TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE CAPACITE DE GERIATRIE

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1 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE CAPACITE DE GERIATRIE Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER Unité de Soins Palliatifs Gériatriques - Hôpital BRETONNEAU Hôpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine

2 CONSEQUENCES DE LA PRISE EN CHARGE INSUFFISANTE DE LA DOULEUR Pour le malade : Perte d autonomie Complications de décubitus : escarres, amyotrophie Pour l entourage : Surprotection Rejet Isolement et retrait social Épuisement et découragement Pour les soignants : Sentiment d impuissance et de culpabilité Épuisement et usure

3 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR (1) Consentement éclairé, selon cognition Traitement étiologique, selon les mécanismes: Nociceptif Neuropathique Psychogène Mixte Voie d administration simple: Orale, sublinguale Percutanée, sous-cutanée Utilisation de Méthodes Mixtes TITRATION, en débutant par des doses adaptées

4 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR (2) Connaître le rapport Bénéfices/Risques des Antalgiques et Co-analgésiques Prévenir la résurgence de la Douleur : Prescription systématique d interdoses en cas d accès douloureux paroxystiques (ADP) Prévenir les effets secondaires : Constipation Laxatifs Rétention Urinaire Surveillance bladder-scan Somnolence et Confusion Hydratation SC Réévaluer la réponse aux antalgiques par des Echelles : EVS, EN, Algoplus Traiter l Anxiété et la Dépression. Prendre en charge la Souffrance Globale.

5 PHARMACOLOGIE (1) Traitement individualisé, compte tenu de la grande hétérogénéité de la population âgée. Diminution de la Masse Maigre et de l eau totale : Augmentation de la concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles (Morphine) Augmentation de la Masse Grasse : Accumulation des médicaments lipophiles (BZD) Altération de la Fonction Rénale : Risque d accumulation Ne contre-indique pas la prescription des opioïdes

6 PHARMACOLOGIE (2) Diminution du taux d Albumine : Augmentation de la fraction libre des médicaments à forte fixation protéique (AINS, aspirine et salicylés) Diminution du Débit Sanguin Hépatique (- 50% à 70 ans) Effet de 1er passage hépatique diminué (Imipramine) Diminution de l activité enzymatique du foie

7 TRAITEMENTS DES DOULEURS NOCICEPTIVES

8 ANTINOCICEPTIFS Selon la classification de l International Association for the Study of Pain (IASP) de 2010 Non Opioïdes & Opioïdes

9 ANTALGIQUES NON OPIOÏDES (1) PALIER I (OMS) PARACETAMOL : 500 mg à 1 g par prise Intervalle minimum de 4 heures entre 2 prises Dose maximale : 4 g/j Si Clairance de la créatininémie < 30 ml/min : Intervalle de 8 heures entre 2 prises Dose maximale de 3 g/j : Si poids < 50 kg ou dénutrition Si insuffisance hépatocellulaire légère à modérée Si déshydratation Comprimés, cps effervescents, gélules et sachets à 500 mg et 1 g

10 ANTALGIQUES NON OPIOÏDES (2) PALIER I (OMS) A.I.N.S. = Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Prescription à la Dose Minimale efficace : Moitié de la posologie standard quotidienne maximale Prescription pendant la durée la plus courte possible Risque Digestif : Multiplié par 4 chez sujets âgés de plus de 60 ans Multiplié par 9, si ATCD d ulcère Associer systématiquement un Inhibiteur de la Pompe à Protons Risque Cardio-vasculaire : Rétention hydro-sodée Risque Rénal : Contre-indiqué si Clairance de la Créatininémie < 30 ml/min Insuffisance rénale aiguë, si Tt associé par diurétiques ou IEC

