormissement secondaire à une manque d imposition des limites Syndrome de boires/repas nocturnes Insomnie secondaire à l anxiété Insomnie secondaire au RGO et/ou aux allergies alimentaires Insomnie secondaire à un trouble du développement (TSA, encéphalopathie)

23 Hygiène de sommeil inadéquate Horaire irrégulier Absence de rituel au coucher Jeux stimulants ou télévision, vidéo avant le coucher Siestes trop longues ou tardives Environnement bruyant

24 Trouble d association à l endormissement Cause principale d insomnie chez le jeune enfant Habitude à un rituel au coucher; exemple: l enfant s endort dans les bras de sa mère après avoir été bercé ou s endort avec une bouteille Incapacité de se rendormir après un éveil nocturne sans les mêmes conditions d endormissement

25 Approche clinique Clarifier les attentes et les croyances des parents concernant le sommeil Optimiser hygiène du sommeil Éliminer problème médical ou trouble du développement sous jacent. Conseils à donner aux parents Coucher l enfant fatigué mais réveillé dans son lit. Éviter boires nocturnes. Retourner enfant toujours dans son lit après réassurance. Utiliser un objet de transition. Chez l enfant sans autre problème de santé, les médicaments sont rarement indiqués.

26 Cas 2 Adolescent de 15 ans Se couche à minuit et s endort vers 2h00 Difficulté à se réveiller pour l école Somnolence diurne Absentéisme scolaire

27 Insomnie chez l enfant d âge scolaire et l adolescent Hygiène du sommeil inadéquate Consommation de la caféine ou d autre stimulant Trouble psychiatrique incluant l anxiété et la dépression Insomnie psychophysiologique Retard de phase du sommeil

28 Insomnie psychophysiologique Difficulté de s endormir avec anxiété significative associée Incapacité de s endormir si désiré, mais endormissement sans difficulté si patient essaie de rester éveillé Tension somatisée (agitation, augmentation de tension musculaire, vasoconstriction) reliée au sommeil Rare avant l adolescence

29 Retard de phase du sommeil Problème fréquent chez l adolescent Composante physiologique ainsi que composante comportementale/style de vie Dans les cas sévères, peut entraîner des échecs scolaires

30 Approche clinique Optimiser hygiène du sommeil Éliminer trouble psychiatrique sous jacent Explorer possibilité de gain secondaire Luminothérapie pour traiter un retard de la phase du sommeil Thérapie cognitivo comportementale pour insomnie psychophysiologique Indication pour médicaments dans certains cas

31 Cas 3 Fille de 12 ans Somnolence diurne depuis 6 mois S endort dans l auto, dans l autobus et à l école Dort quelques minutes à la fois, puis se réveille reposée

32 Hypersomnolence Sommeil nocturne inadéquate Période courte du sommeil Mouvements périodiques des jambes Trouble respiratoire du sommeil Narcolepsie Hypersomnie post traumatique Hypersomnie idiopathique Hypersomnie récurrente (Syndrome de Kleine Levin)

33 Mouvements périodiques des jambes

34 Narcolepsie Présentation lors du deuxième décade de vie Composante génétique importante (HLA) Symptômes Somnolence diurne Cataplexie Paralysie du sommeil Hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques

35 Approche clinique Éliminer problème médical sous jacent Polysomnographie nocturne pour éliminer trouble respiratoire du sommeil, mouvement périodiques des jambes Test diurne des latences Dans un cas de narcolepsie, traitement de somnolence (stimulant) et de cataplexie

36 Cas 4 Garçon de 4 ans Éveil nocturne une à deux heures après l endormissement initial Pleure, crie, très agité, semble ne pas reconnaître ses parents Aucun souvenir de l événement le matin

37 Parasomnies Phénomènes moteurs, autonomiques ou sensoriels qui sont indésirables et qui surviennent surtout ou exclusivement lors du sommeil Troubles de l éveil Troubles de la transition veille sommeil Parasomnies associées au sommeil paradoxal Autres parasomnies

