Problèmes éthiques posés par l Assistance Médicale à la Procréation. Dominique LE LANNOU Biologie Reproduction -CECOS

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1 Problèmes éthiques posés par l Assistance Médicale à la Procréation Dominique LE LANNOU Biologie Reproduction -CECOS Avril 2011

2 Procréation impossible 15% des couples consultent pour stérilité 5% auront recours aux techniques d Assistance Médicale à la Procréation enfants naissent chaque année en France de ces techniques (5000 IAC; 4300 FIV, 6600 ICSI, 1500 IAD)

3 L AMP Assistance Médicale à la Procréation: Ce sont des techniques, des artifices permettant de relayer sinon de remplacer un processus naturel défaillant : favoriser la rencontre entre le spermatozoïde et l ovocyte Ces artifices sont de nature, et de complexité variable L'insémination artificielle: fécondation naturelle in utero La fécondation in vitro: fécondation naturelle en éprouvette la fécondation in vitro assistée par microinjection: fécondation artificielle Tout ceci peut ce faire avec les gamètes du couple intra conjugal ou avec don de gamètes.

4 Assistance Médicale à la Procréation L'AMP est un champ de la Médecine très particulier: Activité à finalité médicale: l'objectif est de répondre à la détresse des couples infertiles, de soigner Activité médicale particulière:. le patient n'est pas malade. Il n'y a pas un mais deux patients. le résultat de l'intervention médicale concerne une 3ème personne, absente du débat, l'enfant à venir. L'intérêt de l'enfant doit être pris en considération. Il peut y avoir opposition et donc conflit entre deux notions: -Le Droit à l'enfant revendiqué par les demandeurs, au nom de la liberté individuelle - Le Droit de l'enfant, d'avoir un père et une mère

5 Assistance Médicale à la Procréation Essor considérable depuis 35 ans Evolution des techniques Evolution des mœurs de la Société Deux exemples: l insémination artificielle la Fécondation in vitro

6 Insémination artificielle

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8 L insémination Artificielle 2 4 mars Congrégation du Saint Office 29 septembre Pie XII devant le 4ème Congrès international des médecins catholiques à Rome Toute fécondation artificielle est immorale

9 L Insémination Artificielle IA intra-conjugale Favoriser la rencontre spz-ovocyte: pas de (gros) problèmes éthiques IA avec don de sperme Depuis 1973 création des CECOS ( G.DAVID) Le don de sperme est le don d un couple qui a des enfants à un couple qui en désire Gratuité, Solidarité, Anonymat

10 L insémination Artificielle avec don de sperme Débat au Sénat: Révérent Père Ricquet: l insémination artificielle est un acte d adultère commis avec des techniques vétérinaires Remboursement à 100% par la SS 1994-Loi de Bioéthique reconnaît et autorise toute forme d insémination

11 L insémination Artificielle avec don de sperme Plus de enfants sont nés par IAD en France ( plus de 8000 en Bretagne). Mais cette technique reste controversée - anonymat du donneur? - qui peut en bénéficier?

12 Principes éthiques du don de gamètes ( sperme - ovocytes) Anonymat Absolu en France ( ainsi qu en Espagne Damenark) Ailleurs Suede depuis 1985 l enfant à sa majorité peut connaître l identité du donneur En Hollande depuis 2002 En Grande Bretagne depuis 2006

13 Le don de sperme ou d ovocyte Anonymat En France contesté depuis quelques années Médiatisation d enfants issus d un don de sperme et réclamant la levée de l anonymat Association PMA 20 cas/ enfants Association ADEDD

14 Anonymat Argument contre l anonymat Le principe de la vérité biologique : tout homme doit connaître ses origines biologiques. Un droit pour les enfants issus d un don de gamètes? (1500 enfants/an) Et les autres? enfants déclarés de père inconnu enfants pour lequel le père présumé n est pas le père biologique Quelle vérité biologique? Par la méiose, le gamète fécondant est le fruit du hasard

