RAPPORT FINAL. Processus décisionnel et soins médicaux en fin de vie. UGent Marc Cosyns Myriam Deveugele Tomas Mainil Jan De Maeseneer

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1 Prospectief wetenschappelijk onderzoek betreffende de besluitvorming en de medische zorghandelingen bij het levenseinde (voorbereidend onderzoek in opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu) RAPPORT FINAL Processus décisionnel et soins médicaux en fin de vie UGent Marc Cosyns Myriam Deveugele Tomas Mainil Jan De Maeseneer Etude scientifique prospective concernant les processus décionnels et les soins médicaux en fin de vie (sur commande du SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement) ULB Bénédicte Abbadie Jeanne Depireux Michel Roland SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement. Direction Générale 1 Organisation des Etablissements de soins Place Victor Horta 1 boîte Bruxelles Responsable: J. Van De Velde Universiteit Gent De Pintelaan Gent Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Tel: 09/ Onderzoekers: Dr. Marc Cosyns Tomas Mainil, Med.Soc. Coördinator: Prof. Dr. J. De Maeseneer Université Libre de Bruxelles Route de Lennik Bruxelles Campus Erasme Département Médecine Générale Tel: 02/ Chercheur : Dr. Benedicte Abbadie Coordinateur : Prof. Dr. M. Roland

2 1. Introduction En Belgique, le taux de mortalité est d environ 1% par an. Dans une étude précédente réalisée en Flandre, pour 38 % des décès, une décision de fin de vie a été prise. Les chiffres à Bruxelles et en Wallonie ne sont pas connus. Afin d améliorer la prise en charge, par les médecins, des patients en fin de vie, le Parlement a légiféré sur l euthanasie par la loi du 28 mai Même si chaque médecin peut donc être confronté à un problème d euthanasie (0,3 % des décès avant la loi, 259 patients déclarés pour l année 2005) à de multiples reprises pendant sa pratique, qu il s agisse au minimum d une question à son sujet ou au maximum de sa réalisation proprement dite, l euthanasie déclarée reste rare. Grâce à la Commission fédérale de contrôle et d évaluation, les informations nécessaires concernant les euthanasies déclarées sont disponibles, mais qu en est-il des autres décisions de fin de vie prises par les médecins, comme le suicide assisté, l acharnement thérapeutique, l arrêt des traitements, le commencement d un nouveau traitement, les euthanasies non déclarées, la mort naturelle, etc? En, Belgique il y a très peu d études sur la fin de vie et elles sont toutes réalisées en Flandre. De ce fait l Autorité Fédérale, le Ministère de la Santé Publique, de la Sécurité de la Chaîne Alimentaire et de l Environnement a chargé le Vakgroep Huisartsgeneeskunde de l Université de Gand et le Département de Médecine Générale de l Université Libre de Bruxelles, d initier une recherche préliminaire relative aux processus décisionnels et aux soins médicaux en fin de vie. Dans cette recherche, les questions suivantes sont fondamentales : Le médecin en contact avec, ou pratiquant des soins de fin de vie, possède-t-il les connaissances théoriques et pratiques des législations concernant : les droits du patient, les soins palliatifs et l'euthanasie? Quelle est l'attitude du médecin concernant les soins de fin de vie? Comment se comporte-t-il face aux différentes possibilités concernant la fin de vie? Comment se positionne-t-il et positionne-t-il ces diverses possibilités les unes par rapport aux autres? Quelles sont les compétences en matière de communication nécessaires au médecin pour les soins dispensés en fin de vie? Comment se comporte-ils avec ses collègues, d'autres soignants, le patient lui-même et ses proches? Comment se sont prises les décisions et comment ont-elles été évaluées? Quelles sont les connaissances théoriques et leur application pratique des techniques médicales de fin de vie? La prise en charge de la fin de vie 2

3 nécessitant des techniques médicales spécifiques, quelles procédures médicales caractéristiques sont-elles dispensées? Concrètement, la recherche a été menée en plusieurs temps : Dans un premier temps une étude de la littérature a été réalisée afin de préciser, définir, et mieux connaître la thématique de la fin de la vie. Si la loi donne une définition de l euthanasie, dans la littérature, il est très difficile de trouver des définitions consensuelles pour les autres décisions de fin de vie. Afin d éclaircir les différentes décisions de la fin de vie et de comprendre l importance des termes utilisés, nous avons sélectionné différentes définitions à partir de nombreuses et diverses sources internationales. Dans un deuxième temps, nous avons mis au point, à l aide d experts de la thématique étudiée, un moyen d évaluation de la situation réelle actuelle concernant la problématique de la fin de vie en Belgique, ainsi que des connaissances scientifiques et des lois, et des aptitudes et décisions des médecins dans ce domaine. Cet outil se présente sous la forme d un questionnaire anonyme. Le questionnaire a été soumis à deux comités d éthique. Le questionnaire comporte quatre parties distinctes. La première partie représente un glossaire dans lequel les décisions de fin de vie sont définies. La deuxième partie porte sur les attitudes et les connaissances des médecins (scientifiques et des lois). La troisième partie correspond à une étude rétrospective concernant un patient décédé, et implique bien entendu l accord du médecin pour répondre à ce questionnaire. La quatrième partie correspond à une étude prospective à partir de quatre questionnaires hebdomadaires concernant un patient considéré par son médecin comme étant en fin de vie, en ayant, au préalable, obtenu l accord dudit patient. Un troisième temps comprend l introduction de cet instrument d évaluation (questionnaire) sous la forme d une étude pilote, exécutée tant du côté flamand que francophone. Finalement, 193 médecins y ont participé. Une importante partie de ce rapport se concentre sur les résultats de cette étude pilote. Tout d abord, nous aborderons la recherche effectuée en ce qui concerne les concepts utilisés, en vue d un modèle conceptuel intégré. Ensuite, nous aborderons une partie qualitative : comment se placent les médecins face à un tel enregistrement de données? Une post-évaluation qualitative de l étude pilote a été réalisée au travers d un certain nombre de LOKs (équivalents néerlandophones des GLEMs ou groupes locaux d évaluation médicale). Enfin, dans un quatrième temps, les résultats de l étude pilote sont présentés. 3