11 OPIOÏDES FAIBLES (1) AGONISTES PURS - PALIER II (OMS) CODEÏNE : Forme à Libération Immédiate (LI) SIROP de CODEÏNE à 2 mg/ml, disponible à l AP-HP DINACODE avec CODEINE «sirop antitussif» : 1 càs de 19 mg/6 heures EQUIVALENCE MORPHINE P.O. = CODEÏNE/6 : 30 mg de CODEINE* 5 mg de MORPHINE DIHYDROCODEÏNE : Forme à Libération Prolongée (LP) DICODIN LP 60 mg : 1 toutes les 12 heures à 1 /24 h EQUIVALENCE MORPHINE P.O.= DICODIN/3 : 60 mg de DICODIN 20 mg de MORPHINE

12 OPIOÏDES FAIBLES (2) PALIER II (OMS) CHLOHYDRATE DE TRAMADOL : dose maximale 400 mg/j non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères Formes à Libération Immédiate : CONTRAMAL, TOPALGIC : gélule à 50 mg, toutes les 4 à 6 heures ZUMALGIC : cp. effervescent à 50 et 100 mg (340 mg de sodium/cp) CONTRAMAL, TOPALGIC : sol. buv. 100 mg/ml (XX gtes = 50 mg) CONTRAMAL, TOPALGIC : forme injectable à 100 mg/2 ml /4 h Formes à Libération Prolongée : ZAMUDOL LP : cp. à 50 mg, 100 mg, 150 mg et 200 mg CONTRAMAL LP, TOPALGIC LP : cp. à 100, 150 et 200 mg EQUIVALENCE MORPHINE P.O. = TRAMADOL / 5 50 mg de TRAMADOL 10 mg de MORPHINE

13 ASSOCIATIONS PALIERS I + II (1) PARACETAMOL 300 à 600 mg + CODEÏNE 10 à 50 mg : CLARADOL-CODEÏNE : cp. sécable à 500 mg/20 mg CODOLIPRANE, PARACETAMOL-CODEÏNE : cp. sécable à 400 mg/20 mg cp. effervescent sécable à 500 mg/30 mg (410 mg de sodium/cp) DAFALGAN-CODEÏNE : cp. sécable à 500 mg/30 mg cp. effervescent sécable à 500 mg/30 mg (380 mg de sodium/cp) KLIPAL-CODEÏNE : cp. à 300 mg/ 25 mg et 600 mg/ 50 mg IBUPROFENE + CODEÏNE ANTARENE-CODEÏNE : cp. pelliculé à 200 mg/30 mg et 400 mg/60 mg

14 ASSOCIATIONS PALIERS I + II (2) PARACETAMOL 325 mg + CHLORHYDRATE DE TRAMADOL 37,5 mg : IXPRIM, ZALDIAR : 1 cp /4 à 6 heures Intérêt de l association de 500 mg de PARACETAMOL à chaque prise d IXPRIM ou de ZALDIAR

15 OPIOÏDES FORTS (1) - PALIER III (OMS) CHLORHYDRATE DE MORPHINE : Ampoules inj. et buv. de 10 mg/1 ml, 100 mg/5 ml et 500 mg/10 ml Métabolisme Rénal, avec Métabolites Actifs ( Risque Surdosage) SULFATE DE MORPHINE : Formes à Libération Immédiate : Pic à 1 h et durée d action de 4 h ACTISKENAN à 5, 10, 20 et 30 mg gélule pouvant s ouvrir ORAMORPH solution buvable à 10 mg/5 ml, 20 mg/1 ml, 30 mg/5ml et 100 mg/5 ml SEVREDOL à 10 mg cp sécable Formes à Libération Prolongée : Pic à 4h et durée d action de 12h SKENAN LP à 10, 30, 60 et 100 mg - gélule pouvant s ouvrir MOSCONTIN LP cp dragéifié à 10, 30, 60 et 100 mg ( ne pas écraser) Pas de risque de surdosage à associer ACTISKENAN et SKENAN LP.

