Evaluation du scanner hélicoïdal non injecté dans la prise en charge des coliques néphrétiques : série prospective de 81 malades

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1 ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2003), 13, Evaluation du scanner hélicoïdal non injecté dans la prise en charge des coliques néphrétiques : série prospective de 81 malades Eric ANFOSSI (1), Christophe EGHAZARIAN (2), François PORTIER (3), Jérôme PROST (1), Evelyne RAGNI (1), Nabil DAOU (2), Dominique ROSSI (1) (1) Service d Urologie, Hôpital Nord, Marseille, France, (2) Service d Urologie, Hôpital du Pays d Aix, Aix-en-Provence, France, (3) Service de Radiologie, Hôpital Nord, Marseille, France RESUME Objectif : L urographie intraveineuse a été pendant des années le mode d exploration privilégié de la colique néphrétique. Depuis le milieu des années 90 le scanner hélicoïdal non injecté est présenté comme une alternative plus performante, moins invasive et moins coûteuse que l UIV. Le but de cette étude a été de comparer le scanner hélicoïdal non injecté à l UIV dans la prise en charge des coliques néphrétiques et d évaluer une prise en charge unique par le scanner dans cette pathologie. Matériel et Méthodes : Etude prospective incluant 81 malades tous explorés en urgence par scanner hélicoïdal non injecté et pour les 30 premiers par un scanner non injecté et une UIV. Résultats : Comparaison UIV- scanner : meilleure sensibilité du scanner pour le diagnostic de colique néphrétique (96% vs 92%) et pour la détection du calcul (95% contre 59%) diagnostique par scanner. Le diagnostic définitif de colique néphrétique a été retenu chez 72/81 malades : calcul vu dans 64 cas et syndrome post critique dans 8 cas. Les 9 autres malades présentaient une pathologie abdominale non urologique. Discussion : La comparaison de notre série à celles de la littérature permet de confirmer la supériorité du scanner sur l UIV avec meilleure visualisation du calcul, un coût inférieur, une durée d examen plus courte, l absence d injection et une détection de pathologies extra-urinaires. L analyse de la sémiologie tomodensitométrique souligne l importance des signes secondaires pour le diagnostic de colique néphrétique (dilatation, œdème péri-rénal ou urétéral, rim sign). La notion de retard de sécrétiomis en évidence par l UIV et non évaluable directement par le scanner non injecté n est plus un argument pour conserver l UIV comme examen de première intention en cas de colique néphrétique Conclusion : La supériorité du scanner pour le diagnostic de colique néphrétique est maintenant démontrée. Il est donc possible de prendre en charge cette pathologie par un scanner hélicoïdal non injecté isolé de première intention. L UIV ou l injection du scanner gardent des indications en cas de doute diagnostic sur le scanner non injecté. Mots clés : Scanner non injecté, colique néphrétique, douleur lombaire. La colique néphrétique est une pathologie extrêmement fréquente qui touche annuellement 0,1 à 0,4% de la population en Europe. Cette pathologie est de ce fait à l origine de dépenses de santé conséquentes, évaluées aux Etats Unis à 1,23 milliards de dollars par an6. L imagerie tient une place primordiale dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique d une colique néphrétique. L urographie intra veineuse a été pendant de nombreuses années le mode d exploration privilégié. Depuis le milieu des années 90 le scanner hélicoïdal non injecté est présenté comme une alternative plus performante, plus rapide, moins invasive et moins coûteuse, à l urographie intra veineuse. Le but de ce travail était de comparer le scanner hélicoidal à l urographie intra veineuse dans la prise en charge des coliques néphrétiques, d étudier la sémiolo- Manuscrit reçu : août 2002, accepté : décembre Adresse pour correspondance : Dr. E. Anfossi, Service d Urologie, Hôpital Nord, Chemin des Bourrelys, Marseille. e.anfossi@mail.ap-hm.fr Ref : ANFOSSI E., EGHAZARIAN C., PORTIER F., PROST J., RAGNI E., DAOU N., ROSSI D., Prog. Urol., 2003, 13,