4 2.1. Première phase : thèmes abordés 2. Phases préparatoires de l étude pilote L étude pilote est systématiquement construite autour de l examen des thèmes du protocole de recherche (voir annexe). Un premier pilier concerne les différents thèmes présentés dans le questionnaire. Un deuxième pilier concerne les étapes de la construction de l étude pilote. Il a donc été décidé de réaliser : une évaluation des concepts et définitions par les médecins ; un questionnaire général sur les attitudes et connaissances des lois concernant la fin de vie ; un questionnaire rétrospectif concernant un patient décédé et pour lequel s est déroulé un processus de fin de vie. Ce questionnaire contient une série de questions sur les soins dispensés et la communication ; un questionnaire prospectif concernant un patient palliatif. Ce questionnaire contient également une série de questions sur les soins dispensés et la communication Deuxième phase : quel outil utiliser? Dans un deuxième temps, nous nous sommes interrogés sur la manière la plus pertinente pour évaluer les décisions de fin de vie. En effet, il était important de recueillir des données fiables qui puissent être rapportées de façon continue et reproductible. Il s est alors imposé à nous, après lecture de la littérature, de rédiger un questionnaire (voir partie sur la revue de littérature). Il existe par ailleurs plusieurs types de questions : ouvertes (c est-à-dire libres où le médecin interrogé répond ce qu il souhaite), et fermées (le médecin choisit parmi les propositions qui lui sont présentées). Pour des raisons de reproductibilité et afin de simplifier l analyse des données au cas où ce questionnaire deviendrait un outil à grande échelle - nous avons opté pour des questions fermées principalement. Quel type de questionnaire? Nous nous sommes basés sur les différents articles lus et plus particulièrement sur les questionnaires de Deliens, sur les textes de lois, sur différents manuels traitant des soins palliatifs, ainsi que sur l expérience professionnelle des différents participants afin de réaliser une trame de questions (voir partie sur la revue de littérature). Ces questions ont été définies afin de donner un maximum d informations et avec une précision maximale sur les thématiques demandées, tout en essayant d être le plus concis possible afin de ne pas trop allonger le questionnaire. 4

5 2.3. Troisième phase : critères d inclusion Nous avons réfléchi à deux types de questionnaires selon les thématiques : Un questionnaire ne concernant que les médecins avec des questions qui permettent de les catégoriser (âge, sexe, etc.), des questions concernant leurs attitudes dans l absolu vis-à-vis de l ensemble des décisions de fin de vie, ainsi que des questions concernant leurs connaissances des lois telles que la loi sur l euthanasie, la loi sur les droits du patient et le loi sur les soins palliatifs. Un questionnaire concernant le médecin vis-à-vis d un patient réel de sa pratique. Nous nous sommes demandés à quel moment de la fin de vie ou autour du décès du patient interroger le médecin. La difficulté rencontrée a été évidemment de définir la fin de vie. Si le décès est toujours définissable, il n en est pas de même de la fin de vie. Les études sur le sujet ont démontré à quel point il était difficile d évaluer la durée de vie résiduelle et la non concordance quasiment systématique entre l estimation du décès par le médecin et le décès réel du patient. Nous avons donc pensé inclure uniquement les patients pour lesquels le médecin faisait appel à des soins palliatifs mais cette démarche nous aurait amenés à exclure un trop grand nombre de patients en fin de vie. L étude n aurait donc pas été représentative et il y avait alors un risque de biais tant au niveau des médecins qu au niveau des patients. Nous avons réfléchi au fait de réaliser un questionnaire après le décès du patient. Il s agit alors d une étude rétrospective mais les informations sont moins précises, moins nombreuses et moins complètes. L avantage c est qu il est alors plus facile de définir la fin de vie puisque c est alors toute la période précédant le décès. Le questionnaire est aussi moins important, ce qui augmente le nombre de réponses probables de chaque médecin. Nous avons donc réalisé deux questionnaires : un questionnaire rétrospectif et un questionnaire prospectif. Le questionnaire prospectif porte sur une durée d étude de quatre semaines avec un questionnaire par semaine. Nous avons évalué la fin de vie pendant une période de moins de six mois (estimation du médecin) : le plus souvent les médecins surestiment la durée de vie résiduelle de leur patient. De même, une période courte permet d avoir suffisamment de patient inclus Quatrième phase : évaluation du questionnaire par des experts Le questionnaire, ainsi que des propositions de définitions des termes employés, a été soumis auprès d experts de la thématique. Les experts suivants ont participé à l évaluation : Dr. W. Avonds, Federatie Palliatieve Zorgen, 5