15 Anonymat Arguments pour l anonymat Valoriser la paternité sociale, affective sur la paternité biologique Préserver le couple composé d un père et d une mère, sans interposer une tierce personne. Préserver le donneur qui souhaite aider un couple à avoir un enfant, mais qui n est pas prêt à assumer une paternité

16 Arguments pour l anonymat Préserver le couple composé d un père et d une mère, sans interposer une tierce personne. Enquête des CECOS % des couples receveurs souhaitent l anonymat du don En Suède, la levée de l anonymat a entrainé les couples vers le Secret du mode de conception; les enfants ne sont pas informés. Or pour la plupart des enfants c est la connaissance de leur mode de conception qui est primordiale ( et sa révélation tardive qui est traumatisante)

17 Arguments pour l anonymat Préserver le donneur qui souhaite aider un couple à avoir un enfant, mais qui n est pas prêt à assumer une paternité Enquête des CECOS % des donneurs souhaitent conserver leur anonymat La suppression de l anonymat du don fait diminuer le nombre de donneurs En Suède en 1985, en grande Bretagne en 2006 Pour lutter contre cette diminution des dons, on augmente l indemnisation des donneurs. Le principe de gratuité est menacé par la levée de l anonymat

18 Le don d ovocytes Apparition plus récente 1990 Solidarité, gratuité, anonymat En France, difficultés de fonctionnement (manque de moyens, financiers, en personnel) Pas assez de donneuses d ovocytes

19 Le don d ovocytes Tourisme procréatif Les couples français partent en Espagne, en Grèce, là où il y a des donneuses ( rémunérées, 900 Euros) En Europe, système commercial

20 Le don d ovocytes En France, certains veulent remettre en cause la gratuité du don, «pour faire comme les autres» Et pourtant, le don d ovocytes à la française est possible, à condition que l on s en donne les moyens Ethique et politique.

21 Autre problèmes éthiques liés au don de gamètes: la gratuité Don de couples qui ont des enfants a des couples qui en désirent (France) Motivation du don: la solidarité, la gratuité Don de donneurs(ses) sans enfant à des femmes qui en désirent (Espagne, GB ) Motivation du don: financière

22 Autre problèmes éthiques liés au don de gamètes Qui peut bénéficier d un don de gamètes? Les couples infertiles Femmes seules Femmes homosexuelles Femmes ménopausées

23 Fécondation in vitro Fécondation in vitro FIV

24 La Fécondation in vitro Louise Brown, née le 25 juillet 1978 à l'hôpital d'oldham (Royaume-Uni) : un bébé comme les autres. et pourtant le premier à être le produit d'une fécondation in vitro (hors du corps maternel) suivie d'une implantation intrautérine de l'embryon.

25 Fécondation in vitro Louise BROWN 1978 Créer un embryon in vitro le manipuler, le congeler Quand l embryon devient il une personne humaine?

26 Fécondation in vitro Objectif: Détresse des couples infertiles Des milliers de couples ont ainsi le bonheur d avoir un enfant Éthiquement acceptable

27 Fécondation in vitro Au début en cycle spontané 1 ovocyte 1 embryon résultats faibles ( 1O% de grossesses par ponction) Super ovulation plusieurs ovocytes plusieurs embryons augmentation des chances de grossesses mais risque de grossesses multiples

28 La congélation des embryons: 1984 Naissance de ZOE en Australie Objectif: éviter les grossesses multiples

29 Congélation embryonnaire La congélation des embryons répond donc à un objectif éthique acceptable, et la plupart de ceux-ci seront réutilisés par le couple géniteur dans la poursuite de leur projet parental. Mais la congélation de l embryon entraîne une Rupture de continuité dans le temps entre le Projet parental ou Désir procréatif et la Réalisation de ce désir.

30 La congélation d embryons 1804 ponctions ( 8200 embryons) 1660 Transferts frais (1.3 emb.tr.) 292 Accouchements ( 17.5%) 2214 Transferts congelés (1.1 emb.tr.) 287 Accouchements (13.7%) Taux cumulés 579 Accouchements : 32% par ponction 47 Gémellaires (8%) Il reste 1000 embryons congelés (dont 200 sont hors projet parental) CHR Rennes

31 Congélation embryonnaire Le risque est la disparition du Projet parental, qui peut se faire pour de nombreuses raisons: Désir satisfait (le couple a eu des enfants par FIV) Séparation du couple DC de l'un des membres du couple Que faire de ces embryons congelés sortis du projet parental?