2 gie radiologique du scanner hélicoidal non injecté et enfin d évaluer une prise en charge des coliques néphrétiques par un scanner, sans urographie intra veineuse. MALADES ET METHODES Cette étude prospective a été réalisée de juin 2000 à juin Il a inclus 81 malades admis aux urgences de deux centres hospitaliers, pour une symptomatologie évocatrice de colique néphrétique. Il s agissait de 50 hommes et 31 femmes, d âge moyen 42 ans. Les critères d inclusion étaient : - l âge supérieur à 18 ans - une douleur aiguë du flanc type colique néphrétique non fébrile. L interrogatoire et l examen clinique à l admission confirmaient l origine rénale de la douleur et relevaient notamment la présence d un terrain allergique. Imagerie Le bilan radiologique comportait successivement une radiographie de l Abdomen Sans Préparation (ASP) et un scanner hélicoïdal non injecté. Afin d évaluer les performances du scanner hélicoïdal non injecté par rapport à l UIV dans la détection des calculs urinaires, il a été réalisé en outre pour chacun des 30 premiers malades une UIV après la réalisation du scanner (après information mais sans protocole de consentement éclairé). Ces examens étaient interprétés séparément : - Par un ou deux radiologues seniors, l un pour le scanner, l autre pour l UIV, les deux ayant interprété au préalable la radiographie de l ASP. - Par un urologue senior qui interprétait les examens successivement dans l ordre de leur réalisation : ASP, scanner puis éventuelle UIV. L incidence de l ASP était la face couchée. Les paramètres exploités sur l ASP étaient la présence d un calcul et sa localisation. Le scanner hélicoïdal (type Général Electric CT Hi Speed) non injecté du pôle supérieur du rein à la symphyse pubienne comportait deux spirales d épaisseur de coupes de 5 millimètres reconstruites tous les 5 millimètres, rotation du tube de une seconde, pitch de 1.6, tension de 120kV, ampérage de 180 ma. Les examens étaient analysés sur films radiologiques et les paramètres suivant étaient relevés : présence d un calcul avec sa localisation, présence d une dilatation de l arbre urinaire (par comparaison avec le coté opposé), présence d un oedème péri-rénal, péri-sinusal, ou périurétéral, présence d une collection péri-rénale, de phlébolithes, ou d un signe du halo ou de l anneau ( rim sign ). Ce signe décrit initialement par Smith19 en 1995 correspond à un oedème de la paroi urétérale secondaire à l impaction du calcul qui se traduit sur le scanner par un halo hypodense entourant le calcul (Figure 1). Le syndrome post critique était défini par la mise en évidence d une dilatation associée à un oedème péri-urétéral ou rénal sans visualisation de la cause de l obstacle. Le scanner était considéré comme positif pour la détection d un calcul uniquement en cas de visualisation directe du calcul sur les coupes (Figure 2). Une UIV était réalisée selon le protocole suivant : un ASP suivi d une injection de 120 cc de produit de contraste iodé, complété par des clichés radiologiques à 3 minutes, 5 minutes, 10 minutes, 15 minutes puis adapté en fonction du retard d excrétion. Pour chaque examen il a été relevé la présence d un retard d excrétion, la présence d un calcul avec sa localisation ainsi que la dilatation. Le syndrome post critique était défini par la présence d une dilatation de la voie excrétrice ou d un oedème méatique sans obstacle visualisé. Le diagnostic de calcul urétéral était affirmé uniquement par sa visualisation directe. Diagnostic positif Le diagnostic définitif de calcul urétéral était posé en cas de visualisation de façon certaine de celui ci par un examen radiologique, d extraction de celui ci par urétéroscopie ou d émission de calcul lors de l hospitalisation ou du suivi. Le diagnostic de syndrome post critique était posé en cas de présence de signes secondaires d obstruction sans visualisation du calcul et absence d élimination d un calcul au cours du suivi, associé à une régression de la symptomatologie douloureuse. Méthode statistique Les tests statistiques ont été réalisés avec l'aide des logiciels SPSS. - Les comparaisons de moyennes avec un test de Student. - Les comparaisons multiples de moyennes avec un test ANOVA. - Les comparaisons de données qualitatives avec un test de chi2 ou le test exact de Fisher quand une des valeurs était inférieure à 5. Le seuil de significativité retenu était p<0,05. 30