6 Prof. Dr. J.P. Baeyens, BVGG, Dr. J.L. Demeere, VBS, Prof. Dr. J. Menten, KUL, Dr. J. Desmedt, WVVH, Prof. Dr. B. Broeckaert, KUL, Prof. Dr. B. Van den Eynden, UA, Dr. R. Mathijs, AZ Middelheim, Prof. Dr. W. Distelmans, VUB, Prof. Dr. L. Deliens, VUB, Dr Marc Moens, ABSyM, Dr Ph. Vandermeeren, GBO, Dr C. Doyen, Fédération Wallonne des Soins Palliatifs, UCL, Dr M. Van Halewyn, SSMG, UCL, Dr Jean-Paul Van Vooren, ULB, Dr Pierre Firket, ULg, Prof Dr. Marc Englert, Membre de l ADMD, ULB, Prof Dr. G Rorive, Membre de l ordre des médecins, ULg, Prof Dr. D Moulin Membre de l ordre des médecins, UCL. Nous avons conservé les définitions le plus souvent sélectionnées. Ces définitions ont été ajoutées au questionnaire afin que tous les termes employés soient sans équivoque et identiques pour tous les participants. Nous avons tenu compte de toutes les modifications pertinentes suggérées par les experts sur le questionnaire Cinquième phase : étude quantitative ou qualitative Nous nous sommes interrogés sur la possibilité de faire une étude quantitative statistiquement significative. Il est apparu évident que, dans le temps imparti, il s agit d un objectif impossible, dans la mesure où ce type d étude nécessite parfois des années vu son ampleur. Nous avons donc fait plutôt le choix d examiner la faisabilité d un tel questionnaire quantitatif, à travers lequel cette étude présente donc un caractère qualitatif et semi-quantitatif (évaluation par les experts par exemple). 6

7 2.6. Sixième phase : comités d éthique Avant de passer à l étape de test de notre questionnaire, nous avons soumis celui-ci à deux comités d éthiques : le comité d éthique francophone de l hôpital Erasme, et celui, néerlandophone, de l hôpital universitaire de Gand. Nous avons réalisé, pour les comités d éthiques, un protocole de recherche (ci-joint à la fin du rapport) comprenant un document de consentement pour les médecins à réaliser cette étude ainsi qu un document de consentement éclairé pour les patients pour la partie prospective de l étude. Le comité d éthique de l hôpital universitaire de Gand a fait des suggestions que nous avons intégrées notamment au sujet des religions : on ne pouvait garder que des questions très générales afin de ne pas permettre d identifier ultérieurement le médecin interrogé. Les deux comités d éthique ont accepté notre étude pilote Septième phase: l enquête Elle correspond à l étape d envoi des questionnaires. Il est essentiel que les médecins restent anonymes et qu ils soient persuadés de la réalité de cet anonymat : leur avis est en effet sollicité sur des questions portant sur le suicide assisté ou l euthanasie, par exemple, en dehors du contexte de la déclaration légiférée. Les chercheurs du département du Département de médecine générale de l ULB ont décidé d envoyer les questionnaires par voie postale avec une enveloppe réponse prétimbrée sans possibilité d identification ultérieure. Ceux de l université de Gand ont choisi de procéder autrement : les questionnaires ont été munis de codes, et les adresses ont été écrites sur les enveloppes par une personne assermentée extérieure. Les chercheurs n ont donc aucunement la possibilité de connaître la relation entre les coordonnées des médecins et les codes correspondants. Ces deux méthodes ont naturellement été comparées et évaluées. La difficulté majeure rencontrée dans ce projet est l importance des thèmes abordés. En effet, il est très difficile de faire un questionnaire succinct en essayant d obtenir le maximum d informations utiles sur chacun des points d une thématique aussi complexe. Les trois questionnaires, vu leur importance respective, représentent dès lors un investissement de travail important dans une pratique quotidienne déjà très chargée. Ce point sera souvent évoqué dans l analyse du taux élevé de non-réponse à ce questionnaire. Une autre difficulté est représentée par le fond de la thématique. Les décisions de fin de vie sont effectivement un sujet très sensible car : elles ne sont pas toutes légalisées ; des sanctions pénales sont donc possibles bien que depuis la législation sur l euthanasie, les choses évoluent lentement ; la fin de vie représente un moment sensible où l affectif du médecin entre aussi en jeu ; 7

8 les médecins pensent que c est un moment qui ne regarde qu eux et leur patient, et donc ne se prêtent pas facilement à un questionnaire sur ce sujet ; ce sentiment est plus aigu pour la partie francophone que pour la partie flamande. Ces différents facteurs sont eux aussi susceptibles d influencer vers le bas le taux de non-réponse. Pour l étude prospective, en plus de la longueur du questionnaire (pour rappel quatre questionnaires doivent être remplis par le médecin), la demande de consentement auprès du malade représente un obstacle important pour les médecins. Il est en effet délicat vis-à-vis du patient de lui demander son accord sur un projet concernant la fin de sa propre vie. Le médecin peut ressentir cette demande comme un manque d égard vis-à-vis de la situation difficile de son patient. De plus le questionnaire sera alors proposé uniquement aux patients qui acceptent leur fin de vie dans le processus de deuil, et il se constituera un biais de sélection. Bien sûr, le succès et les limites d une étude sur la faisabilité d un enregistrement de données sur la fin de vie sont corrélés à la taille de l échantillon et aux taux de réponse et de non-réponse. Un des objectifs de l étude est d ailleurs de savoir si un tel enregistrement de données est réalisable dans la pratique quotidienne du médecin Les attentes vis-à-vis de l étude pilote Quasiment aucune étude sérieuse n a été faite dans la partie francophone du pays. Seul le compte rendu des déclarations d euthanasie donne des informations sur la fin de vie. Or, peu de déclarations ont été faites en Wallonie. En Flandre, même si davantage d études ont été réalisées, peu l ont été depuis la nouvelle législation sur l euthanasie. De cette étude, nous attendons beaucoup d informations sur la situation de fin de vie sur l ensemble de la Belgique. De plus, peu d études donnent au même moment des informations sur la partie francophone et sur la partie flamande à l aide d un même questionnaire. Pour comparer les dissemblances et les ressemblances de la prise en charge, cette étude est donc essentielle. Certaines thématiques n ont jamais été évaluées, comme par exemple la connaissance des lois sur l euthanasie, les droits du patient ou les soins palliatifs. Il est évident que cette étude apportera des informations novatrices. 8

