Agir aujourd hui pour prévenir les maladies de demain. 10 juin 2008 Centre International des Congrès à Metz

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1 Agir aujourd hui pour prévenir les maladies de demain 10 juin 2008 Centre International des Congrès à Metz

2 Point sur le cancer de la vessie : dépistage précoce et santé au travail Dr Maria GONZALEZ Centre de Pathologie Professionnelle HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG

3 Contexte épidémiologie France : 7ème cause de l ensemble des cancers 5 ème rang chez l homme et 16 ème rang chez la femme Près de nouveaux cas par an dont plus de 80 % surviennent chez les hommes Augmentation de l incidence avec l âge, diagnostic porté dans 80 % des cas après 60 ans 5 à 25 % des cancers de la vessie seraient attribuables à des facteurs professionnels, 14 % selon l InVS 2 ème localisation des cancers professionnels après le poumon Très importante sous estimation en maladie professionnelle Source : Institut National du Cancer, avril 2008 et InVS

4 Histoire naturelle Circonstances de découverte : asymptomatique au début hématurie (dans 1 à 5% des cancers) troubles mictionnels, douleurs, infections à répétition Plus de 90% des tumeurs sont de nature urothéliale ou para-malpighienne Tumeurs superficielles (70 à 80%) : 70% récidivent après résection vésicale mais taux de survie à 5 ans : 64 à 95% Tumeurs infiltrantes : pronostic plus sombre puisque 50% des patients développent des métastases dans les deux ans après la cystectomie Utilité d un diagnostic le plus précoce possible Source : Pour en finir avec le cancer de la vessie en milieu professionnel, DMT, n 112, TD 158, 2007, , INRS

5 Dépistage Définition Recherche chez un sujet asymptomatique d une maladie à un stade débutant où elle n a pas d expression clinique Objectifs Améliorer le diagnostic précoce Favoriser une prise en charge thérapeutique précoce Diminuer la mortalité Pas d utilité actuellement à réaliser un dépistage de masse du cancer de la vessie

6 Dépistage individuel ciblé Discussion sur les possibilités d un dépistage ciblé sur une population à haut risque : Homme de plus de 50 ans Tabagisme Exposition professionnelle à des cancérogènes vésicaux Absence de recommandations officielles validées Un test de dépistage doit avoir les qualités suivantes (recommandations HAS et OMS) : Simple, fiable, reproductible, acceptable, peu coûteux, validé

7 Quel dépistage? Les examens et tests disponibles Recherche d une hématurie Examen facilement accessible par bandelette urinaire, simple et peu coûteux Test très sensible qui détecte 95 % des hématuries mais n est pas spécifique de cancer Tumeurs détectées seulement dans 1 à 5 % des hématuries microscopiques

8 Les examens et tests disponibles Cytologie urinaire conventionnelle Recherche de cellules desquamées dans les urines Test simple, non invasif, de coût modéré Très bonne spécificité surtout si tumeur de haut grade de malignité Mais. Examen cytologiste - dépendant +++ Sensibilité très insuffisante (35 à 40 %) notamment si cancers débutants ou peu agressifs Donc test de dépistage médiocre

9 Les examens et tests disponibles Nouveaux biomarqueurs tumoraux Utilisation dans 2 situations : Dépistage de tumeurs vésicales asymptomatiques dans une population sélectionnée à risque Surveillance des patients ayant une tumeur traitée, détection des récidives +++ La majorité de ces tests sont encore en cours d évaluation et de validation Certains tests sont déjà commercialisés : BTA (Bladder Tumor Antigen) tests, NMP-22 (Nuclear Matrix Protein), ucyt+, UroVysion (FISH, analyse d hybridation in situ par fluorescence) etc Certains sont encore du domaine de la recherche : Télomérase, analyse des microsatellites etc Etudes en cours sur facteurs de susceptibilité individuelle (mutations gène FGFR3 et gène P53, mutation NAT2)

