Particularités de l ablation des troubles du rythmes cardiaque dans la population pédiatrique et cardiaque congénitale

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1 Réseau de Réflexion sur la Rythmologie Pédiatrique et Congénitale Particularités de l ablation des troubles du rythmes cardiaque dans la population pédiatrique et cardiaque congénitale Nicolas Combes n.combes@clinique-pasteur.com François Heitz Eric Bruguière Olivier Vahdat Pascal Chambran Département de rythmologie et de stimulation cardiaque Pôle de cardiologie pédiatrique et congénitale

2 Les indications actuelles Les outils La question des tout-petits Les cardiopathies opérées

3 HeartRhythm 2014;11(10):e102-65

4 Pédiatrie Consensus EHRA/EAPC Europace :

5 Moins de complications type BAV et accident embolique radiofréquence Les énergies utilisables cryoablation Efficacité lésionnelle (selon localisation entre 85 et 95%, récurrences 5 à 10%) Cathéter 5F au minimum Taux de succès Utilisée en priorité Moindre efficacité (selon localisation entre 80 et 95%, Récurrences 5 à 15%) Cathéter 7F Mais sécurité +++ lésion réversible, stabilité pendant l application Priorité sur les zones à risque conductif Khairy P et al. Circulation 2003

6 Utilité cryothérapie sur zone à risque OAG 35 Sonde abla2on His Cryomapping permet de «tester» avec lésion réversible Cryoablation pour lésion définitive

7 Les cathéters avec analyse du contact avec la paroi cardiaque

8 Les systèmes de cartographie et de navigation (1) Scopie conventionnelle Reconstruction 3D Fusion 3D avec TDM / IRM VP Diminution exposition RX Précision localisation en cas d anatomie complexe +++ VG 05/02/2012

9 Les systèmes de cartographie et de navigation (2) Cartographies d activation pour préciser les circuits d arythmie

10 Les systèmes de cartographie et de navigation (3) Cartographies de voltage pour préciser les zones anormales, cicatricielles, possible substrat des arythmies

11 Les systèmes robotiques Navigation magnétique (système Strereotaxis ) Accès difficiles, diminution temps de fluoroscopie Problème de puissance? Ernst S et al. Circ Arrhythm 2012;5:131

12 Les voies d abord possibles Trans-patch /occluder OAG 30 Trans-thoracique Li X et al. HeartRhythm 2014 epub Trans-hépatique Epicardique chirurgical Nehgme RA et al. HeartRhythm2006 Nguyen DT et al. Europace 2013

13 Les enfants et nouveau-nés de «petits poids» Expérience initiale multicentrique américaine Kugler JD et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13: Complications > 3 ans et < 15 kgs 10% VS 1% pour les autres Séries monocentriques avec peu de patients depuis : - Svintzova LI et al. Pediatr Cardiol 2013;34(6): enfants < 1an avec TSV taux de succès 86,7% pas de complication - An HS et al. Pacing Clinical Electrophysiol 2013;36(12): enfants < 4 ans comparés à 71 autres < 10 ans Taux de succès 95,8 VS 98,6 en aigu Récurrences 16,7 VS 8,9% Complications 8,3 VS 1,4% - Akdeniz C et al. Cardiol J 2013;20(3): enfants < 1 an VS 220 autres 100% succès aigu, pas de complication, 1 récidive

14 Les lésion faites sur le cœur immature peuvent augmenter de taille en surface et profondeur avec la croissance Cryo RF Cryo 6 mois Possib le pou tachy r les cardie chez l s jonctionn e peti t enfa elles n t. Limite atriale r les indic ations s ou v entric cas d ulaire échec s en mesur d e s autres es pha rmaco et de logiqu mauva e 1 an ise t oléran s ce RF à 1 an Augmentation significative au niveau auriculaire et ventriculaire, pas au niveau des anneaux AV Khairy P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:211-17

15 Données sur les résultats chez l enfant Peu de données multicentriques Kugler JD et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13: Multicentrique nord-américain, 3245 patients Taux de succès moyen 95% en aigu (86% pour localisation antéroseptale et 81% pour tachycardies atriales focales) Taux de complication moyen 3% (5% antéroseptal (avec 1à 3% de BAV) et 4% tachycardie atriale focale) Taux de récurrence selon les centres 5 à 15% Pas d argument pour une dysfonction cardiaque à court terme (1 an) évaluée par échocardiographie Van Hare G et al. Am J Cardiol 2007;153:815-20