9 3.1. La loi relative aux droits du patient Introduction 3. La partie législative du questionnaire Dès les années 1970, le mouvement des consommateurs qui se développe aux Etats-Unis de façon prépondérante mais aussi en Europe va faire naître au niveau politique une demande de protection des droits aux patients. En effet, en 1972, apparaît la première charte des patients hospitalisés aux Etats-Unis via des institutions comme l American Hospital Association. Un peu plus tard, le parlement Européen reprendra sous forme de recommandations la «Charte du malade usager de l hôpital» publiée en Le 22 août 2002, la Belgique est le sixième pays européen à adopter une loi relative aux droits du patient, après le Danemark (1993), la Finlande (1992), les Pays-bas et la Grèce (1995) ainsi que la France (le 24 mars 2002). Avant cette nouvelle loi, les droits auxquels le patient pouvait se référer, se trouvaient dans des jurisprudences et textes variés. De plus la déontologie médicale faisait référence plus à la relation entre les médecins qu à la relation médecin-patient. Pour le patient, une loi lui permet d avoir un moyen de référence pour se protéger, s informer et d être plus explicite quand à son autonomie ou la responsabilité des soins Résumé de la loi Chapitre 1 : Disposition générale Chapitre 2 : Définitions et champs d application La loi concerne les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les paramédicaux Chapitre 3 : Droits du patient ART.5 : Le patient a droit à des prestations de qualité répondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu une distinction d aucune sorte ne soit faite. ART.6 : Le patient a le libre choix du praticien hospitalier et il a le droit de modifier son choix. ART.7 1 : Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable (Questionnaire n 1, partie lois, question n 8, proposition a). 9

10 ART.7 2 : A la demande écrite du patient, les informations peuvent être communiquées à la personne de confiance qu il a désignée. Cette demande du patient et l identité de cette personne de confiance sont consignées ou ajoutées dans le dossier du patient. ART.7 3 : Les informations ne sont pas fournies au patient si celui-ci en formule expressément la demande. ART.7 4 : Le praticien professionnel peut, à titre exceptionnel, ne pas divulguer les informations visées au 1 au patient si la communication de celles-ci risque de causer manifestement un préjudice grave à sa santé et à condition que le praticien professionnel ait consulté un autre praticien professionnel. ART.8 1 : Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant une information préalable. Ce consentement est donné expressément, sauf lorsque le praticien professionnel, après avoir informé suffisamment le patient, peut raisonnablement inférer du comportement de celui-ci qu il consent à l intervention. A la demande du patient ou du praticien professionnel et avec l accord du praticien professionnel ou du patient, le consentement est fixé par écrit et ajouté au dossier (Questionnaire n 1, partie lois, question n 8, proposition a). ART.8 2 : Le patient doit recevoir des informations complètes, en vue de la manifestation de son consentement (objectifs, nature fréquence, nature degré d urgence, durée, contre-indications, effets secondaires et risques inhérents à l intervention, soins de suivi, alternatives possibles et répercussions financières) et elles concernent en outre les conséquences possibles en cas de refus ou de retrait du consentement, et les autres précisions jugées souhaitables par le patient ou le praticien professionnel, le cas échéant en ce compris les dispositions légales devant être respectées en ce qui concerne une intervention (Questionnaire n 1, partie lois, question n 8, proposition a). ART.8 4 : Le patient a le droit de refuser ou de retirer son consentement pour une intervention. Le refus du patient ou le retrait du consentement n entraîne pas l extinction du droit à des prestations de qualité, tel que visé dans l article 5, à l égard du praticien professionnel (Questionnaire n 1, partie lois, question n 8, proposition c). Le refus doit être consigné par écrit et doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l a pas révoqué. ART.8 5 : Lorsque, dans un cas d urgence, il y a des incertitudes quant à l existence ou non d une volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre 4, toute intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans l intérêt du patient, et ceci est mentionné dans le dossier. 10

