RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR D'UNE ENTREPRISE DE

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1 EN RAPPORT D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR D'UNE ENTREPRISE DE RECYCLAGE DE FER ET MÉTAUX LE 22 JUIN 2004 À BAIE SAINT-PAUL

2 TABLE DES MATIÈRES 1. Résumé du rapport p Organisation du travail p Structure générale de l'établissement 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 3. Description de l'activité impliquée p Description du lieu de travail 3.2 Description de l'activité impliquée 4. L'accident : Faits et analyse p Chronologie de l'accident 4.2 Constatations et informations recueillies 4.3 Énoncé et analyse des causes 5. Conclusion p Causes de l'accident 5.2 Mesures correctives Annexe A : Photos p.10 Annexe B : Schéma du frein à main avant 2001 p.18 Annexe C : Schéma du frein à main 2001 et plus p.20 Annexe D : Croquis du camion-chargeur p.22 Annexe E : Schéma de localisation des bâtiments, site de récupération des p.24 métaux Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 2

3 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident : À Baie-St-Paul, le 22 juin 2004, vers 17 h 15, le travailleur A est allongé sous le camion-chargeur de marque International, appuyé à l'avant des roues arrières. Il s'apprête à enlever une des trois parties de l'arbre de transmission, soit la partie la plus près du différentiel, afin de faciliter le remorquage du camion-chargeur. L'accident survient lorsque le camion-chargeur avance et que les roues arrières gauches écrasent le travailleur. Conséquence de l'accident : Le travailleur est écrasé mortellement au niveau du thorax et du cou. Abrégé des causes : Le camion-chargeur est stationné dans une pente d'environ 10% ; L'immobilisation du camion-chargeur est assurée que par le frein de stationnement ; Le mécanisme du frein à main bloque les roues en agissant sur l'arbre de transmission. Mesures correctives : Pour tous travaux impliquant la présence d'un employé sous un véhicule, des cales sous les roues avant et arrière ou utiliser toute autre méthode efficace afin de bien immobiliser le véhicule ; Aucun travail n'est autorisé sous un véhicule en arrêt sur un terrain en pente. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légal et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 3

4 2.1 Structure générale de l'établissement 2. ORGANISATION DU TRAVAIL L'entreprise, se spécialise dans la récupération de rebuts de métaux et d'automobiles. Elle compte deux employés dont le propriétaire. Un travailleur à temps partiel est présent dans l'entreprise depuis environ six mois. Sa tâche consiste à couper les rebuts métalliques à l'aide d'un chalumeau et de les classer dans des conteneurs selon que ce soit de l'aluminium, de l'acier ou du cuivre. Le travailleur A, l'accidenté, possède 10 ans d'expérience en plus de 5 ans dans la conduite de camions lourds spécialisés dans la récupération de différents métaux. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail. L'entreprise ne possède aucun mécanisme, structure ou moyen formel de gestion de la santé et sécurité du travail. 3.1 Description du lieu de travail 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE L'entreprise, est située à environ 5 kilomètres de Baie-St-Paul, au 208, Cap-aux-Corbeaux Nord. C'est à cet endroit que l'on retrouve à la fois la maison familiale et le premier site de récupération. Le deuxième site est localisé à environ deux kilomètres plus loin. C'est à cet endroit qu'on entrepose les voitures destinées à la récupération. L'accident est survenu sur le premier site, soit derrière la maison familiale. À environ 25 mètres de celleci se trouve une grange et, à quelques mètres de la grange, un garage servant d'atelier pour les réparations mineures des camions (voir annexe F). Au moment de l'accident, le garage est occupé par un camion en réparation. Le camion-chargeur est stationné sur le chemin de gravier qui ceinture ces deux bâtiments, dans un tronçon dont la pente approche 10%. C'est du gravier de granite dont le diamètre est d'environ 2 cm. Cette surface offre très peu de résistance si l'on veut stabiliser un véhicule. On retrouve entre 6 et 10 cm d'épaisseur de gravier sur cette pente (voir annexe A, photo 1). L'orientation de la pente est vers le nord-ouest. Le chemin a une largeur d'environ 6 mètres. Le camionchargeur de marque International est stationné en avant de la grange. Le camion-chargeur est placé vers la pente descendante. C'est un camion-chargeur datant de 1983 à transmission manuelle (voir annexe A, photo 2). Le frein à main est mécanique. Le mécanisme de freinage est localisé à la sortie de la boîte de transmission et est boulonné sur la première partie de l'arbre de transmission (voir annexe C). En appliquant le frein à main, le mécanisme de freinage empêche la rotation des roues en bloquant l'arbre de transmission. Par contre, en l'absence d'une des sections de l'arbre de transmission, le lien entre le frein mécanique et les roues arrières est coupé. Ainsi les roues arrières sont libérées de tout mécanisme Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 4