32 Embryons hors projet parental Destruction des embryons La recherche sur l embryon L Accueil d embryons

33 Qu est ce qu un embryon humain in vitro? Réponses extrêmes: un amas de cellules vivantes: réification de l embryon une personne humaine : sacralisation de l embryon

34 Qu est-ce qu un embryon humain? ARISTOTE- HIPPOCRATE Au début de la conception, la semence se transforme en substance, par degré, l embryon est d abord une réalité matérielle Mais il doit s enrichir d une réalité immatérielle, l âme, pour s humaniser

35 Stade 2 pronucléi ( 20h)

36 Stade 4 cellules ( 48h)

37 Éclosion du blastocyste ( 6ème jour)

38 Apparition de l activité cardiaque ( 4ème semaine)

39 Apparition de l activité cérébrale ( 9ème semaine)

40 La naissance

41 Et elle? 24 octobre 2006 AMILIA, 21 semaines de grossesse, 285 g

42 Quand l embryon devient-il une personne humaine? Notion arbitraire à vouloir morceler le temps La Science décrit un processus continu; elle décrit le comment du développement embryonnaire. La Science est rationnelle. La Science ne peut pas répondre à la question car ceci sort de son domaine de compétence. Elle ne peut répondre à une question abstraite d humanité ou de non humanité.

43 Quand l embryon devient-il une personne humaine? La réflexion scientifique est dans une impasse. Le concept du début de l être humain prit isolément est indéfinissable. Si le statut de l embryon n est pas qu une question de connaissance, c est parce que c est aussi ou d abord une question de reconnaissance

44 La personne sujet relationnel HEGEL: «Je prends conscience de moi sous le regard de l'autre. Ce n'est pas tant parce que j'existe que je suis une personne, c'est parce que les autres me reconnaissent comme tel»

45 L embryon en développement Seuil: 7 jours (éclosion du blastocyste) Unicité: Un et indivisible Avant: Vie libre, ignoré de sa mère Après: Implantation, reconnaissance biologique Dépendance vis à vis de la mère La naissance ( éclosion de l enfant hors de l utérus maternel) Autonomie; Indépendance personne humaine ( reconnue juridiquement)

46 L embryon a besoin d être reconnu L embryon à son début est indéfinissable. Ce n est que par sa relation avec l autre qu il commence à exister. L embryon de 7 jours est reconnu (biologiquement) par l utérus maternel. Le fœtus de 3mois qui fait des mouvements est reconnu par sa mère. Le nouveau-né à la naissance est reconnu par la Société.

47 L embryon de 2 jours In vivo In vitro Il est ignoré Il n est pas dans un projet défini Le stérilet Il est connu, reconnu par le couple Il est dans un projet parental C est déjà une personne humaine potentielle

48 L embryon in vitro/in vivo Le même embryon, quelque soit son stade mais en fonction de ses relations avec les autres, est donc perçu soit comme étant déjà un être humain, soit comme rien. L'embryon est d'abord une réalité biologique, matérielle, concrète, mais qui en elle-même n est pas suffisante, et il doit s'enrichir ensuite d'une réalité culturelle et relationnelle pour devenir un être humain.

49 Pourquoi cette question sur le début de l être humain? Pour mener à bien une réflexion spéculative, gratuite. la démarche éthique n'est rien d'autre qu'un questionnement perpétuel, même sans réponse. Mais ce n est pas que cela. Car l'ennui en tant qu'homme, c est que nous ne pouvons pas ne faire que réfléchir, nous devons aussi décider. Nous vivons dans l'action, et toute action implique nécessairement une réponse.

