L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Principaux aspects éthiques, cliniques et biologiques Dr Aline Papaxanthos

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1 L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Principaux aspects éthiques, cliniques et biologiques Dr Aline Papaxanthos Service de Biologie de la Reproduction - CECOS Maternité-Pellegrin-CHU de Bordeaux

2 L AMP: définition++ Pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d embryons et l insémination artificielle. La stimulation de l ovulation est soumise à des recommandations de bonnes pratiques. Art L du CSP

3 INSEMINATION Les différents types d AMP Spermatozoïdes donneur Spermatozoïdes conjoint Ovocytes conjointe Ovocytes donneuse Don de sperme FIV/ICSI TEC Don d ovocyte Conservation de gamètes et tissus germinaux Accueil d embryons

4 L AMP: «Le tout possible» Une procréation sans sexualité 1 ère insémination artificielle entre conjoints : 1791 : Hunter en Angleterre, 1804 : Thouret en France Une paternité sans spermatozoïde 1 ère insémination artificielle avec donneur au USA en 1884 Une gestation sans conception 1 ère FIV en 1978 en Angleterre (Steptoe et Edwards), 1982 en France 1984 naissance après congélation embryonnaire en Australie Une maternité sans ovaire Une maternité sans utérus Une triple maternité La sélection des embryons 1 er DPI (diagnostic préimplantatoire) en 1990 au Royaume Uni (Handyside) Une parentalité à tout âge (1953 congélation de sperme humain (Bunge et Sherman) L homoparentalité

5 Article 16-1 du code civil LOI n du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain Chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial.

6 Une loi, 20 ène de décrets et d arrêtés ASPECTS LEGISLATIFS Loi n du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain Loi n du 29 juillet 1994 relative au don et à l utilisation des éléments et produits du corps humain, à l AMP et au diagnostic prénatal REVISEES en 2004 et 2011: loi de bioéthique n du 7 juillet 2011 Décret n du 6 mai 1995 relatif aux activités d AMP et modifiant le code de la santé publique Décret n du 12 novembre 1996 relatif aux règles de sécurité sanitaire applicables au recueil et à l utilisation de gamètes humains provenant de dons en vue de la mise en œuvre d une AMP Arrêté du 10 mai 2001 relatif à la prise en charge en AMP des patients à risque viral Décret du 24 juin 2004 relatif au don d ovocytes Décret du 22 décembre 2006 relatif au don de gamètes et à l AMP... Arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP (opposables) Décret du 19 juin 2008 transposant en matière de don de gamètes et d AMP la directive 2004/23/CE du Parlement européen..

7 Cadre législatif de l AMP++ L AMP a pour objet de remédier à l infertilité d un couple ou d éviter la transmission à l enfant ou à un membre du couple d une maladie d une particulière gravité. Le caractère pathologique de l infertilité doit être médicalement diagnostiqué. L homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l insémination. Font obstacle à l insémination ou au transfert des embryons le décès d un des membres du couple, le dépôt d un requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en œuvre l AMP Art L du CSP L AMP peut ne pas être mise en œuvre par le médecin lorsque celui-ci après concertation au sein de l équipe pluridisciplinaire estime qu un délai de réflexion supplémentaire est nécessaire aux demandeurs dans l intérêt de l enfant à naître Art L du CSP

8 Cadre législatif de l AMP ++ Devoir d information des patients (entretiens multidisciplinaires, dossier-guide, délai de réflexion, consentement écrit ) Règles de sécurité sanitaire AMP intraconjugale: marqueurs biologiques d infection par le VIH (VIH1/VIH2), de hépatite B (antigène HBs, anticorps anti-hbc et anti-hbs), de l hépatite C et de la syphilis Moins de 3 mois s il s agit d une première détermination, sinon de moins de douze mois/tentative Ac anti-htlv1 AMP tiers donneur, en plus: HTLV 1 et 2 et le CMV: IgM et IgG En présence d une séropositivité VIH, d antigène HBs, d anticorps anti-vhc avec ARN positif: circuit d AMP à risque viral Activités d AMP possibles que dans une structure autorisée par l ARS (visite d inspection tous les deux ans): centre clinico-biologique pour la FIV, laboratoire pour les inséminations Sanctions pénales et administratives (procéder à des activités d AMP à des fins autres que définies dans l article L du CSP: 5 ans de prison, E d amende)

9 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Déposer les spermatozoïdes à différents niveaux du tractus génital féminin (intra-utérin+++) Insémination intra cervicale insémination intra-utérine +++