11 ART.9 1 : Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr. A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le patient dans le dossier le concernant. ART.9 2 : Le patient a droit à la consultation du dossier le concernant (Questionnaire n 1, partie lois, question n 7, proposition a, b, c). Il est donné suite dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 15 jours de sa réception, à la demande du patient visant à consulter le dossier le concernant. Les annotations personnelles d un praticien professionnel et les données concernant des tiers n entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation (Questionnaire n 1, partie lois, question n 7, proposition b, c). A sa demande, le patient peut se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou exercer son droit de consultation par l entremise de celle-ci. Si le dossier du patient contient une motivation telle que décrite dans l article 7 4 alinéa 2 qui est encore pertinente, le patient exerce son droit de consultation du dossier par l intermédiaire d un praticien professionnel désigné par lui, lequel praticien consulte également les annotations personnelles visées à l alinéa 3. ART.9 3 : Le patient a le droit d obtenir, au prix coûtant, une copie du dossier le concernant ou d une partie de celui-ci conformément aux règles fixées au 2. Sur chaque copie, il est précisé que celle-ci est strictement personnelle et confidentielle. Le praticien doit refuser de donner cette copie s il dispose d indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers. ART.9 4 : Après le décès du patient, l époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents jusqu au deuxième degré inclus ont, par l intermédiaire du praticien professionnel désigné par le demandeur, le droit de consultation, visé au 2, pour autant que leur demande soit suffisamment motivée et spécifiée et que le patient ne s y soit pas opposé expressément. Le praticien professionnel désigné consulte également les annotations personnelles visées au 2, alinéa 3. ART.10 1 : Le patient a droit à la protection de sa vie privée lors de toute intervention du praticien professionnel, notamment en ce qui concerne les informations liées à sa santé. ART.11 1 : Le patient a le droit d introduire une plainte concernant l exercice des droits que lui octroie la présente loi, auprès de la fonction de médiation compétente qui a pour mission : la prévention des questions et des plaintes par le biais de la promotion de la communication entre le patient et le praticien professionnel ; la médiation concernant les plaintes visées au 1 en vue de trouver une solution ; 11

12 l information du patient au sujet des possibilités en matière de règlement de sa plainte en l absence de solution telle que visée en 2 ; la communication d informations sur l organisation, le fonctionnement et les règles de procédure de la fonction de médiation ; la formulation de recommandations permettant d éviter que les manquements susceptibles de donner lieu à une plainte ne se reproduisent Chapitre 4 : Représentation d un patient ART.12 1 : Si le patient est mineur, les droits fixés par la présente loi sont exercés par les parents exerçant l autorité sur le mineur ou par son tuteur (Questionnaire n 1, partie lois, question n 8, proposition b). ART.12 2 : Suivant son âge et sa maturité, le patient est associé à l exercice de ses droits. Les droits énumérés dans cette loi peuvent être exercés de manière autonome par le patient mineur qui peut être estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts. ART.13 1 : Les droits, tel que fixés par la présente loi, d un patient majeur relevant du statut de la minorité prolongée ou de l interdiction sont exercés par ses parents ou par son tuteur. ART.13 2 : Le patient est associé à l exercice de ses droits autant qu il est possible et compte tenu de sa capacité de compréhension. ART.14 1 : Les droits, tel que fixés par la présente loi, d un patient majeur ne relevant pas d un des statuts visés à l article 13, sont exercés par la personne que le patient aura préalablement désignée pour se substituer à lui pour autant et aussi longtemps qu il n est pas en mesure d exercer ces droits lui-même ; elle est dénommée «mandataire désigné par le patient». ART.14 2 : Si le patient n a pas désigné de mandataire ou si le mandataire désigné par le patient n intervient pas, les droits fixés par la loi sont exercés par l époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal ou le partenaire cohabitant de fait. Si cette personne ne souhaite pas intervenir ou si elle fait défaut, les droits sont exercés, en ordre subséquent, par un enfant majeur, un parent, un frère ou une sœur majeurs du patient, sinon c est le praticien professionnel concerné qui, le cas échéant, dans le cadre d une concertation pluridisciplinaire, veille aux intérêts du patient Chapitre 5 : Commission fédérale «droits du patient» ART.16 1 Une commission fédérale «droits du patient» est créée. ART.16 2 : Elle a pour mission : de collecter et traiter les données nationales et internationales concernant des matières relatives aux droits du patient ; 12

13 de formuler des avis sur demande ou d initiative, à l intention du ministre qui a la santé publique dans ses attributions, concernant les droits et devoirs des patients et des praticiens ; d évaluer l application des droits fixés dans la présente loi ; d évaluer le fonctionnement des fonctions de médiation ; de traiter les plaintes relatives au fonctionnement d une fonction de médiation. ART.16 3 : Un service de médiation est créé auprès de la commission. Il est compétent pour renvoyer une plainte à la fonction de médiation compétente ou, à défaut de celle-ci, pour la traiter lui-même Chapitre 6 : Modifications et dispositions finales ART. 7 novies : Chaque hôpital respecte, dans les limites de ses capacités légales, les dispositions de la loi relative aux droits du patient. De plus, chaque hôpital veille à ce que les praticiens professionnels qui n y travaillent pas sur la base d un contrat de travail ou d une nomination statutaire respectent les droits du patient. L hôpital est responsable des manquements commis par les praticiens professionnels qui y travaillent ( ). ART.18 1 : La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel est modifiée comme suit : «Toute personne a le droit, soit directement, soit avec l aide d un praticien professionnel en soins de santé, de prendre connaissance des données à caractère personnel traitées en ce qui concerne sa santé.» ART.19 : Dans le domaine de l assurance, le médecin choisi par l assuré peut remettre à l assuré qui en fait la demande, les certificats médicaux nécessaires à la conclusion et à l exécution du contrat. Ces certificats se limitent à une description de l état de santé actuel. Ces certificats ne peuvent être remis qu au médecin conseil de l assureur. L examen médical nécessaire à la conclusion et à l exécution du contrat, ne peut être fondé que sur les antécédents déterminant l état de santé actuel du candidat assuré et non sur des techniques d analyse génétique propres à déterminer son état de santé futur. Pour autant que l assureur justifie de l accord préalable de l assuré, le médecin de celui-ci transmet au médecin conseil de l assureur un certificat établissant la cause de décès. Lorsqu il n existe plus de risque pour l assureur, le médecin conseil restitue, à leur demande, les certificats médicaux à l assuré ou en cas de décès, à ses ayant droit. 13