16 OPIOÏDES FORTS (2) - PALIER III (OMS) OXYCODONE : Formes à Libération Immédiate : OXYNORM 5, 10, 20 mg - gel LI /4 h délai d action 30 min OXYNORMORO 5, 10, 20 mg cp. orodispersible LI / 4h OXYNORM solution buvable 10 mg/ml - disponible qu à l hôpital OXYNORM ampoules 10 mg/1 ml et 200 mg/20 ml, SC ou IV Formes à Libération Prolongée : OXYCONTIN LP à 5, 10, 20, 40, 80 mg - cp LP/12 h Contient environ 30% de forme LI EQUIVALENCE OXYCODONE = MORPHINE / 2 5 mg d OXYCODONE 10 mg de MORPHINE HYDROMORPHONE : Forme à Libération Prolongée SOPHIDONE 4, 8, 16 et 24mg gél LP/ 12 h EQUIVALENCE SOPHIDONE = MORPHINE PO / 7,5 4 mg d HYDROMORPHONE 30 mg de MORPHINE

17 OPIOÏDES FORTS (3) - PALIER III (OMS) FENTANYL : HAS : «Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer» - mars 2010 Métabolisme Hépatique via Cytochrome P450 Métabolites Inactifs Excrétion Rénale < 6% En 1 ère intention si Insuffisance Rénale FENTANYL amp. 100 µg /2ml et 500 µg /10 ml, SL pdt 10 min, ou SC ou IV EQUIVALENCE FENTANYL (µg) = MORPHINE PO (µg) x µg de FENTANYL 10 mg de MORPHINE Autres formes à Libération Immédiate à TITRER (pas d équivalence) : ABSTRAL 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg cp SL pic en 5 min RECIVIT 67, 133, 267, 400, 533 et 800 µg/dose cp SL pic en 6 min INSTANYL 50, 100 et 200 µg/dose pulv. nasale pic en 10 min PECFENT 100 et 400 µg/dose pul. nasale EFFENTORA 100, 200, 400, 600 et 800 µg cp gingival

18 OPIOÏDES FORTS (4) - PALIER III (OMS) Formes Transdermiques à Libération Prolongée : DUROGESIC, MATRIFEN, FENTANYL-MEPHA Patchs à 12, 25, 50, 75, 100 µg/h A n utiliser qu après TITRATION INITIALE +++ Absence de 1er passage hépatique Demi-vie Adulte : 17 heures (13 à 22) et Patient Âgé > 30 heures Stabilité des taux plasmatiques : 17 à 48 heures - Stabilité cinétique : 3 j Augmentation C max de 33%, si T augmente de 37 à 40 ou si canicule Risque de Surdosage EQUIVALENCE DUROGESIC = MORPHINE PO / 2,4 1 patch de FENTANYL à 12 µg/h 30 mg de MORPHINE/j 12 µg/h de FENTANYL pour 24 h : 288 µg de FENTANYL équivalent à 28,8 mg de MORPHINE (~ 30)

19 OPIOÏDES FORTS (5) - PALIER III (OMS) SUFENTANIL : Forme à Libération Immédiate : SUFENTA amp 250 µg/5 ml en SC ou IV, pour SE ou PCA EQUIVALENCE SUFENTA (µg) = MORPHINE PO (µg) x µg de SUFENTA 10 mg de MORPHINE TABLE PRATIQUE D EQUIANTALGIE DES OPIOÏDES FORTS dans la douleur cancéreuse par excès de nociception (CHU Grenoble - septembre 2013)

20 EQUIVALENCES PER OS SC IV MORPHINE SC = MORPHINE PO / 2 SKENAN LP 30 mg x 2/j 30 mg/24h de MORPHINE SC MORPHINE IV = MORPHINE PO / 3 SKENAN LP 60 mg x 2/j 40 mg/24h de MORPHINE IV MORPHINE IV = MORPHINE SC x 2 / 3 60 mg /24h SC 40 mg /24h IV OXYCODONE SC et IV = OXYCODONE PO/2 OXYCONTIN 10 mg x 2/j OXYNORM 10 mg/24h SC ou IV 20