38 Troubles de l éveil (parasomnies associées au sommeil profond) Éveils confusionnels Terreurs nocturnes Somnambulisme calme agité

39 Troubles de la transition veillesommeil Rythmies nocturnes cognements de tête roulements de tête bercements de corps Myoclonus hypnagogique («sleep starts») Somniloquie Crampes nocturnes

40 Parasomnies associées au sommeil paradoxal Cauchemars Paralysie du sommeil REM sleep behaviour disorder

41 Terreurs nocturnes versus cauchemars Terreur nocturne Survient vers le début de la nuit, lors du sommeil profond. Éveil partiel; l enfant hurle et s agite; ne semble pas reconnaître ses parents, ne peut pas être soulagé. Se rendort subitement. Ne peut pas décrire un rêve, aucun souvenir de l évènement le lendemain. Cauchemar Survient plus tard dans la nuit, lors du sommeil paradoxal. L enfant se réveille complètement après un mauvais rêve, et peut être conforté par ses parents. Peut avoir peur de se rendormir. Peut décrire le rêve effrayant(si verbal).

42 Approche clinique des parasomnies du sommeil profond Conseils aux parents: Optimiser hygiène du sommeil, éviter privation du sommeil. Identifier facteurs stressants. Sécuriser l environnement. Minimiser intensité d intervention lors des évènements. Polysomnographie ou consultation en neurologie si le diagnostic n est pas évident. Médicaments indiqués seulement dans certains cas sévères et, idéalement, pour de courtes périodes de temps.

43 Cas 5 Fille de 5 ans Ronflement amplifié depuis 1 an Pauses respiratoires notées par les parents, terminées par des bruits d obstruction Sommeil agité Enurésie nocturne primaire Très active le jour, difficulté à faire des activités tranquilles

44 Respiration lors du sommeil (1) ventilation réponse à hypoxie et hypercapnie capacité fonctionnelle résiduelle (position, tonus a/n des muscles intercostaux) résistance des voies supérieures respiratoires

45 Respiration lors du sommeil (2) Sommeil non REM respiration régulière volume courant et rythme respiratoire Sommeil REM respiration irrégulière volume courant et rythme respiratoire variable tonus musculaire

46 Événements respiratoires lors du sommeil Peuvent être d une étiologie centrale, obstructive ou mixte Apnée: cessation du débit respiratoire Hypopnée: diminution du débit respiratoire Hypoventilation: respiration diminuée en fréquence et/ou amplitude avec rétention de dioxyde de carbone Respiration périodique: regroupements de respirations séparées par apnées centrales

47 Apnée centrale

48 Apnée obstructive

49 Apnée mixte

50 Événements respiratoires et cycles du sommeil Aggravation des événements obstructifs lors du sommeil paradoxal Périodes du sommeil paradoxal plus prolongées vers la fin de la nuit, donc évènements obstructifs plus sévères vers la fin de la nuit Respiration périodique fréquente lors des transitions de l état de veille au sommeil Évènements centraux moins fréquents lors du sommeil paradoxal

51 Désordres du contrôle respiratoire chez le nourrisson Apnée du prématurité Apnée du nourrisson ALTE (malaise grave du nourrisson) Mort subite du nourrisson Syndrome de hypoventilation congénitale (Ondine) Syndrome d apnée obstructive (exemple: malformations crânio faciales) Maladies neuromusculaires

52 Désordres du contrôle respiratoire: enfants et adolescents Syndrome d apnée obstructive Syndrome d obésité hypoventilation Maladies neuromusculaires Maladies pulmonaires chroniques (exemple: fibrose kystique) Malformation Arnold Chiari

53 Syndrome d apnée obstructive du sommeil (SAOS) Obstruction épisodique, partielle ou complète, des voies aériennes supérieures lors du sommeil Spectre clinique: du ronflement simple à l hypoventilation obstructive aux apnées obstructives franches Peut être associé à une désaturation en oxygène et à une rétention du CO 2 Éveils ou micro éveils à répétition entraînant un sommeil non récupérateur