10 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Stimulation de l ovulation Intérêts: permettre une ovulation correction des troubles de l ovulation meilleur contrôle du cycle Protocole: stimulation paucifolliculaire (1 à 2 follicules) Gonadotrophines à faibles doses Monitorage de l ovulation (échographie pour évaluer le nombre et la taille des follicules, dosages hormonaux/ LH, oestradiolémie) Eviter les grossesses multiples Moment de l insémination 36 heures après le déclenchement artificiel de l ovulation (hormone chorionique humaine) ou le lendemain du pic spontané de LH

11 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Spermatozoïdes utilisés Sperme total: Insémination cervicale, (vaginale) uniquement Sperme préparé: solution de spermatozoïdes normaux, mobiles dépourvue de liquide séminal, de leucocytes et de bactéries Nécessité d un laboratoire autorisé (et d un biologiste agréé) Techniques identiques à celles utilisées pour la FIV Permettent d éliminer les particules virales VIH Du conjoint (frais ou congelé) ou de donneur (congelé)

12 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Sa réalisation

13 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Les complications Risques allergiques composants du milieu de culture (pénicilline, streptomycine), latex Annulation de la stimulation: 20 % en moyenne Grossesses multiples :15 % en moyenne 6,5 à 39,3 % selon les études Infections Endométrites, salpingite en rapport avec une contamination du sperme ou liés à l ascension de germes cervico-vaginaux vaginaux Taux < 2/1000 avec 50 % d infections d d origine d spermatique Matheu, Lancet 2002;359(15)

14 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Indications:++ Aider les spz à franchir un obstacle cervical: glaire hostile (ph, Ac anti spz...), absence de glaire (conisation) Palier à une incapacité de dépôt intravaginal des spz: troubles de l éjaculation d origine anatomique (hypospadias..), neurologique (paraplégie, éjaculation rétrograde ), ±psychogène Raccourcir le trajet des spz et synchroniser la rencontre des gamètes en contrôlant l ovulation (durée de vie de l ovocyte de 16 h à l état mature): infertilité masculine modérée ou l infertilité inexpliquée (.l endométriose minime) Diminuer un risque de transmission sexuelle d une affection grave (HIV) Recours au don de sperme

15 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Pré-requis+++ Conditions générales de l AMP avec conjoint ou donneur (examens de sécurité sanitaire ) Sur le plan médical: Féminin: trompes perméables Masculin: * spermogramme, * spermocytogramme (pour éliminer une tératozoospermie sévère) * spermoculture récente (moins de six mois) * test de migration survie: plus d un million de spermatozoïdes mobiles progressifs récupérés, susceptibles d être inséminés et une survie des spermatozoïdes positive à 24 heures

16 Résultats après insémination intra utérine : grossesses et accouchements Agence de la biomédecine - Rapport annuel Bilan des activités IIU conjoint, 4229 IIU donneur conjoint donneur 92 laboratoires et 104 centres clinico-biologiques Grossesses Grossesses échographiques /cycle avec insémination % Accouchements Accouchements/cycle avec insémination % Accouchements/grossesse échographique % % des naissances issues d AMP (AMP=2.8% des naissances en France soit 1/36 enfants)

17 L INSEMINATION ARTIFICIELLE Coût avec préparation des spz (B200), insémination (K20), traitement de stimulation de l ovulation: 381 à 547 Euros Décrets du 11 mars 2005 de l union nationale des caisses d assurance maladie fixant la liste des actes remboursés: 6 inséminations, pour l établissement d une grossesse avant le 43ème anniversaire

18 LA FECONDATION IN VITRO Série d étapes qui aboutissent à l obtention d embryons Réalisation au laboratoire de ce qui se passe normalement dans la trompe: rencontre des gamètes et formation de l embryon aux tout premiers stades de développement Hyperstimulation contrôlée des ovaires Recherche et mise en culture des ovocytes Recueil et préparation du sperme Mise en contact des ovocytes et des spermatozoïdes Culture embryonnaire et transfert in utero Congélation des embryons

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20 Stimulation contrôlée des ovaires Recueillir un nombre suffisant d ovocytes matures Principes: Prendre la commande sur les ovaires Recruter les follicules et assurer leur croissance Déclencher l ovulation

21 Cycle stimulé Protocoles de traitement - Désensibilisation des récepteurs hypophysaires au GnRh Analogues agonistes du GnRh Analogues antagonistes du GnRh - Recrutement par des gonadotrophines hypophysaires exogènes (effet FSH ± LH) D extraction urinaire, purifiées (FSH+LH) Obtenues par génie génétique (FSH) Surveillance du protocole de traitement: monitorage - Dosages hormonaux : fonction du nombre et du volume des follicules recrutés (17Β estradiol, ± LH) - Echographies: nombre et diamètre des follicules recrutés, épaisseur de l endomètre Déclenchement de l ovulation (effet LH) Hormone chorionique humaine recombinante (r-hcg) - Les critères de déclenchement sont fonction du protocole