3 RESULTATS Quatre vingt un malades ont été inclus dans notre étude. Il s agissait du premier épisode douloureux de ce type pour 43/81 malades (53%). Un antécédent de colique néphrétique était retrouvé chez 38/81 malades (47%). Un terrain allergique était retrouvé chez 11/81 malades (14%). Comparaison entre UIV et scanner L analyse clinique et paraclinique des 30 premiers malades de la série ayant eu successivement scanner non injecté puis UIV a permis de retenir le diagnostic de colique néphrétique chez 26 malades : un calcul urétéral a été visualisé dans 22 cas et un syndrome post critique dans quatre cas. Les quatre autres malades présentaient: un syndrome douloureux abdomino-pelvien non spécifique (3 cas) et un kyste hémorragique de l ovaire (un cas). Le scanner a permis de diagnostiquer 25/26 coliques néphrétiques (96%). Il a visualisé 21/22 calculs (95%) ; un calcul pelvien avait été interprété comme un phlébolithe au scanner (absence de rim sign ) mais visualisé à l UIV. Le syndrome post critique a été diagnostiqué au scanner dans 4/4 cas (100%). Pour les quatre malades qui n avaient pas de colique néphrétique, le scanner était normal dans trois cas, et retrouvait un kyste hémorragique de l ovaire dans un cas. L UIV a permis de diagnosti quer 24/26 coliques néphrétiques (92%). Elle a visualisé 13/22 calculs (59%). Pour les 9/22 calculs non détectés à l UIV, le diagnostic de colique néphrétique avait été posé sur le mode d un syndrome post critique dans 7/9 cas. Pour les deux cas restant le retard d excrétion limitait l exploration de l uretère. Ces neuf calculs non détectés par l UIV mais visualisés au scanner, se localisaient de la façon suivante : Jonction vésico-urétérale (5 cas), uretère pelvien (2 cas), bassinet (1 cas), uretère iliaque (1 cas). Le syndrome post critique a été diagnostiqué à l UIV dans 2/4 cas (50%). L UIV était normale pour les quatre malades qui n avaient pas de colique néphrétique. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives respectives du scanner et de l UIV pour les différents paramètres diagnostiques sont détaill ées dans le Tableau I. L UIV a permis de retrouver 12 cas de retard d excrétion. Dans 7/12 cas l étude tomodensitométrique révélait une infiltration de la graisse peri-rénale, dans les cinq autres cas l atmosphère péri-rénale était normale. D autre part sept scanners retrouvaient une infiltration de la graisse avec une absence de retard d excrétion à l' IUV (sept faux positifs). Deux malformations anatomiques ont été mises en évidence à la fois par l UIV et le scanner (un rein en fer à cheval, une duplicité urétérale unilatérale). Résultats de la série avec prise en charge par scanner et ASP Le diagnostic définitif de colique néphrétique a été retenu chez 72/81 malades (89%) : calcul dans 64 cas et syndrome post critique dans huit cas. Le diagnostic retenu pour le syndrome douloureux des neuf autres malades était : syndrome douloureux abdomino-pelvien non spécifique (7 cas), sigmoïdite diverticulaire (1 cas), kyste hémorragique de l ovaire (1 cas). L ensemble de ces résultats est repris dans le tableau II avec la localisation des calculs. L ensemble des signes retrouvés lors du scanner sont détaillés dans le tableau III. La valeur prédictive de ces signes est détaillée dans le tableau IV. Comparaison TDM/UIV DISCUSSION La bonne sensibilité du scanner hélicoïdal non injecté pour le diagnostic de colique néphrétique et la détection des calculs, est décrite depuis de nombreuses années dans la littérature Nord américaine. Le but de la première partie de cette étude était de comparer l UIV, qui reste pour les urologues européens la référence au scanner hélicoïdal dans la prise en charge des coliques néphrétiques. Les points de comparaison étudiées ont été successivement : - la visualisation du calcul - l irradiation - le coût - la durée de l examen - la détection des pathologies extra-urologiques - le retard d excrétion - l injection de produit de contraste - les inconvénients du scanner Visualisation du calcul Notre étude confirme les résultats de la littérature selon lesquels le scanner hélicoïdal est le mode d exploration radiologique le plus adapté à la colique néphrétique 31

4 Tableau I. Détail de la valeur prédictive des signes radiologiques pour les 30 premiers malades (exprimées en %). UIV Scanner Se Sp VPP VPN Se Sp VPP VPN Colique néphrétique Calcul S. post critique Retard d excrétion* *critère urographique recherché indirectement au scanner par une infiltration de la graisse péri-rénale Se : Sensibilité, Sp : Spécificité, VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative Tableau II. Répartition de la population par pathologies. Diagnostic n Colique néphrétique 72 Calcul 64 Uretère pelvien 21 Jonction VU* 20 Uretère lombaire 16 Uretère iliaque 6 Bassinet 1 Syndrome post critique 8 Diagnostic différentiel 9 Syndr. Doul. Aspécifique 7 Sigmoïdite diverticulaire 1 Kyste ovarien hémorragique 1 *jonction