21 TITRATION DES OPIOÏDES FORTS (1) DOSE INITIALE de Forme à Libération Immédiate : Jusqu à 6 fois/j, et non pas toutes les 4 heures 0,08 mg/kg per os (4 mg pour patient de 50 kg) 0,04 mg/kg en SC (2 mg pour patient de 50 kg) 0,03 mg/kg en IV (1,5 mg pour patient de 50 kg) ADAPTATION POSOLOGIQUE : En cas de douleurs aiguës ou d urgence, le renouvellement est possible au bout d 1 heure per os, de 30 min en SC ou de 5 à 10 min en IV, jusqu à une antalgie satisfaisante et sans effet indésirable. En cas d inefficacité des doses «initiales», à 8 heures du début de la Titration (soit 2 demi-vies) Augmenter de 30 à 50% la dose par prise, jusqu à la posologie efficace.

22 TITRATION DES OPIOÏDES FORTS (2) A L EQUILIBRE : Au bout de 24 heures Calculer la dose totale des prises d opioïde de forme LI. Cas n 1 : Patient de 60 kg, qui a reçu par voie orale, 4 doses de 5 mg d ORAMORPH sur 24 heures Total de 20 mg Faire un relais par 2 prises égales, d une forme orale LP, espacées de 12 heures. Cas n 1 : Introduction de SKENAN LP 10 mg à 08h00 et 20h00 Calculer les interdoses (ID) de forme LI entre le 10ème et le 6ème de la dose quotidienne, jusqu à 6 fois/j, avec intervalle de temps minimal d 1 heure obligatoire entre 2 ID orales. Cas n 1 : ID : dose totale/10 = 2 mg ou dose totale/6 = 3,3 mg Si Insuffisance Rénale, prescrire ORAMORPH : 2 mg x 6/j Si fonction rénale normale, prescrire ORAMORPH : 3 mg x 6/j

23 ADAPTATION DE LA POSOLOGIE DES OPIOÏDES FORTS (1) Si prise d 1 à 2 Interdoses (ID)/jour : Pas de modification du traitement de fond, ni des ID. Si prise de 3 à 4 ID/jour : Augmentation de 30% de la dose de fond de forme LP Calcul des nouvelles ID, entre le 10ème et le 6ème de la nouvelle Dose Totale. Cas n 2 : Patient sous SKENAN LP 30 mg x 2/j, avec interdoses d ACTISKENAN 10 mg, ayant reçu 3 ID/24h. 30% dose totale = 60 mg/3 = 20 mg Augmentation du SKENAN LP de 10 mg matin et soir, soit SKENAN LP 40 mg x 2/j Calcul des nouvelles ID : 80 mg/6 = 13,3 mg Maintien des ID d ACTISKENAN à 10 mg

24 ADAPTATION DE LA POSOLOGIE DES OPIOÏDES FORTS (2) Cas n 3 : Patient grabataire, douloureux aux mobilisations, bénéficiant de 4 soins/jour, avec prémédication systématique par 1 ID, voire une 2 ème si besoin. Pas de modification de la dose de fond Augmenter les ID, au-delà du 6 ème de la dose totale, si patient non soulagé. Si prise de 5 à 6 ID/jour : Augmentation de 50% de la dose de fond de forme LP Calcul des nouvelles ID, entre le 10ème et le 6ème de la nouvelle Dose Totale. Cas n 2 (suite) : Patient sous SKENAN LP 40 mg x 2/j, avec ID d ACTISKENAN 10 mg, ayant reçu 5 ID/24h. 50% dose totale = 80 mg/2 = 40 mg Augmentation du SKENAN LP de 20 mg matin et soir, soit SKENAN LP 60 mg x 2/j Calcul des nouvelles ID : 120 mg/6 = 20 mg Relais par des ID d ACTISKENAN 20 mg

25 MODALITES DE RELAIS DES OPIOÏDES FORTS MORPHINE PO LP MORPHINE SC ou IV Débuter l injection continue par seringue électrique (SE) ou pompe «Patient Controlled Analgesia» (PCA), 12h00 après la dernière prise orale. En cas d accès douloureux paroxystique (ADP), injecter des ID MORPHINE SC ou IV MORPHINE PO LP Dernière ID en SC ou IV, et/ou arrêt de la SE ou de la PCA et prise immédiate de la Morphine sous forme LP. En cas d ADP, prise d ID orales. 25