50 Qu est ce qu un embryon? L'embryon se situe au cœur de l'action. Et l'on voit le paradoxe de l'embryon, on ne sait pas ce qu'il est, ou qui il est, mais on doit décider pour lui, même l'indécidable. L embryon est un amas de cellules Avec un projet parental. L embryon est une potentialité de personne

51 Quid des embryons surnuméraires (congelés hors projet parental)? La destruction le don à un autre couple l utilisation pour la recherche

52 La destruction des embryons Peut-on détruire une vie? Qu est-ce qu un embryon? Dilemme Loi de bioéthique Automatique après 5 ans Autorisée à la demande du couple

53 Le don (accueil ) des embryons Prévue par la loi de 1994 Première naissance en France en 2004 Environ 70 enfants par an issus d un don d embryons Question éthique malaise? Environ 6% des couples ayant des embryons surnuméraires souhaitent les donner à un autre couple

54 Pourquoi le don d embryon? Pour lutter contre l infertilité? Infertil. Masculine don de sperme Infertil Féminine don d ovocyte Double infertilité double don de gamètes Pour «sauver» ces embryons surnuméraires congelés abandonnés? Et permettre aux couples géniteurs une alternative moralement acceptable

55 Le don d embryons C est une adoption ante-natale Règles psycho-sociales Intérêt du couple donneur (et l embryon) passe avant l intérêt du couple receveur L embryon est accepté tel qu il est C est une AMP Règles sanitaires et génétiques pour protéger le couple receveur et éviter l apparition d anomalies chez l enfant Sélection des embryons Intérêt des couples receveurs passe avant intérêt du couple donneur La loi dite de «bioéthique» de 2004 a tranché: c est une AMP

56 La recherche sur l embryon? Voie utilitariste l embryon comme moyen de parfaire nos connaissances scientifiques et d améliorer nos techniques l embryon comme moyen thérapeutique ( les cellules souches embryonnaires) Voie finaliste Soigner un embryon Jean Bernard: «La recherche médicale est moralement nécessaire, mais nécessairement immorale»

57 La recherche sur l embryon Est interdite en France depuis 2004, avec autorisation sous dérogation Solution choisie par de nombreux couples: juste réciprocité

58 Embryons post-mortem Mr et Mme X ont une fécondation in vitro Mai embryons obtenus 2 embryons transférés pas de G 3 embryons congelés Juillet : couple réitère sa demande de transfert d embryons congelés : OK pour septembre Début Aout: DC du conjoint dans un accident de voiture Fin Aout: Demande de la conjointe pour le transfert des embryons?

59 Transfert d embryons postmortem? cas Paris : Oui Rennes: Oui Toulouse : Non

60 Transfert d embryons post-mortem OUI: Poursuite du projet parental, Respect de l embryon, Respect de la vie, Respect de l autonomie de la personne ( la mère biologique) NON: Risque pour l enfant à venir, qui naîtra orphelin de père, Problème juridique de reconnaissance de filiation (300 jours) La loi de bioéthique a tranché: Transfert d embryons post-mortem INTERDIT

61 LA GESTATION POUR AUTRUI Femmes infertiles par absence d utérus Congénitales: Sd Rokitanski Iatrogènes: chirurgie, Rxthérapie Ces femmes ont des ovaires fonctionnels Ovocytes Le mari est fertile spermatozoides Ces couples peuvent obtenir des embryons en FIV intraconjugale

62 LA GESTATION POUR AUTRUI Ces couples ont des embryons, mais pas d utérus On fait appel à l utérus d une «mère porteuse», qui nourrira l embryon pendant 9 mois, puis le remettra au couple géniteur

63 Gestation pour autrui Couple infertile Traiter cette infertilité comme les autres Principe de l égalité de l accès aux soins La GPA existe dans d autres pays Gestatrice 9 mois de grossesse Relation mère- fœtus in utero Conséquences psy pour la femme et pour son entourage Risques Indemnisation Principe de non commercialisation du corps humain INSTRUMENTALISATION DU CORPS HUMAIN