vésico-urétérale Tableau III. Signes tomodensitomériques. Signe TDM n total Colique néphretique Autre diagnostic Dilatation urétérale Œdème péri rénal Œdème péri urétéral Rim sign Tableau IV. Valeur statistique des signes tomodensitométriques. Signes TDM Sensibilité Spécificité VPP* VPN** Dilatation urétérale Œdème péri rénal Œdème péri urétéral Rim sign *VPP : valeur prédictive positive ; ** VPN : valeur prédictive négative [16, 18, 23]. On retrouve en effet une sensibilité de 96% et une spécificité de 100%, avec détection de neuf calculs non vus sur l UIV (dilatation sans visualisation de l obstacle). Le scanner a présenté un faux négatif qui correspondait à un calcul pelvien, sans rim sign, faussement interprété comme un phlébolithe ; l UIV a permis de rectifier le diagnostic en montrant un obstacle partiel sans dilatation. L examen radiologique le plus performant dans la détection des calculs semble être le scanner. Cependant l UIV doit faire partie de l arsenal radiologique et notamment être ut ilisée devant un scanner peu concluant avec discordance radio-clinique. L analyse de l appareil urinaire après injection de produit de contraste peut d ailleurs se faire par uro-scanner réalisé immédiatement après le scanner hélicoïdal non injecté. 32

5 L irradiation L irradiation délivrée par chaque examen est difficilement quantifiable et dépend pour le scanner des habitudes du radiologue et pour l UIV du nombre de clichés réalisés. Toutefois les différentes études sont concordantes et concluent à une irradiation identique des deux examens, de l ordre de deux rads [16]. Le coût Le coût de chaque examen dans une structure hospitalière est difficilement appréciable. Toutefois une étude européenne a quantifié le coût des deux examens en prenant en compte l équipement (maintenance et dépréciation), le matériel, le personnel médical et paramédical. Cette étude a conclu à un faible surcoût de l UIV (75 Euros pour l UIV contre 68 Euros pour le scanner) [11]. Le coût dans une structure privée peut être mieux évalué en se basant sur la cotation sécurité sociale. On retrouve ainsi une cotation d une UIV à Z 69 + K 5 (121 Euros), d un scanner non injecté à Z 38 (60 Euros), d une échographie rénale et vésicale à Ke 40 (76 Euros) et d un ASP à Z 15 (24 Euros). Durée de l examen La durée des examens est très nettement en faveur du scanner, avec des valeurs moyennes de 10 minutes pour le scanner versus 40 minutes pour l UIV [16]. Il convient de noter que le degré d obstruction est un paramètre très étroitement corrélé à la durée de réalisation de l UIV alors qu il n influe pas sur le scanner. D autre part le temps de post-traitement de l examen est dans notre expérience identique pour les deux examens. Pathologies extra-urologiques Le scanner, contrairement à l UIV, permet également la détection de pathologies extra urinaires. Ceci a été le cas dans notre série pour une sigmoïdite diverticulaire et un kyste ovarien hémorragique. L ensemble des articles de la littérature insiste sur cet intérêt du scanner dans le bilan de douleur du flanc. En effet dans la littérature seuls 50 à 80% des malades présentant des douleurs du flanc explorées en urgence par un scanner ont une pathologie urinaire [4, 16, 7]. Les pathologies extra urinaires les plus fréquemment retrouvées sont : les pathologies annexielles, l appendicite, la diverticulite sigmoïdienne, les maladies inflammatoires du tube digestif. Retard d excrétion Un des avantages de l UIV est de permettre l étude de l obstruction par le biais du délai d excrétion. L absence de produit de contraste injecté lors du scanner hélicoidal implique donc l absence de cette information. Certains auteurs ont recherché des signes tomodensitométriques qui pourraient refléter le degré d obstruction de l obstacle urinaire. BORIDY [3] dans une étude incluant 47 coliques néphrétiques retrouve une corrélation entre l oedème périrénal et le degré d obstruction (retard d excrétion) évalué par UIV. Ce travail note en effet dans 39/39 malades un oedème péri rénal associé à un retard à l UIV ; et pour les 8 patients sans oedème péri rénal un délai d excrétion normal. Cette corrélation n a pas été retrouvée dans notre étude. En effet sur les 12 malades avec retard d excrétion à l UIV, sept présentaient infiltration de la graisse péri-rénale. D autre part le scanner retrouvait sept faux positifs avec détection d un oedème péri-rénal, sans retard d excrétion. Le degré d infiltration de la graisse