16 Les cardiopathies opérées Cardiopathie Anomalie rythmique Réentrées auriculaires FA WPW TV/mort subite Dysfonction BAV BAV sinusale spontané traumatique CIA CIV Tétralogie de Fallot Sténose aortique congénitale Switch atriaux (Mustard et Senning) Canaux atriaux-ventriculaires Dérivations cavo-pulmonaires Double discordance Anomalie d Ebstein (+) CIA : communication inter-atriale; CIV : communication inter-ventriculaire; FA : fibrillation atriale; WPW : syndrome de Wolff Parkinson et White; TV : tachycardie ventriculaire; BAV : bloc auriculo-ventriculaire. Modifié d après Walsh EP Combes N et al. Arch Cardiovasc Dis 2014, S6,11-23

17 Tachycardies jonctionnelles et cardiopathie congénitale Taux de succès inférieur en cas de cardiopathie associée 80% en moyenne pour les tachycardie jonctionnelles sur voies accessoires avec 5,5% de complication (83 patients, 1 dècès) Chetaille P et al. HeartRhythm 2004;1: Cas particulier de la malformation d Ebstein avec taux de succès entre 75 et 88% des cas avec 27 à 40% de récidives Cappato R et al. Circulation 1996;94: Rotten L et Al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:

18 Arythmies atriales et cardiopathie congénitale opérée Essentiellement des macroréentrées (flutters) Proximité des barrières anatomiques (VCI/VCS anneaux AV ) Zones cicatricielles fibreuses Zones de suture chirurgicale / canulation Matériel prothétique Ablation de zones de conduction lente/corridors +/- complexes Tachycardies atriales ectopiques plus rares en bordures de zones pathologiques avec fibrose Ablation focale des zones pathologiques primoactivées

19 Les résultats publiés sur les arythmies atriales Taux de succès moyen 72-77% à moyen terme, fonction de l âge et de la cardiopathie Khairy P et al. HeartRhythm 2014;11(10):e Taux de complication évalué entre 2 et 4% selon les séries Pas de données sur la mortalité mais amélioration significative du statut fonctionnel Yap SC et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:15891 Amélioration par les techniques : utilisation 3D et radiofréquence irriguée

20 Indications retenues actuellement pour l ablation des TSV chez l adulte avec cardiopathie congénitale HeartRhythm 2014;11(10):e Classe I Niveau A - Indiquée sur TSV récidivante sur voie accessoire ou double nœud AV - Utile sur TSV symptomatique et/ou résistante au traitement médical sur cardiopathie congénitale Niveau C Recommandée sur voies accessoire si : TSV inductible/ PR courte/ multiples Classe IIa Niveau B Tachycardies jonctionnelles récidivantes symptomatiques et/ou réfractaire au traitement médical sur cardiopathie congénitale adulte Niveau C Isolation électrique des veines pulmonaires en cas de fibrillation atriale récidivante symptomatique réfractaire au traitement médical Classe IIb Niveau C Ablation de la jonction nodo-hisienne en cas de TSV récidivante symptomatique réfractaire au traitement médical en traitement interventionnel de première ligne

21 Arythmies ventriculaires et cardiopathie congénitale opérée Le plus souvent réentrantes sur lésions tissulaires ventriculaires - Surcharge hémodynamique chronique - Cyanose prolongée - Cicatrices chirurgicales +++ Chirurgies ventriculaires droites avec Tétralogie de Fallot +++ Zeppenfeld K et al. Circulation 2007;116:2241

22 Incidence mal précisée, rapportée aux évènements graves 0,1 à 0,2%/an pour les Fallots opérés Khairy P et al. Circ 2010;122:868

23 Les résultats publiés sur les arythmies ventriculaires Très peu d études avec peu de patients et des pathologies très diverses Taux de succès aigu de 50 à 100% et à moyen terme de 50 à 91% Morwood et al. HeartRhythm 2004;3:

24 Les indications pour les tachycardies ventriculaires sur cardiopathie congénitale Classe I Niveau C Traitement adjuvant au défibrillateur, TV récurrente, orage rythmique ou thérapies répétées du défibrillateur malgré traitement médical Classe IIa Niveau B Possible pour traitement TV soutenues symptomatiques en plus du défibrillateur comme alternative au traitement médical Classe IIa Niveau C - Possible pour TVNS mal tolérées avec approche anatomique empirique - Possible pour ESV fréquentes associées à une disfonction ventriculaire HeartRhythm 2014;11(10):e102-65

25 Conclusions Des indications croissantes chez les enfants et les adultes porteurs de cardiopathie congénitale avec des attitudes qui commencent à être codifiées Taux de succès important (qui devrait encore augmenter avec les nouveaux outils à disposition), supérieur au traitement médical le plus souvent Taux de complication le plus souvent faible (fonction de l expérience de l opérateur et du centre), à discuter au cas par cas chez le petit enfant et cas de cardiopathie congénitale complexe associée Traitement souvent non curatif chez l adulte congénital complexe avec souvent plusieurs procédures associées à une amélioration de la qualité de vie et du statut fonctionnel Nécessité d une formation spécifique en rythmologie et pathologie cardiaques congénitales

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