DEMANDE DE SUBVENTION PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) DIAGNOSTIC SEUL

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1 MINISTERE DE L'AGRICULTURE, DE L'AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORET N 14060*03 DEMANDE DE SUBVENTION PLAN DE PERFORMANCE ENERGETIQUE (121 C1-PPE) DIAGNOSTIC SEUL Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original au guichet unique direction départementale des territoires du département du siège de votre exploitation et conserver un exemplaire. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques du demandeur». Vous avez également la possibilité de coller l étiquette d identification établie dans le cadre de la PAC. VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les personnes physiques) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques de la CUMA» DENOMINATION : DATE DE CREATION : Cerfa N : 14060*03 Page 1/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

2 Pour les personnes morales : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA. NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque REPRESENTANT ET COORDONNEES DE LA CUMA Ne pas compléter si ces informations sont déjà connues du guichet unique a) Représentant légal de la coopérative : NOM : Prénom: Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet : si différent du représentant légal b) Adresse de la coopérative : Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : Mél : Cerfa N : 14060*03 Page 2/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

3 CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (bénéficiant des aides nationales à l installation et installé à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) : oui non Si oui, précisez Date de recevabilité du projet (RJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Date de conformité de l installation (CJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Ce projet s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA): oui non Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Associé(s) remplissa nt la condition d âge (1) Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA SI JA, date de recevabilit é du projet (RJA) SI JA, date de conformité de l installatio n (CJA) Projet inscrit dans votre plan de développement JA (1) Avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge définit dans l'arrêté ministériel applicable au dossier au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. CARACTERISTIQUES DE LA CUMA Zone du siège de la CUMA Zone défavorisée : oui non CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION Zone du siège de votre exploitation : Zone défavorisée : oui non Type de production sur l exploitation : Type de production concernée par le projet : bovin ovin caprin précisez la filière : lait viande mixte porcin volaille (y compris palmipèdes à foie gras) lapin chevaux Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : Cerfa N : 14060*03 Page 3/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

4 Type de culture sur l exploitation : grandes cultures (céréales, oléoprotéagineux, betteraves, pommes de terre, cultures textiles et énergétiques, ) Surface : ha cultures fruitières (arboriculture, fruits rouges,..) horticulture _ maraîchage viticulture autres cultures spécialisés (tabac, houblon, ) à préciser : CARACTERISTIQUES DU PROJET Diagnostic énergétique : Date de réalisation : / /20 (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire : Pour ce diagnostic bénéficiez vous d une autre aide? oui non Si oui : Nom de l organisme : (EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME ) Quel est le montant pris en charge? Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Annuité emprunts moyens et longs termes de l exploitation Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Nombre d UTH avant projet : Nombre d UTH après projet : Toutes Activités : - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture raisonnée? oui non Si oui précisez : Cerfa N : 14060*03 Page 4/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

5 - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture biologique? oui non Si oui précisez : Activités élevage - Pouvez-vous nous indiquer l évolution de vos surfaces de prairies permanentes et de cultures fourragères du fait de votre projet? Surface avant projet (en ha) Surface après projet Prairies permanentes Cultures fourragères DEPENSES PREVISIONNELLES Diagnostic énergétique : Code type (cadre réservé au guichet unique) Libellé immatériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic énergétique Montant Total PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PPE Montant des aides attendues hors PPE (1) Sous-total financeurs publics Emprunt (2) Autre : contributeurs privés (3) Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PPE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : (2) Si oui, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non (3) Précisez les contributeurs privés : Certificats d'économie d'énergie, EDF, GDF, autre : Cerfa N : 14060*03 Page 5/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs détaillés du diagnostic énergétique Tous Attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture, et copie du rapport ou de la conclusion du diagnostic énergétique (en aucun cas la facture ne doit être payée pour le diagnostic seul) Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Tous Copie de l'évaluation de l'économie pour les bâtiments neuf Si bâtiment neuf Copie de la carte d identité K-bis ou exemplaire des statuts (1) si vous n avez pas de n de PACAGE Si le demandeur est une forme sociétaire Agrément coopératif ou autre preuve de l existence légale de la CUMA (K-bis par exemple) Pouvoir habilitant le signataire à demander l aide et à engager la CUMA CUMA CUMA Exemplaire des statuts Association, fondation Récépissé de déclaration en préfecture Association Liste des membres du bureau et du conseil d administration Association Attestations de cotisations M.S.A. et fiscales Tous (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du guichet unique, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K- bis original doit être fourni. Pour le RIB/IBAN : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration ou si vous avez inscrit vos coordonnées bancaires dans le cadre prévu à cet effet. Dans le cas contraire, vous devez fournir le RIB/IBAN du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB/IBAN lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). MENTIONS LEGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. Cerfa N : 14060*03 Page 6/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

7 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je demande à bénéficier des aides du plan de performance énergétique (PPE). Je déclare et atteste sur l honneur : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini dans l'arrêté ministériel applicable au dossier, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances des agences de l eau, le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, ne pas avoir obtenu d aide pour ce même projet au titre de l actuelle programmation à l exception des prêts à l installation, ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au delà du délai de 6 mois à compter de la date de l accusé de réception de mon dossier complet, Je m engage à : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, fournir, le cas échéant, l attestation et la conclusion ou le rapport du diagnostic énergétique au guichet unique, Je suis informé(e) : - qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. - que, conformément au règlement communautaire n 259/2008, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom, mon (notre) adresse et le montant de mes aides perçues resteraient en ligne sur le site internet du MAAFpendant 2 ans. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» (loi n du 6 janvier 1978). - que la dernière demande de paiement relative à mon projet accompagnée de l'ensemble des justificatifs devra être déposée auprès du guichet unique avant le 30 juin Fait le / / Signature RESERVE A L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa N : 14060*03 Page 7/7 Date de mise à jour 14/ 02/2013

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