péri-rénale nous semble être un paramètre médiocre dans la prévision d un retard d excrétion (sensibilité de 58% et spécificité de 61%). En conclusion le scanner non injecté n'apporte aucun renseignement sur le retard d excrétion et le degré d obstruction. Plusieurs études confirment notre expérience selon la quelle le retard d excrétion n influe pas sur la prise en charge thérapeutique des coliques néphrétiques [16, 18]. En effet cette prise en charge est multifactorielle. Elle repose sur la taille et la localisation du calcul, mais également sur la symptomatologie, les habitudes de l urologue, l accès à la lithotriptie, les impératifs professionnels et familiaux du malade. Dans ce contexte le délai d excrétion n est pas un élément primordial et son absence n est pas un handicap à la prise en charge du malade. Produit de contraste L absence d injection de produit de contraste est un argument important en faveur du choix du scanner hélicoidal. On élimine ainsi les risques évalués de 1 à 10% de réactions allergiques ou néphrotoxiques14. Dans notre série 11/81 malades (14%) présentaient un terrain allergique et auraient nécessité une préparation antiallergique avant la réalisation d une UIV. L absence d injection de produit de contraste permet d éviter également la crise douloureuse secondaire à l hyper osmolarité du produit, qui peut se produire en salle d examen lors de l injection. Inconvénients du scanner Toutefois le scanner présente des inconvénients propres à sa technique par rapport à l UIV. En effet des artefacts secondaires à du matériel prothétique orthopédique ont été décrits comme empêchant l interprétation des images. Dans notre série ce type d artefact a été noté (tige de Harrington) sans toutefois entraver la détection du calcul qui était localisé dans la jonction vésico-urétérale. 33

6 Analyse de l intérêt du scanner isolé dans la prise en charge des coliques néphrétiques Détection du calcul Comme nous l avons vu dans la première partie le scanner semble être le meilleur examen pour la détection des calculs avec dans la littérature une sensibilité de 95 à 98%. Les performances du scanner sont tout aussi bonnes pour les calculs radio transparents [21, 17]. Toutefois une nouvelle sorte de calcul chez les malades traités par inhibiteur de la protéase (Indinavir) a été décrite [2, 5]. Seuls ces calculs, composés d Indinavir excrété de façon non transformé dans les urines semblent échapper au scanner. Localisation du calcul La localisation du calcul est un paramètre important dans la prise en charge thérapeutique des coliques néphrétiques. Le scanner est un bon examen pour apprécier la localisation du calcul car il permet l exploration de l ensemble de la voie excrétrice sans dépendance vis à vis d un éventuel retard d excrétion. La région pelvienne semble être d interprétation délicate. En effet LEVINE [15] dans une étude attire l attention sur cette localisation et notamment la difficulté à distinguer les calculs enclavés dans la jonction urétérovésicale de ceux passés dans la vessie sur l étude tomodensitométrique. En effet 28% des 32 calculs interprétés initialement comme enclavé dans la jonction était en réalité passés en intravésical. Ce diagnostic a été porté par un scanner en proclive qui est d après les auteurs le seul examen capable de localiser le calcul avec précision dans cette région. Taille du calcul De nombreuses études antérieures retrouvent une corrélation entre la taille du calcul évaluée sur l ASP et son expulsion spontané. Dans une série portant sur 520 malades UENO [25] note un taux d expulsion spontané de 95% pour les calculs de moins de 4 mm, 85% pour les calculs de 5 à 6 mm, 65% pour les calculs de 7mm, 55%pour les calculs de 8 à 9 mm, et 35% pour ceux de 10 mm. Des études récentes ont corrélé la taille du calcul déterminée par scanner et le devenir. DALRYMPLE [7] retrouve une taille moyenne de quatre millimètres pour les 133 calculs éliminés spontanément alors que cette moyenne passe à six millimètres pour les 38 calculs qui ont nécessité une intervention. De plus GAUCHER [9] dans une étude ex vivo sur reins de porc détecte 100% des calculs rénaux, y compris ceux de un millimètre. Cette détection des calculs millimétrique par le scanner non injecté est confirmée par SMITH [21]. Le scanner est donc un très bon examen pour apprécier la taille du calcul y compris pour les millimétriques (Figure 3). Signes secondaires d obstruction La certitude tomodensitométrique d