54 SAOS: présentation clinique Lors du sommeil Ronflement Pauses respiratoires Bruits d obstruction Sommeil agité Enurésie nocturne En générale Fatigue ou somnolence diurne Hyperactivité, difficulté de concentration Impact sur le comportement Retard de croissance et/ou de prise pondérale (surtout chez le jeune enfant)

55 SAOS chez l enfant: facteurs de risque Élargissement des adénoïdes et amygdales Hypoplasie centro faciale (ex: trisomie 21) Rétrognathie (ex: séquence de Pierre Marie Robin) Palais ogival Autres anomalies craniofaciales (ex: Crouzon, Apert) Hypertrophie de la langue Hypotonie (ex: encéphalopathie) Obésité

56 SAOS chez l enfant: approche clinique Histoire et examen physique afin d identifier facteurs de risque Pour syndrome d apnée obstructive secondaire à une hypertrophie des adénoïdes et amygdales, référence en ORL Pour suspicion SAOS ou SAOS sans hypertrophie des adénoïdes et amygdales, référence à un spécialiste en sommeil Épreuves diagnostiques Oxymétrie nocturne Polygraphie cardiorespiratoire ambulatoire non validée chez l enfant Polysomnographie complète

57 Oxymétrie nocturne Enregistrement de la saturation pendant le sommeil Facile à effectuer à domicile Saturation de base, nombre et sévérité d événements, présence de regroupements d évènements Utile pour dépister les cas plus sévères de SAOS entraînant des désaturations Pourrait être utile pour déterminer les priorités et risques pour des chirurgies ORL Un test négatif ou non concluant n exclut pas une diagnostic de SAOS

58 Désaturations regroupés chez un enfant de 4 ans avec un SAOS

59 Indications pour polysomnographie Suspicion du syndrome d apnée obstructive ou centrale Éveils ou mouvements nocturnes Somnolence diurne Certains cas d insomnie

60 Polysomnographie complète Stades de sommeil EEG, EOG, EMG menton Effort respiratoire bandes thoracique et abdominale thermistor ou capnographe ECG Saturation en oxygène / PO2 PCO2 EMG jambiers Enregistrement vidéo

61 SAOS chez l enfant: traitement Pour des cas légers Hygiène nasale Corticostéroïdes topiques nasaux Montélukast (Singulair ) Pour les cas modérés à sévères Chirurgie ORL (adénoïdectomie et amygdalectomie) Autre traitements chirurgicaux ou dentaires Pression positive CPAP ou BiPAP

62 Messages clés Les troubles du sommeil chez l enfant sont fréquents et variés, entraînant potentiellement des problèmes pour l enfant et pour sa famille. Il est important de poser des questions sur le sommeil lors des visites de routine, surtout si l enfant présente des difficultés d attention, d apprentissage ou du comportement ou si il y a un retard staturopondéral. On peut résoudre certains problèmes en donnant des conseils concernant l hygiène du sommeil et la routine autour de l endormissement. Pour une suspicion de SAOS, une oxymétrie nocturne peut être effectuée comme première étape, en sachant qu une oxymétrie normale n exclut pas ce diagnostic. Toutefois, la polysomnographie demeure la meilleure épreuve diagnostique pour le SAOS. Les cas complexes peuvent être référés à un spécialiste du sommeil.

63 Bibliographie Kryger MH, Roth T and Dement WC (Eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. Saunders, Jenni OG and Carskadon MA (Eds). Sleep in Children and Adolescents. Sleep Medicine Clinics, 2:3, Nixon GM et al. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry. Pediatrics 113:1, Sheldon SH, Ferber R and Kryger MH (Eds). Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine. Saunders, Thirion M et Challamel M J. Le sommeil, le rêve et l enfant. Édition Albin Michel, 2011.