26 MODALITES DE ROTATION DES OPIOÏDES FORTS MORPHINE PO LP DUROGESIC Prise de la dernière dose LP et pose simultanée du patch. Prise d ID de FENTANYL la plus faible en SL ou nasale (à titrer), en cas d ADP MORPHINE SC ou IV DUROGESIC Pose du patch et arrêt de la SE ou de la PCA 12 à 18 heures après. DUROGESIC MORPHINE SC ou IV Enlever le patch et débuter le débit de la SE ou de la PCA par voie SC ou IV, 18 à 20 heures après. 26

27 PARAMETRES A SURVEILLER Toutes les 4 heures les premiers jours, puis 1 fois / équipe Efficacité Intensité de la douleur de fond et des pics Fréquence des pics Topographie de la douleur Tolérance Conscience Exonération urinaire et fécale Nausées, hallucinations visuelles, confusion, agitation Déshydratation et insuffisance rénale Fréquence Respiratoire (doit être > 8/min) Myoclonies (signe de surdosage)

28 TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

29 I - ANTIHYPERALGESIQUES (1) INDICATIONS Douleurs neuropathiques centrales Hyperalgésie aux opioïdes NEFOPAM = ACUPAN 20 mg IM ou IVL/4 à 6 heures, dose maxi : 120 mg/j Intérêt dans les douleurs fébriles Risque de rétention vésicale Contre-indiqué en cas de Glaucome

30 ANTI-EPILEPTIQUES : ANTIHYPERALGESIQUES (2) Pour composante paroxystique : Allodynies et décharges PREGABALINE = LYRICA gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg à augmenter par paliers de 7 jours et à adapter à la fonction rénale. Toujours débuter par la plus petite dose proposée. 15 < Cl < 30 ml/min : Dose initiale 25 à 50 mg et Dmax 150 mg Cl < 15 ml/min : D initiale 25 mg et Dmax 75 mg GABAPENTINE = NEURONTIN gél 100, 300 et 400 mg, cp 600 et 800 mg, à augmenter par paliers quotidiens, à adapter à la fonction rénale LAMOTRIGINE = LAMICTAL

31 ANTIHYPERALGESIQUES (3) ANTAGONISTES NMDA = KETAMINE Agent anesthésique, qui possède à faibles doses, un effet analgésique et prévient l hyperalgésie induite par l administration de Morphine. Indications : Douleur persistante malgré une analgésie multimodale (Paracétamol, +/- AINS, +/- antalgique niveau 2, +/- ALR, + opioïde niveau 3 à dose thérapeutique). CI : HTA décompensée, Porphyrie Précautions d emploi : HTIC, AVC, I. Cardiaque sévère Ampoule de 50 mg/5 ml Posologie de 0,1 mg/kg en IV. Si insuffisant et en fonction de la tolérance, ré-injecter 20 min après à la dose de 0,05 mg/kg.

32 II - MODULATEURS DES CONTRÔLES DESCENDANTS INHIBITEURS ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES Indication douleur à fond permanent : Brûlures, Fourmillements AMITRIPTYLINE = LAROXYL : 10 mg/j INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE (ISRSNA) VENLAFAXACINE = EFFEXOR DULOXETINE = CYMBALTA (Surveillance bilan hépatique)

33 III - MODULATEURS DE LA TRANSMISSION ET DE LA SENSIBILISATION PERIPHERIQUES CARBAMAZEPINE, OXCARBAZEPINE, TOPIRAMATE TEGRETOL Indication : Névralgie du trijumeau Hyponatrémie, NFS à 1 mois AGONISTE RECEPTEUR TRPV 1 : CAPSAÏCINE 8% = QUTENZA Utilisation sur Avis Expert Douleur 1 à 4 patchs par cure, à appliquer 30 min au niveau des pieds et 60 min sur autres zones, A renouveler tous les 90 jours. ANESTHESIQUES LOCAUX : Indication : Mono-neuropathie post-zostérienne LIDOCAÏNE 5% = VERSATIS 5% : 1 à 4 patchs par jour, à maintenir 12 heures en place