5 de freinage. Ce modèle de frein mécanique a été fabriqué par International jusqu'en 2000 (voir annexe A, photo 3). Depuis 2001, le système mécanique de frein à main est placé immédiatement en avant du différentiel (voir annexe D). Avec cette modification, lorsqu'on enlève une des trois sections de l'arbre de transmission, le frein mécanique sur les roues arrières est continuellement maintenu par blocage du différentiel. 3.2 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Le travailleur A a obtenu un contrat d'une entreprise de Québec pour la récupération de rebuts de fer. Il décide de faire remorquer le camion-chargeur par Garage Charlevoix inc. pour l'acheminer au site de récupération. Le camion-chargeur n'est plus immatriculé depuis fin décembre Au moment de l'accident, l'activité principale consiste à enlever une des trois sections de l'arbre de transmission du camion-chargeur. Garage Charlevoix inc. s'entend avec le travailleur A pour enlever une section de l'arbre de transmission afin de faciliter le transport vers Québec. C'est une pratique courante d'enlever l'arbre de transmission d'un camion pour son transport lorsque celui-ci est remorqué par le devant. Le remorquage se fait par le devant puisque le centre de gravité du camion-chargeur est situé vers l'arrière à cause du mécanisme de chargement. Conséquemment, le devant est moins lourd. Lorsqu'on effectue le remorquage d'un camion par le devant, on doit enlever l'arbre de transmission pour ne pas affecter la transmission par manque de lubrification. 4.1 Chronologie de l'accident 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE Vers 16 h 30, le travailleur A se dirige vers son camion-chargeur sur le site n 1 pour sa préparation, soit enlever une section de l'arbre de transmission. En chemin, il rencontre le travailleur B qui fait des travaux d'aménagement avec une pelle mécanique à l'arrière de la grange. Le travailleur A lui mentionne qu'il doit enlever une des trois sections de l'arbre de transmission du camion-chargeur, car l'opérateur de la remorqueuse vient le chercher vers 17 h. Le travailleur A déplace le camion-chargeur devant la grange, sur le chemin de gravier. Pour enlever la section de l'arbre de transmission, il dévisse quatre boulons à l'aide d'une clef anglaise (9/16") (voir annexe A, photo 4). Ensuite il frappe avec un marteau sur l'arbre de transmission pour le déloger. Vers 17 h 15, l'opérateur de pelle mécanique est près du travailleur A. Il le voit frapper à trois reprises sur l'arbre de transmission. Au troisième coup la section déboulonnée de l'arbre de transmission tombe au sol (voir annexe A, photos 5 et 6). Immédiatement le camion-chargeur avance, écrasant le travailleur A au niveau du thorax et du cou. Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 5

6 4.2 Constations et informations recueillies Selon les informations et les témoignages recueillis 1. La pente du terrain est d'environ 10%. 2. Le camion-chargeur est positionné face à la pente descendante. 3. Le chemin est recouvert d'une couche de gravier d'un diamètre d'environ 2 cm sur l'épaisseur varie de 6 et 10 cm. 4. Il n'y a pas de cale en dessous des roues pour retenir le camion lors des manoeuvres de désaccouplement de l'arbre de transmission. 5. Un mécanisme de chargement est installé sur le camion International Le travailleur A possède le camion-chargeur depuis environ 14 mois. 7. C'est la première fois que le travailleur A enlève lui-même l'arbre de transmission du camion-chargeur. Lors d'un autre remorquage c'est l'opérateur de la remorqueuse qui a désaccouplé l'arbre de transmission. 8. On retrouve trois sections de l'arbre de transmission sur ce type de camion-chargeur. 9. Un frein à main mécanique est attaché sur l'arbre de transmission juste à l'arrière de la boîte de transmission. 10. Lors de la vérification du camion-chargeur par la Société d'assurance Automobile du Québec après l'accident, on note que le frein à main est engagé. 11.À partir de 2001, le frein à main mécanique est boulonné près du différentiel. Même s'il y a un découplement d'un des trois arbres de transmission, le camion-chargeur reste toujours sous l'effet du frein mécanique. 12. L'entreprise possède d'autres camions et ceux-ci sont tous munis de freins pneumatiques appliqués directement sur les roues. 13.La distance entre le centre de la roue avant et le centre de la roue arrière du camionchargeur est de 4,39 mètres (voir annexe E). 14.L'arbre de transmission impliqué dans l'accident a une longueur de 114 cm et un diamètre de 8,90 cm. 15.La distance entre l'arbre de transmission et le centre du pneu intérieur est de 79 cm et la distance avec le pneu extérieur est de 115 cm (voir annexe E). 16.Le point de découplement de l'arbre de transmission avec le différentiel se situe à 24 cm à l'intérieur du devant du pneu arrière. 17.La hauteur de l'arbre de transmission par rapport au sol de 48 cm 18. Le dégagement entre le dessous du camion et le sol est de 66 cm. 19.La fin de l'accréditation de la Société d'assurance automobile du Québec pour le camion-chargeur date du 31 décembre Le camion-chargeur sert uniquement à déplacer le matériel sur les deux sites de récupération de vieux fer. Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 6