un obstacle urétéral repose sur la détection d un calcul intra-luminal. Cependant, comme pour l UIV, il existe des signes secondaires d obstruction. Ces signes sont importants car ils peuvent être la clé du diagnostic notamment chez les malades qui ont évacué récemment le calcul, mais également en cas de doute diagnostic entre calcul et phlébolithe. La dilatation urétérale et l infiltration de la graisse péri-rénale sont les 2 principaux signes secondaires relevés par les études [3, 8, 7] (Figures 4 et 5). La dilatation urétérale qui est appréciée par rapport au coté controlatéral a été retrouvée dans notre étude chez 54 des 64 calculs. Ces données sont compatibles avec celles de la littérature dans laquelle on note pour SMITH [22] une sensibilité de 90% et une spécificité de 93% pour la détection de l obstruction. Le second signe important d obstruction est l infiltration de la graisse péri-rénale. Lors d une obstruction urétérale le rein devient oedémateux et on note une augmentation du drainage lymphatique. Quand l obstruction persiste il y a augmentation de la pression, le drainage ne peut plus se faire vers le pédicule et se déverse alors dans le système sous capsulaire qui communique avec les lymphatiques péri rénaux. On note alors sur les images tomodensitométriques un aspect de flammèches de la graisse péri-rénale. Il convient toutefois de préciser que ce signe n est pas spécifique d une obstruction qu il peut se retrouver dans les pyélonéphrites, les thromboses de la veine rénale, les infarctus rénaux ou bien encore dans les traumatismes. SMITH [21] retrouve dans une large série de 109 calculs une sensibilité de 82% et une spécificité de 93% de l infiltration de la graisse pour la détection des calculs. Ces chiffres ne sont pas confirmés par KATZ [13] qui retrouve une sensibilité de 48% et une spécificité de 88%. Les résultats de notre étude se rapprochent de ceux rapportés par KATZ. Si l on tient compte de l association simultanée d une dilatation et de l infiltration de la graisse péri-rénale SMITH [20] retrouve une valeur prédictive positive de 99% et une valeur prédictive négative de 95% pour la détection d une obstruction. L infiltration de la graisse péri-urétérale est le troisième signe secondaire d obstruction moins bien décrit dans la littérature mais qui paraît tout aussi intéressant dans notre étude (Figure 6). On le retrouve en effet chez 33 malades dont 27 calculs. Les six faux positifs sont représentaient uniquement par des syndromes post critique. Si l on intègre cette dernière donnée à l infiltration de la graisse péri-rénale, alors l association des deux signe reflète très bien une histoire calculeuse pré- 34

7 Figure 1. Calcul lombaire gauche. Figure 2. Calcul iliaque gauche. Figure 3. Calcul rétro-méatique gauche. Figure 4. Dilatation urétérale droite. Figure 5. Infiltration de la graide péri-rénale. Figure 6. Oedème péri-urétéral gauche avec uretère droit nor - mal sente ou de résolution récente avec une sensibilité et une valeur prédictive positive de 100%. L augmentation de volume du rein, secondaire à l oedème, a également été décrit comme un signe d obstruction. D après SMITH [20] l augmentation de volume unilatérale du rein à une sensibilité de 71% et une spécificité de 89% dans le diagnostic d une obstruction aiguë. Aucune autre étude ne confirme ces données, en l absence de relevé précis notre étude ne permet pas de comparaison. L oedème rénal est également à l origine d une diminution de la densité parenchymateuse. Une seule étude de GEORGIADES [10] retrouve une différence de densité de deux déviations standards entre le rein obstrué et le rein controlatéral. Toutefois cette différence minime peut être due à des erreurs de mesures et l utilisation courante de ce signe semble aléatoire. Syndrome post critique Le syndrome post critique est défini par la présence des signes secondaires d obstruction, sans visualisation du calcul. Dans notre série huit syndromes post critique ont été diagnostiqués. Le signe retrouvé avec le plus de 35