14 Commentaires au sujet de la loi Les droits individuels Les droits du patient seront d application lors d une relation individuelle entre un patient demandeur ou non de soins et le professionnel qui les dispensera. Il s agit donc bien de droits individuels Les différents droits du patient Dans cette loi, différents droits du patient apparaissent se basant sur les Droits de l Homme : Droit à la prestation de soins de qualité : il est important de signaler que, d après son code de déontologie médicale, le médecin est tenu à une obligation de moyens et non de résultats, ce qui peut prêter à confusion par rapport au patient. Droit au libre choix du praticien professionnel. Droit à l information sur l état de santé : la difficulté de cette loi est de s assurer de la bonne compréhension du patient des explications fournies par le médecin. Qu en est-il du déni du patient par rapport à une situation donnée? Juger si le patient est apte ou non à entendre un diagnostic est souvent basé sur des éléments subjectifs difficiles à prouver ou est influencé par les proches qui parfois sous-estiment la capacité d entendre du patient (notamment pour les personnes âgées et les enfants). Droit au consentement. Droits relatifs au dossier : la difficulté rencontrée est de définir précisément ce que sont les notes personnelles du médecin. De plus il faut également penser que les antécédents familiaux du patient n appartiennent qu à celui qui en fait l objet ; par exemple si un parent a un passé d éthylique ou de toxicomanie, il est en droit de demander que ses enfants ne connaissent pas ses antécédents. De plus, les parents ont le droit de connaître le dossier médical d un enfant mineur, ce qui instinctivement n est pas perçu par le médecin. La difficulté du médecin est qu il doit protéger le patient et juger si l apport du dossier peut porter un préjudice grave au patient. Droit au respect de la vie privée. Droit d introduire une plainte : la difficulté de la médiation est son indépendance. Peut-elle être vraiment indépendante quand elle est simultanément juge et partie? Par exemple, le médiateur rémunéré par un hôpital est-il vraiment neutre? Comment et où trouver un médiateur en médecine générale? L autonomie du patient : Au travers de cette loi, en ce qui concerne l ensemble de ses droits (droit à des soins de qualité, droit au consentement, droit au respect de la vie privée, droit au dossier médical 14

15 droit à l information de son état de santé), le patient a tendance à devenir de plus en plus autonome face aux décisions médicales, sans que bien entendu pour autant, il devienne simultanément responsable des décisions médicales prises. Ce principe d autonomie va faire évoluer une médecine paternaliste traditionnelle vers une médecine de partenariat entre le patient et son médecin Les limites des termes employés Certains cas particuliers ne sont pas clairement définis par des termes précis, comme les limites d incapacité chez un patient atteint de maladie mentale. A partir de quel stade de retard ou de pathologie faut-il se substituer à lui par manque de capacité de discernement et le représenter? De même certaines thématiques abordées sont très subjectives : la dignité humaine et les besoins du patient en sont des exemples. Les services de santé sont définis comme «les services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d améliorer l état de santé d un patient ou de l accompagner en fin de vie» Les responsabilités partagées Les responsabilités ne sont pas partagées si l on ne parle que de droits du patient mais pas de ses devoirs. Le danger de la loi, c est qu alors le médecin soit dans une relation de méfiance plus que de confiance et se cache derrière un protectionnisme légaliste automatique La méconnaissance de la loi La difficulté d application de cette loi est la non information tant au niveau des médecins que des patients Les moyens pratiques de la loi L aspect financier aussi rentre en jeu. Le numerus clausus des médecins et des dentistes et la pénurie d infirmières rendent les conditions de travail de plus en plus difficiles avec des moyens de moins en moins importants, et des sollicitations de plus en plus fortes. Le travail se fait alors dans l urgence, d où la difficulté d assurer le respect des droits des patients sans revalorisation financière Les risques d une médecine défensive Le médecin risque de devoir penser d abord à dégager sa responsabilité contre l intérêt du patient et donc par là même à s opposer à l objectif de la loi qui est de renforcer la relation de confiance entre le patient et son médecin. Le risque est à terme de développer une médecine défensive. 15