7 4.3 Énoncés et analyse des causes RAPPORT L'analyse des informations recueillies nous amène à formuler trois causes pour expliquer l'accident Le camion-chargeur est stationné dans une pente d'environ 10% Le devant du camion-chargeur est positionné vers la pente descendante. Le travailleur A doit s'introduire en dessous du camion-chargeur pour effectuer son travail. Le dégagement entre le sol et le dessous du camion permet d'effectuer le travail avec une certaine aisance. Par contre, pour effectuer son travail, celui-ci doit se positionner très près des roues arrière car l'accouplement entre le différentiel et la section de l'arbre de transmission est à 24 cm à l'intérieur des roues. Lorsque l'arbre de transmission tombe au sol, le travailleur n'a pas de marge de manœuvre pour s'éloigner des roues arrière du camion-chargeur puisqu'il est appuyé sur les pneus. Fait à noter, lorsqu'on a voulu dégager le travailleur de sa position, on a placé une cale sous l'une des roues avant et descendu le stabilisateur du côté gauche. Quelques temps après avoir dégagé la victime, le camion-chargeur descend la pente de plusieurs mètres malgré qu'un stabilisateur est positionné au sol (voir annexe A, photo 7). C'est un policier qui est venu appliquer les freins pour immobiliser le camion-chargeur. Cette cause est retenue L'immobilisation du camion-chargeur est assurée que par le frein de stationnement. Selon l'art du métier, lorsqu'on a à effectuer des travaux sous un camion au sol, on doit obligatoirement placer des cales sous les roues avants et arrières pour stabiliser le véhicule. Avec une pente d'environ 10% et le type de sol gravier, il est possible que les cales ne retiennent pas suffisamment le véhicule pour l'immobiliser en toute sécurité. Par contre, en plaçant des cales en avant de chacune des roues du camion-chargeur, le travailleur A est protégé de l'angle rentrant qu'effectue la roue arrière avec le sol. Malgré le fait que la cale peut se déplacer, le travailleur A n'est pas coincé entre le sol et la roue. Dans ce cas-ci, seul le frein à main a été actionné afin d'immobiliser le camion-chargeur. Cette cause est retenue Le mécanisme du frein à main bloque les roues en agissant sur l'arbre de transmission. Lorsqu'on applique le frein mécanique sur ce modèle de camion, les roues arrières sont immobilisées parce que l'arbre de transmission est bloqué. Il est à noter que le camionchargeur a été remorqué immédiatement après l'accident au garage Imbault à Baie-St- Paul pour inspection mécanique par la Société d'assurance automobile du Québec. On ne Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 7

8 peut affirmer avec certitude que le frein à main a été appliqué avant l'accident mais lors de la vérification au garage Imbault, celui-ci était en fonction. On peut émettre l'hypothèse que le travailleur A a oublié ou n'est pas au courant du principe de freinage utilisé sur le véhicule. De ce fait le travailleur A se sent en toute sécurité pour accomplir les tâches sous le camion, parce qu'il a appliqué le frein à main. Par contre, lorsque le travailleur A enlève l'arbre de transmission, il n'y a plus de lien de retenu entre le frein mécanique et les roues arrières. Tous les autres camions appartenant à l'entreprise possèdent un frein manuel pneumatique. Lorsqu'on applique un tel frein, les roues du camion sont directement bloquées par les freins de celui-ci. Pour enlever le frein sur un tel système, il faut obligatoirement remonter la pression dans le système et pour ce faire, il faut démarrer le moteur. Cette cause est retenue. Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 8

9 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L'enquête sur cet accident permet de retenir les causes suivantes : Les causes retenues sont : > Le camion-chargeur est stationné dans une pente d'environ 10% ; > L'immobilisation du camion-chargeur est assurée que par le frein de stationnement ; > Le mécanisme du frein à main bloque les roues en agissant sur l'arbre de transmission. 5.2 Mesures correctives > Pour tout genre de travaux hors atelier sous un véhicule, on doit placer des cales sous les roues avant et arrière ou utiliser tout autre moyen qui permette d'immobiliser le véhicule ; > On doit obligatoirement choisir un endroit où la pente est pratiquement nulle pour effectuer ce genre de travail. Baie Saint-Paul, Recyclage fer et métaux Pierre Duchesne, 22 juin 2004 vers 17 h 15 ( ) Page 9

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