8 constance était l infiltration de la graisse péri-urétérale chez six malades sur huit (75%).Une dilatation était relevée dans quatre cas (50 %) et une infiltration de la graisse péri-rénale dans trois cas sur huit (37%). Phlébolithes Un des écueils du scanner réside dans le diagnostic différentiel entre les calculs urétéraux et les phlébolites. Ces thrombus des veines se localisent préférentiellement au niveau du pelvis ou le problème de différenciation est le plus complexe. Notre étude retrouve en effet la présence d un ou plusieurs phlébolithes pelviens chez 42/81 malades (52%). Classiquement l ASP permet d identifier les phlébolithes grâce à la présence d un centre radio-transparent. En se basant sur ces connaissances, de nombreuses études ont tenté de mettre en évidence des critères tomodensitométrique de diagnostic des phlébolithes. Le paramètre le plus fréquemment analysé a été la détection d un centre hypodense. TRAUBICI [24] dans une étude portant sur 120 phlébolites retrouve un centre radio-transparent dans 66% des cas alors qu une hypodensité centrale n est retrouvée que dans 1%. A l inverse BELL [1] retrouve une différence de densité significative entre les calculs et les phlébolites (305 HU versus 160 HU), avec notamment aucune densité supérieure à 278 HU pour un phlébolite. L existence d études contradictoires ainsi que la difficulté de prise de contraste sur des petits volumes limitent l utilisation de ce signe en pratique quotidienne. La taille des phlébolithes par rapport à celle des calculs a également été étudiée par BELL [1]. Dans cette série la différence de taille n était pas significative avec une valeur moyenne pour les calculs pelviens de 2,8 mm contre 2,5 mm pour les phlébolithes. La présence d une masse excentrée hypodense correspondant à la portion non calcifiée de la veine ( comet sign ou tail sign ) a été étudiée. Dans sa série, BELL retrouve une valeur prédictive positive de ce signe de 100%, qui est notamment présent dans 21% des phlébolithes et sur aucun calcul. Le signe primordial dans la différenciation entre les phlébolithes et les calculs reste le rim sign. Ce signe décrit initialement par SMITH [22] en 1995 correspond à un oedème de la paroi urétérale secondaire à l impaction du calcul qui se traduit sur le scanner par un halo hypodense entourant le calcul. Dans notre série 27 des 64 (42%) calculs présentaient un rim sign. Dans une série rapportée par HENEGAN [12], 105/136 (77%) des calculs présentaient un rim sign, alors que ce signe était noté chez seulement 20/259 (8%) phlébolithes pelviens. Figure 7. Algorithme des examens devant une douleur du flanc. Toutefois ce signe est difficilement décelable dans la portion intravésicale de l uretère et de ce fait est peu fiable pour identifier les calculs de la jonction vésico-urétérale. En effet la sensibilité de ce signe était de 10% pour les calculs de la jonction vésico-urétérale dans notre série. D autre part HENEGAN constate que ce signe, en plus de la localisation est également corrélé à la taille du calcul. Dans sa série la taille moyenne des calculs avec rim sign était de 4.3 mm alors qu elle passait à 6.3mm pour les calculs sans rim sign (p<0,01). En conclusion la présence d un rim sign ainsi que les signes secondaires d obstruction orientent vers une origine lithiasique. Cette étude permet de proposer un algorithme des examens pratiqués lorsque l accès au scanner est rapide (Figure 7). L UIV ou l uro-scanner restent indiqués devant un scanner non interprétable (artefact de matériel d ostéosynthèse) ou devant une dissociation radio-clinique avec doute sur l interprétation du scanner. CONCLUSION Le scanner hélicoïdal non injecté, semble devenir l examen radiologique de référence dans l exploration d une colique néphrétique. Ses avantages sont nombreux avec notamment une excellente valeur prédictive positive et une très bonne sensibilité, l absence d in- 36

9 jection de produit de contraste, la détection de pathologies extra-urologiques et enfin un faible coût. Toutefois pour des raisons de disponibilité dans notre centre, le scanner ne peut pas être placé en première ligne dans l exploration des douleurs du flanc. L orientation urologique d une douleur du flanc est faite par la clinique, la bandelette urinaire et la radiographie de l abdomen sans préparation et l échographie. Le scanner est alors réalisé dans un second temps pour des patients préalablement sélectionnés afin de confirmer l origine urologique de la symptomatologie, de localiser le calcul, d apprécier sa taille et son retentissement d amont. On peut toutefois imaginer à court terme la réalisation première d un scanner non injecté dans l exploration d une douleur du flanc sans autres examens radiologiques préalables. L UIV ou le scanner injecté, seront indiqués dans les rares cas de scanner non injecté non concluant avec persistance d un doute diagnostic et discordance radioclinique. D après notre expérience l exploration d une colique néphrétique peut reposer uniquement sur un scanner hélicoïdal non injecté, l absence de renseignement sur un éventuel retard d excrétion, n étant en aucun cas un handicap à la prise en charge optimale d une colique néphrétique. REFERENCES 1. BELL T.V., FENLON H.M., DAVIDSON B.D., AHARI H.K., HUS- SAIN S. : Unenhanced helical CT criteria to differentiate distal ureteral calculi from pelvic phlebolits. Radiology, 1998 ; 207 : BLAKE S.P., MCNICHOLAS N.M.J., RAPTOPOULOS V. : Non opaque crystal deposition causing ureteric obstruction in patient with HIV undergoing Indinavir therapy. 