16 Résultats du questionnaire sur la loi relative aux droits du patient 17.5% des médecins déclarent n avoir eu aucune information sur les droits des patients. Les principales sources d information sont la communication entre collègues ou via des séminaires plutôt que via des articles scientifiques qui sont d ailleurs très peu nombreux sur ce sujet. Si les propositions sont facilement devinables et qu intuitivement le médecin connaît la réponse, alors la réponse est correcte à plus de 80%. Mais si la réponse demande la connaissances de la loi comme par exemple les propositions sur le fait que le médecin a le droit de connaître ses antécédents familiaux ou que les parents d un patient mineur ont le droit d avoir accès au dossier médical, le taux de réponses exactes se situe alors entre 40% et 50%. Ainsi le pourcentage de personnes ayant répondu correctement à toutes les questions sur la loi relative aux droits du patient n est que de 12%. Il est intéressant de constater que les médecins ayant reçu une information via des articles scientifiques (34.6%) ou via des séminaires (46.1%) ne répondent pas mieux à la question la plus difficile ; par contre ils répondent mieux à la question la plus facile par rapport aux médecins qui n ont pas eu d information ou qui ont été informés par leur collègues ou via les médias. Les médecins ont donc répondu selon leur intuition ou leur souhait propre plutôt que selon leur connaissance Conclusion Comme le montrent les commentaires de la loi, si celle-ci a de nombreuses qualités, elle présente aussi ses lacunes. La pratique démontre qu une loi dans sa pratique ne peut rester figée et doit évoluer pour s adapter au mieux aux intérêts de chacun. Ainsi Christine Defraigne et son équipe viennent de présenter au Sénat une proposition de loi visant à améliorer une série de points importants : Le libre choix est reprécisé, est restreint en cas d urgence et ne concerne que le praticien individuel. L obligation d informer dans le chef du praticien se limite aux compétences de celui-ci. La transmission des informations devra se faire dans un «langage clair» et non dans une «langue claire». Ce terme de langue donnait le droit d exiger que le praticien parle celle du patient ou fasse appel à un interprète. Les informations peuvent être consignées par écrit à la demande du patient. C est le principe de la transmission orale qui doit être mis à l avant-plan. Une extension de l obligation d informer est prévue en ce qui concerne les risques nouveaux survenus après l intervention du patient. 16

17 La consultation du dossier doit se faire systématiquement en présence d un médecin pour une interprétation adéquate et compréhensible de celui-ci. Le praticien peut actuellement refuser de donner une copie d un élément du dossier s il dispose d indications claires selon lesquelles le patient subit des pressions afin de communiquer une copie de son dossier à des tiers. Cette phrase est supprimée. Le patient mineur est associé à l exercice de ses droits s il est estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts ; cette aptitude est décidée par le médecin. Le médecin peut contrer la volonté du patient en cas d urgence et dans l intérêt de ce dernier. De même pour l enfant, dans l intérêt du patient et afin de prévenir toute menace pour sa vie ou toute atteinte grave à sa santé, le praticien, le cas échéant, dans le cadre d une concertation pluridisciplinaire, peut déroger à la décision de la personne qui représente le patient mineur. Quelles que soient les modifications apportées à la loi, il est essentiel que l information passe par les répétitions afin que les médecins comme les patients puissent utiliser les outils qu apporte cette loi La loi sur les soins palliatifs Introduction L apparition des soins palliatifs se situe au 19 e siècle en Angleterre, liée au fait que les hôpitaux refusaient de prendre en charge les patients cancéreux en fin de vie. Le mouvement apparaît dans un contexte caritatif en relation avec des mouvements chrétiens. Un peu plus tard aux Etats-Unis, la psychiatre Elisabeth Kübler-Ross publie «On Death and Dying», dans lequel elle décrit «les stades du mourir», ce qui permet de redonner sa dignité et son humanité au mourant. En 1975, au Canada, apparaît le premier service de soins palliatifs fondé par le docteur Balfour Mount avec une modification radicale de la prise en charge des personnes en fin de vie. L Europe dès lors suivra pour la mise en place des soins palliatifs. Ainsi en Belgique, le 14 juin 2002, afin de rendre les soins palliatifs le plus accessibles possible et d en faire bénéficier le plus grand nombre de patients, une loi relative aux soins palliatifs a été votée. 17

18 Résumé de la loi Chapitre 1 et Chapitre 2 : Dispositions générales ART.1 ( ), ART.2 : Tout patient doit pouvoir bénéficier de soins palliatifs dans le cadre de l accompagnements de sa fin de vie. Les dispositifs d offre de soins palliatifs et les critères de remboursement de ces soins par la sécurité sociale doivent garantir l égalité d accès aux soins palliatifs de tous les patients incurables (Questionnaire n 1, partie lois question n 6, a), dans l ensemble de l offre de soins. Par soins palliatifs, il y a lieu d entendre : l ensemble des soins apportés aux patients atteints d une maladie susceptible d entraîner la mort une fois que cette maladie ne réagit plus aux thérapies curatives. Un ensemble multidisciplinaire de soins revêt une importance capitale pour assurer l accompagnement de ces patients en fin de vie, et ce sur les plans physique, psychique, social et moral. Le but premier des soins palliatifs est d offrir au malade et à ses proches la meilleure qualité de vie possible et une autonomie maximale (Questionnaire n 1, partie lois question n 6, b), Les soins palliatifs tendent à garantir et à optimaliser la qualité de vie pour le patient et pour sa famille, durant le temps qu il lui reste à vivre Chapitre 3 : De l amélioration de l offre de soins palliatifs ART.3 : Le roi fixe les normes d agrément, de programmation et de financement en vue du développement qualitatif de soins palliatifs adaptés aux besoins. ART.4 : Aux fins décrites aux articles 2 et 3, les Ministres qui ont les Affaires Sociales et la Santé Publique dans leurs attributions présentent chaque année aux Chambres législatives un rapport d avancement en tant qu élément essentiel de leur note de politique. ART.5 ( ) et ART.6 : Le Roi prend les mesures nécessaires pour que les professionnels de la santé confrontés dans l exercice de leur activité à la problématique de fin de vie puissent bénéficier de l appui d une équipe de soins palliatifs, de supervision, de temps et de lieux de parole organisés au sein de structures de soins. ART.7 : Tout patient a le droit d obtenir une information concernant son état de santé et les possibilités des soins palliatifs. Le médecin traitant communique cette information sous une forme et dans des termes appropriés, compte tenu de la situation du patient, de ses souhaits et de l état des ses facultés de compréhension. Sauf en cas d urgence, l accord du patient, donné librement et en connaissance de cause, est requis pour tous les examens ou traitements. ART.8 : Une évaluation régulière des besoins en matière de soins palliatifs et de la qualité des réponses qui y sont apportées (Questionnaire n 1, partie lois question n 6, c) est réalisée par une cellule d évaluation instituée par le Roi au sein de l Institut Scientifique de la Santé Publique (ISSP-Louis Pasteur). Ce 18