64 Paradoxe de l embryon Accueil d embryon Couple stérile privilégie la grossesse et la naissance et l origine biologique de l embryon passe au second plan GPA Couple stérile privilégie l embryon et la filiation biologique, et la grossesse et la naissance passe au second plan

65 Paradoxe de l embryon Accueil d embryon Gestation pour autrui Embryon Grossesse Embryon Grossesse Enfant Enfant

66 L embryon et le Droit Débat parlementaire (dec 2003) Le législateur en écartant le débat scientiste, philosophique ou religieux a posé un principe le principe du respect de la vie dès son commencement en renonçant à définir la nature de l embryon mais en définissant une conduite à son égard

67 L embryon et le Droit Principe: Respect de l embryon ( Art.16 du Code civil) Ce principe ne peut être transgressé qu au nom d autres principes jugés également essentiels logique d exception qui autorise l atteinte de l embryon dans des conditions précises

68 Les exceptions L IVG principe d autonomie de la femme, Principe de compassion :soulager la détresse de la femme La recherche sur l embryon Principe de solidarité envers les malades qui pourraient bénéficier de la thérapie cellulaire à partir des cellules souches embryonnaires Principe du respect de la vie humaine: permettre la recherche pour l embryon, afin qu il puisse accéder au champ de la médecine. Le but étant de traiter l embryon ( plutôt que le supprimer) Principe de Solidarité entre couples infertiles pour améliorer les techniques d AMP

69 L AMP et la loi France ( Loi ) Toute AMP est autorisée chez des couples infertiles (mais pas chez les femmes seules ou homosexuelles) Le don de gamètes ou d embryons est autorisée mais gratuit et anonyme ( le double don de gamètes est interdit) La congélation des embryons est autorisée L AMP post-mortem est interdite La GPA est interdite

70 L AMP et les lois Grande Bretagne- Belgique: Tout est autorisé Espagne: Tout est autorisé sauf la GPA Italie Le don de gamètes et d embryons est interdit La congélation des embryons est interdite Suisse: Le don de sperme est autorisé, mais le don d ovocytes est interdit La congélation ou la destruction des embryons est interdite, mais la congélation des zygotes à 2 PN est autorisée

71 Revision de la loi de Bioéthique Prévue pour été 2011? La recherche sur l embryon et cellules souches L assistance médicale à la procréation

72 Révisions des lois de Bioéthique Travaux préparatoires, Rapport de l Office parlementaire Rapport du Comité national d Ethique Rapport de l Académie de médecine Rapport des Etats Généraux de Bioéthique 1 er projet de loi Bachelot (octobre 2010) 2 ème projet de loi Leonetti (février 2011) 1 er lecture par l Assemblée Nationale (février 2011) Lecture par le Sénat (avril 2011) 2eme lecture par l Assemblée nationale ( juin juillet 2011)

73 La Recherche sur l embryon Moratoire: Autorisée ou interdite? Assemblée Nationale : Principe d interdiction assortie de dérogations Sénat: Principe d Autorisation mais encadrée Création d embryons en vue de recherche est interdite?

74 L AMP Anonymat et gratuité du don? Transfert post-mortem? Gestation pour autrui? Accès aux femmes seules ou homosexuelles

75 Anonymat du don 1 er projet de loi Bachelot (octobre 2010) Pour la levée de l anonymat 2 ème projet de loi Leonetti (février 2011) Pour le maintien de l anonymat 1 er lecture par l Assemblée Nationale (février 2011) Pour le maintien de l anonymat 1 er projet du Sénat (avril 2011) Pour la levée de l anonymat Lecture par le Sénat (avril 2011) Pour le maintien de l anonymat 2eme lecture par l Assemblée nationale ( juin juillet 2011)???

76 Les points sensibles du projet de loi Assemblée nationale (fev 2011) Les donneuses d ovocytes doivent avoir 18 ans et peuvent être sans enfant ( en échange de leur don, elles pourront conserver quelques ovocytes pour elles-même) Sénat (avril 2011) Ouverture de l AMP aux femmes seules ou homosexuelles A suivre

77 Quand la passion de la connaissance prime sur le respect de l homme, la transgression devient principe