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10 Commentaire de Jacques Hubert, Service d Urologie, CHU de Nancy. Depuis le premier scanner EMI en 1972, cette technique radiologique a subi une évolution considérable avec, au début des années 90, le scanner hélicoïdal qui a permis par sa rapidité d acquisition de faire disparaître les artéfacts respiratoires et depuis la fin des années 90 le scanner multi-coupes qui a encore augmenté la vitesse d acquisition et amélioré la résolution spatiale. L UIV par contre n a connu aucune évolution au cours des vingt dernières années (en dehors peut-être de la numérisation des clichés). Cette dernière reste encore l examen de référence dans l exploration de la colique néphrétique pour les urologues français, mais il est de plus en plus évident qu une évolution dans leur pratique sera nécessaie dans un proche avenir. Cet excellent article compare les informations fournies par les deux techniques et réalise une analyse sémiologique scanographique fine, apportant ainsi des arguments forts en faveur du scanner. Il existe encore quelques niches diagnostiques où l UIV demeure supérieure au scanner sans injection comme par exemple la détection de problèmes vasculaires, la présence d artéfacts d origine métallique, la nécessité d avoir une représentation anatomique de la voie excrétrice (duplicité, urétérocèle...), mais les progrès à venir vont probablement combler c es quelques lacunes, l UIV n étant plus qu un éventuel complément en cas de doute diagnostique après un scanner sans injection. Il est donc vraisemblable que l arbre décisionnel proposé par les auteurs soit celui qui sera à appliquer dans les prochaines années. SUMMARY Evaluation of non-enhanced spiral CT in the assessment of renal colic. Prospective series of 81 patients and review of the literature. Objective : For many years, intravenous urography has been the first-line investigation for renal colic. Since the middle of the 1990s, non-enhanced spiral CT has become a more efficient, less invasive and less expensive alternative to IVU. The aim of this study was to compare non-enhanced spiral CT and IVU in the assessment of renal colic and to evaluate the possibility of exclusive CT assessment in this disease. Material and Methods: Prospective study including 81 patients all undergoing urgent non-enhanced spiral CT, while the first 30 patients were investigated by non-enhanced spiral CT and IVU. Results: Comparison of IVU versus CT: better sensitivity of CT for the diagnosis of renal colic (96% vs 92%) and for the detec - tion of stones (95% vs 59%). CT diagnosis: A definitive diagnosis of renal colic was establi - shed in 72/81 patients: stone visualized in 64 cases and postcolic syndrome in 8 cases, while the other 9 patients presented a non-urological abdominal disease. D i s c u s s i o n: Comparison of our series with results re p o rt e d in the literature confirms the superiority of CT over IVU with better visualization of the stone at a lower cost, with a shor - ter examination time, without injection and allowing the detection of non-urological disease. Analysis of CT signs emphasizes the importance of secondary signs for the dia - gnosis of renal colic (dilatation, perirenal or ureteric oede - ma, rim sign). Delayed excretion demonstrated by IVU and not directly evaluable by non-enhanced CT is no longer an a rgument in favour of IVU as first-line examination for the assessment of renal colic. Conclusion: The superiority of CT for the diagnosis of renal colic has now been demonstrated. Renal colic can now be assessed exclusively by first-line non-enhanced helical CT. IVU or contrast-enhanced CT may be indicated in rare cases when there is a doubt about the diagnosis on non-enhanced CT. Key-Words: Non-enhanced CT, renal colic, lumbar pain. 38