34 TRAITEMENTS DES DOULEURS MIXTES NOCICEPTIVES ET NEUROPATHIQUES

35 DOULEURS MIXTES CHLORHYDRATE DE TRAMADOL OXYNORM CHLORHYDRATE DE TAPENTADOL : dose maximale 600 mg/j Non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères Formes à Libération Immédiate : PALEXIA : cp. à 50, 75 et 100 mg. 1 cp. toutes les 4 à 6 heures Formes à Libération Prolongée : PALEXIA LP : cp. à 50, 100, 150, 200 et 250 mg EQUIVALENCE MORPHINE P.O. = TAPENTADOL / 2,5 50 mg de TAPENTADOL 20 mg de MORPHINE

36 TRAITEMENTS DES DOULEURS PSYCHOGENES

37 DOULEURS PSYCHOGENES ANTIDEPRESSEURS : ISRSNA VENLAFAXACINE = EFFEXOR DULOXETINE = CYMBALTA ANXIOLYTIQUES A demi-vie courte : XANAX (6 à 12 heures) SERESTA (4 à 15 heures) MIDAZOLAM = HYPNOVEL (4 heures) : 2 à 2,5 mg en SL ou SC pour l anticipation anxieuse des soins. Risque de Confusion et de troubles mnésiques

38 CO-ANALGESIQUES

39 CORTICOÏDES CO-ANALGESIQUES Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j Douleurs par compression ou infiltration d organe Si occlusion tumorale 3 mg/kg/j, pendant 3 à 5 jours ANTISPASMODIQUES MUSCULOTROPES PHLOROGLUCINOL, par voie SL ou SC 3 fois par jour TRIMEBUTIME 3 fois par jour MYORELAXANTS Trop sédatifs pour le patient âgé

40 M.E.O.P.A. MELANGE EQUIMOLAIRE D OXYGENE ET DE PROTOXYDE D AZOTE

41 M.E.O.P.A. : KALINOX - ENTONOX MODE D ACTION : Action centrale sur les récepteurs morphiniques. Effet obtenu après 3 min d inhalation et maintenu en plateau. Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l arrêt de l inhalation. EFFET THERAPEUTIQUE : Effet antalgique de surface Effet anxiolytique Action équivalente à 10 mg de MORPHINE SC + 5 mg d HYPNOVEL SC 41

42 INDICATIONS MEOPA ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE < 60 min : Pansements d escarres, d ulcères ou de brûlures. Sondage vésical difficile. Extraction de fécalome. Toilette chez patients rétractés. Ponctions veineuses ou artérielles difficiles. Ponctions et biopsies. Soins dentaires. 42

43 CONTRE-INDICATIONS MEOPA FORMELLES : Bulles d emphysème, Pneumothorax. Distension gazeuse abdominale. Hypertension intra-crânienne. Traumatisme de la face. RELATIVES : Phobie, Peur, Agitation PRECAUTIONS CHEZ PATIENTS SOUS : Opiacés Benzodiazépines ou Psychotropes 43

44 EFFETS SECONDAIRES MEOPA Nausées, Vomissements Ébriété, hilarité Paresthésies des extrémités et des lèvres Ressenti désagréable (mais importante sensibilité interindividuelle) 44

45 DOULEUR DU SUJET AGE : CONCLUSION PEU EXPRIMEE, SOUS ESTIMEE ET INSUFFISAMMENT TRAITEE. A RECHERCHER PAR HETEROEVALUATION. A REEVALUER SOUS TRAITEMENT ANTALGIQUE. BONNE PRISE EN CHARGE ÉLEMENT CLE DE L AUTONOMIE. PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES SELON L ETIOLOGIE DE LA DOULEUR PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES ESSENTIELLE OPTIMISATION DE L UTILISATION DES OPIOÏDES FORTS