10 Les examens et tests disponibles Test positif Combinaison de la cytologie urinaire conventionnelle avec un biomarqueur pour améliorer la sensibilité Exemple : Couplage cytologie urinaire et test ucyt+ (ImmunoCyt ) Combinaison de trois anticorps monoclonaux marqués avec des fluorochromes Sensibilité globale augmentée (75 à 90%) et valeur prédictive négative de l ordre de 95% Test développé pour améliorer la qualité de la cytométrie, réaction d immunofluorescence, détection sur un échantillon urinaire de cellules cancéreuses au microscope à fluorescence Davantage utilisé en surveillance de patients atteints de cancer qu en dépistage Test négatif

11 Les examens et tests disponibles Cytométrie analytique par analyse d images (mesure par analyse d images du contenu en ADN cellulaire de cellules exfoliées dans les urines) Serait plus sensible et plus spécifique que la cytologie classique, même réalisation pratique, coût quasi identique. En attente de la fixation d un seuil validé de positivité par les anatomo-pathologistes Pourrait remplacer la cytologie conventionnelle, études en cours

12 Les examens et tests disponibles Cystoscopie au fibroscope souple Reste l examen de référence pour le diagnostic de cancer mais invasif Faible «rentabilité» : existence de lésions dysplasiques non optiquement visibles Utilisation de techniques de fluorescence lors de l endoscopie pour améliorer le diagnostic précoce des carcinomes in situ Ne peut pas être utilisé comme test de dépistage

13 Quel dépistage en milieu de travail? Aspects réglementaires actuels Textes généraux sur le risque chimique et CMR Textes spécifiques Arrêté du 5 avril 1985 relatif à la surveillance des salariés exposés à des substances susceptibles de provoquer des lésions malignes de la vessie Industries de synthèse et utilisation de matières colorantes, synthèse et mise en œuvre de polymères, mise en œuvre du caoutchouc, labo de recherche et d analyse Dérivés aminés et nitrés d hydrocarbures aromatiques Suivi de l exposition, indicateurs biologiques d exposition Suivi médical annuel + recherche hématurie et cytologie urinaire tous les 6 mois!!! Suivi post exposition si salarié exposé pendant plus de 3 ans

14 Quel dépistage en milieu de travail? Aspects réglementaires actuels Arrêté du 28 février 1995 relatif au suivi post professionnel des salariés ayant été exposés à des agents ou procédés cancérogènes Copie des résultats de la biométrologie amines et des examens faits Examen clinique + bandelette urinaire + cytologie urinaire tous les 2 ans Seule l exposition aux amines aromatiques est prévue pour le cancer de la vessie Décalage entre réglementation et évolution des connaissances scientifiques

15 Synthèse et conclusion Les moyens pour un dépistage efficace et scientifiquement validé sont encore insuffisants Pas de dépistage de masse mais plutôt dépistage individuel ciblé Orientation vers Une combinaison recherche d hématurie par bandelette + cytologie urinaire couplée à un ou des biomarqueurs Sur une population ciblée à haut risque Mais pas de recommandations officielles ni de consensus sur : Quels salariés doivent en bénéficier? À partir de quel âge? Secteurs d activités? Quand débuter? Combien de temps après le début de l exposition? Avec quelle périodicité?

16 Synthèse et conclusion Privilégier la prévention primaire et le repérage des expositions passées et actuelles Questionnaires professionnels adaptés aux cancérogènes vésicaux utilisés dans le passé et actuels Supprimer ou limiter au maximum les niveaux d exposition pour les salariés encore exposés aujourd hui Indicateurs biologiques d exposition : MOCA urinaire 1-Hydroxypyrène urinaire 3 OH benzo[a]pyrène urinaire N-nitrosodiéthanolamine urinaire Etc Informer sur les risques et recommander l arrêt du tabagisme Mieux déterminer les groupes de salariés susceptibles de bénéficier d un suivi ciblé Sensibiliser nos collègues urologues

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