19 rapport d évaluation est présenté tous les deux ans aux chambres législatives. Le Roi veille à ce que les organisations de professionnels de la santé assurant les soins palliatifs soient associées à cette évaluation Chapitre 4 : Modifications ART.9 ( ) et ART.10 : A l article 21 quinquies 1 a du même arrêté royal, les mots «à l accomplissement des actes de soins palliatifs» sont insérés entre les mots «ou au rétablissement de sa santé» et les mots «ou pour l assister dans son agonie» Commentaires au sujet de la loi Principe d autonomie A nouveau, on retrouve le principe d autonomie du patient déjà évoqué dans la loi sur les droits du patient. «Sauf en cas d urgence, l accord du patient, donné librement et en connaissance de cause, est requis pour tous les examens ou traitements». Le patient doit avoir la possibilité de décider des soins qui lui sont apportés Difficulté de communication «Le médecin traitant communique cette information sous une forme et des termes appropriés, compte tenu de la situation du patient, de ses souhaits et de l état des ses facultés de compréhension». La fin de vie est une phase particulièrement difficile pour le patient et donc de la relation médecin-malade surtout si elle est prématurée. Le médecin doit juger de l information qu il doit donner, ce qui est évidement très subjectif et qui prend en compte l histoire du patient mais aussi celle du médecin. Le médecin se trouve alors entre la volonté de dire la vérité pour que son patient soit autonome et la disparition de l espoir de son patient avec un diagnostic irrémédiable Résultat du questionnaire sur la loi relative aux soins palliatifs 24.2% des médecins n ont pas d information sur la loi relative aux soins palliatifs. C est la loi parmi les trois lois citées pour laquelle les médecins sont le moins informés ou ont reçu le moins d information. A nouveau les sources d information sont les articles scientifiques (39.2%) ou les séminaires (45.6%). Si les médecins ont répondu plus exactement aux questions se rapportant à cette loi (26.2%), c est surtout parce qu il n y avait qu une seule question globale. En effet pour cette loi, aucune proposition n obtient les taux de réponses correctes des autres lois, ce qui démontre que c est la loi la moins bien connue des médecins. C est pour le principe d autonomie que les médecins ont fait le plus d erreur. 42.1% des médecins pensent que la loi sur les soins palliatifs ne donne pas d autonomie au patient, contrairement au texte. Il n y a pas de différence sur le taux de réponses correctes en fonction de la source d information. 19

20 Conclusion Cette loi donne potentiellement les moyens techniques aux équipes de soins palliatifs pour réaliser correctement leur prise en charge. La communication en fin de vie doit favoriser l autonomie du patient, mais ce n est pas très clair pour les médecins. La communication reste, de fait, bien difficile. Les médecins sont et se déclarent mal informés et ne connaissent pas bien cette loi La loi relative à l euthanasie Introduction En Belgique, le taux de mortalité est d environ 1% par an. Dans une étude en Flandre, pour 38 % des décès, une décision de fin de vie a été prise. Même si l euthanasie (0,3% des décès avant la loi) reste rare, chaque médecin peut donc y être confronté à de multiples reprises pendant sa pratique, qu il s agisse au minimum d une question à son sujet et au maximum de la réalisation de l euthanasie. L abord de l euthanasie en médecine est sujet à de fortes controverses. Le 28 mai 2002, le Parlement a voté une loi sur l euthanasie autorisant la pratique de celle-ci par les médecins, tandis que dans la plupart des autres pays européens, à l exception des Pays- Bas, elle reste toujours légalement un assassinat. Des débats passionnés continuent en Belgique et partout ailleurs sur l utilité de légiférer sur le sujet. La Commission fédérale de contrôle et d évaluation de l euthanasie a reçu pendant les 15 mois couverts par le premier rapport 259 notifications, soit 0.2% des décès dans la population Résumé de la loi Chapitre 1 : Dispositions générales ( ) Chapitre 2 : Des conditions et de la procédure ART.2 : Pour l'application de la présente loi il y a lieu d'entendre par euthanasie l'acte, par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci. ART.3 1 : Le médecin qui pratique une euthanasie ne commet pas d'infraction s'il s'est assuré que : le patient est majeur ou mineur émancipé, capable et conscient au moment de sa demande ; la demande est formulée de manière volontaire, réfléchie et répétée, et qu'elle ne résulte pas d'une pression extérieure ; le patient se trouve dans une situation médicale sans issue et fait état d'une souffrance physique ou psychique constante et insupportable qui ne peut être apaisée et qui résulte d'une affection accidentelle ou 20

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