DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTIONS 2012 / DATE LIMITE DE DÉPÔT DU DOSSIER : 31 juillet 2012

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1 Nom(s) de famille de(s) l enfant(s) : École : CADRE réservé au service : Dossier reçu le : Dossier saisi le : Observations :... DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTIONS 2012 / 2013 Renouvellement Nouvelle inscription DATE LIMITE DE DÉPÔT DU DOSSIER : 31 juillet 2012 L inscription aux services municipaux d accueil des enfants se fait par le biais d un DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTIONS. Ce dossier unique vous permet de fournir à la Mairie en une seule fois l ensemble des pièces nécessaires pour l inscription de votre (vos) enfant (s) à l une ou l autre des activités municipales suivantes : Restauration scolaire Etudes surveillées Accueil périscolaire Accueil de loisirs le mercredi et les vacances. CONDITIONS D INSCRIPTION : - Etre scolarisé en école maternelle et élémentaire. - Avoir les 2 parents qui travaillent pour l accueil de loisirs des mercredis et pour la garderie. - Pour la restauration scolaire, suivant un ordre de priorité : 1 les deux parents travaillent, 2 un seul parent travaille, l autre est en recherche d emploi, formation, intérim sur justificatif, 3 sans travail. Photocopies des documents à joindre obligatoirement au dossier : 1 - copie du livret de famille 2 - copie d un justificatif de domicile (taxe d habitation, EDF, téléphone, quittance de loyer, etc..) de moins de 3 mois. 3 - copie de l assurance responsabilité civile, scolaire et extra scolaire 4 - copie n CAF et attestation de paiement 5 - fiche de renseignements médicaux dûment complétée 6 - copie du dernier avis d imposition ou de non imposition et tous justificatifs de revenus (3 derniers bulletins de salaires, attestation Assedic, attestation allocations diverses, etc..si ces documents ne sont pas fournis il sera appliqué le tarif supérieur). 7 - en cas de paiement par prélèvement bancaire : fournir un relevé d identité bancaire ou postale et le formulaire de prélèvement dûment rempli. 8 - copie de l attestation employeur pour la garderie et le transport scolaire de Beauregard. 9 - copie des pages vaccins du carnet de santé de chaque enfant pour une inscription à l accueil de loisirs et à la garderie. Pour les renouvellements de dossier fournir les photocopies des documents N Pour les personnes domiciliées hors Nemours fournir les photocopies des documents N Le dossier complet accompagné des photocopies nécessaires est à retourner en Mairie, service des affaires scolaires.

2 DOSSIER D INSCRIPTION Tout dossier incomplet ne pourra être traité et vous sera renvoyé. Enfant(s)concerné(s) 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant 4 e enfant Nom de famille Prénom Sexe F M F M F M F M Date et lieu de naissance Ecole à la rentrée Classe à la rentrée FOYER PARENTAL A remplir obligatoirement pour les 2 parents Nom de famille Prénom PÈRE ou beau-père MÈRE ou belle-mère Autre personne responsable Adresse Tél. domicile Tél. bureau Tél. portable Employeur Profession Situation Familiale Célibataire ié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Séparé(e) Vie maritale Remarié(e) Pacsé(e) Garde alternée oui non Exercice autorité parentale conjointe Oui Non Régime de sécurité sociale Général Autre Numéro de CAF :... Numéro Sécurité Sociale...

3 Inscriptions pour l année scolaire Nom et Numéro de l assurance scolaire / extra scolaire :... ACTIVITES 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant 4 e enfant Restauration scolaire Priorité sera donnée aux enfants dont les 2 parents travaillent ou sont en recherche d emploi PAI (Projet d Accueil Individualisé) Repas sans porc Garderie Les 2 parents doivent justifier d un emploi : : : : Accueil de Loisirs du mercredi Cette inscription engage mon (mes) enfant(s) à participer à l accueil de loisirs tous les mercredis, dès le premier mercredi de l année scolaire. Les inscriptions pour les petites vacances se feront ultérieurement selon le calendrier en annexe Votre enfant bénéficiera t il du ramassage en car organisé par l accueil de loisirs : Matin Oui ou Non Soir Si Oui, quel arrêt de car : (voir les différents arrêts et horaires en annexe) Etudes Surveillées Réservée aux enfants de l école Aujard Transport scolaire Beauregard Réservé aux enfants de l école J. David dont les Matin Soir Matin Soir Matin Soir Matin Soir 2 parents travaillent Le transport du soir est réservé aux enfants non inscrits en garderie

4 AUTORISATIONS Je soussigné(e) Madame, ou Monsieur,... Autorise la ou les personne(s) majeure(s) désigné(es) ci-dessous à venir chercher mon enfant sur les structures municipales : Nom, prénom :...Tel portable :...Tel. Fixe :... Je soussigné(e)..., responsable légal de(s) enfant(s) sus-nommé(s), Autorise N autorise pas Le personnel communal à prendre des photos et à filmer mon ou mes enfants dans le cadre des animations proposées dans les structures, et autorise la ville à utiliser ces images dans ses supports de communication, et le cas échéant auprès de ses prestataires et partenaires, notamment la presse écrite et visuelle. Autorise N autorise pas Mon ou mes enfants à participer à toutes les activités de l accueil de loisirs, y compris la piscine, le camping, les sorties hors de la commune, quel que soit le moyen de transport. J autorise en outre le personnel chargé de l encadrement de mon enfant, à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d accident survenant durant l ensemble des activités périscolaires. Déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier. Atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs des activités fréquentées par mon ou mes enfant(s). Date et signature(s) des 2 parents si garde alternée

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX DE PRISE EN CHARGE DE L ENFANT Année (Remplir 1 fiche par enfant) Ecole :... Classe :... Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance :... N de Sécurité Sociale : Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DT Polio Ou Tétracoq / Pentacoq Dates des derniers rappels Autres Vaccins Dates B.C.G Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. PAI : (projet d accueil individualisé) Oui Non Repas sans Porc : Oui Non Précisez d autres éventuels problèmes médicaux : Prend-il un traitement médical régulier? Si oui lequel et à quelle fréquence? Je soussigné (e),..., responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure à prendre le cas échéant, toute mesure (traitement médical, hospitalisation, transport en ambulance, intervention chirurgicale) rendue nécessaire par l état de l enfant. Nemours, le Signature (s) des 2 parents si garde alternée

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