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23 Mode de prélèvement par coelioscopie: exceptionnel sous échographie par voie vaginale Ponction folliculaire Une anesthésie locorégionale ou générale est pratiquée en tenant compte du souhait de la patiente 34 à 36 heures après le déclenchement (au delà: risque de rupture folliculaire)

24 Liées à la stimulation ovarienne - allergie aux produits utilisés: rare - syndrome d hyperstimulation (HSO) Complications+++ *Précoce (4 à 9 jours après le déclenchement de l ovulation - E) ou tardive (>10J - G) *Selon la gravité: Modérée: (1 à 6%) douleurs, nausées, ovaires de 5-12 cm, ascite, Sévère: (0.5 à 2%) vomissements, prise de poids, distension abdominale (ascite++), dyspnée (épanchement pleural), péricardite, oligurie hémoconcentration insuffisance rénale trouble de la coagulation. Décès Facteurs prédisposants: âge jeune (< 30 ans) ) BMI faible, OPK, +++, atcd d HSO - accidents thromboemboliques: thrombose artérielle et veineuse, rares liés à l hyperoestrogénie, territoire cave supérieur, rôle de l interrogatoire - torsion d annexe: rare, liée à l augmentation du volume ovarien - risque oncogène?

25 Risque oncogène et traitement de stimulation de l ovulation Nécessité d études épidémiologiques centrées sur l éventuel pouvoir carcinogène des traitements utilisés Traitement le plus accusé est le citrate de clomiphène (CC) Surveillance particulière des patientes: En raison de l infertilité: Augmentation du risque de cancer de l endomètre et de l ovaire. Association de ce dernier avec l endométriose En raison des traitements: Cancer du sein au cours de la première année d exposition aux traitements Dépistage au long cours des cancers de l endomètre en cas de CC Vigilance au long cours au niveau des seins et des tumeurs ovariennes border line

26 Liées au prélèvement ovocytaire - Liées à l anesthésie présence d un anesthésiste, consultation préalable, mise en place d une voie veineuse, prémédication - Liées à l acte opératoire * complications infectieuses: syndrome pelvien puis abdominal, en 2 à 3 jours, fièvre croissante, troubles digestifs relèvent d un traitement médical inoculation bactérienne lors de la ponction transvaginale, effraction digestive minime, ++ flambée à partir d un foyer inflammatoire annexiel jusqu à l abcès ovarien (évacuation chirurgicale) * complications hémorragiques: rares, signes d anémie aiguë, d origine ovarienne, spontanément résolutives

27 Etapes de laboratoire Recherche des complexes cumulo-ovocytaires Mise en contact des gamètes («insémination») Indications respectives de la FIV avec et sans ICSI Observation des embryons Transfert embryonnaire

28 Recueil ovocytaire Examen des liquides folliculaires sous loupe binoculaire et repérage des complexes cumulo-ovocytaires à 37 C, à l abri de la lumière. Observation des ovocytes limitée Mise en culture des ovocytes en attendant que le sperme soit préparé

29 Préparation des spermatozoïdes Reproduire in vitro les événements survenant dans le tractus génital féminin: éliminer le liquide séminal, les cellules rondes Communes aux (tests de migration-survie), IIU et aux FIV avec ou sans ICSI Sélectionner une population de spermatozoïdes mobiles et normaux Techniques de lavages-migration de gradients de densité Après recueil au laboratoire, par masturbation après deux à cinq jours d abstinence sexuelle, dans un réceptacle stérile.

30 Insémination des ovocytes (1) Conventionnelle ou FIV classique ± spermatozoïdes par ovocyte minimum spermatozoïdes en microgoutte

31 Indications de la FIV classique+ Infertilité tubaire: trompes absentes, obstruées, non fonctionnelles 25 (isolée) à 33% (associée) des indications Bilan pelvien (coelioscopie ) Après échec d une chirurgie de réparation pelvienne et tubaire ou en première intention en cas de pronostic tubaire trop altéré Infertilité inexpliquée (30% des indications) Bilan diagnostique étiologique complet ± Après échec des IIU Passage en FIV fonction de la durée de l infertilité, de l âge de la patiente L endométriose (6% des indications) La place du traitement médical, d une chirurgie avant FIV sont fonction du stade de l endométriose, de l âge de la patiente... FIV : lésions mécaniques endométriose sévère (stade III et IV) Autres: Infertilité masculine modérée, FIV donneur, troubles ovulatoires...

32 Insémination des ovocytes (2) par ICSI Injection IntraCytoplasmique du Spermatozoïde 1 spermatozoïde par ovocyte 1993 Palermo en Belgique Techniques de fécondation assistée

33 Matériel

34 Sélection et captation du spermatozoïde

35 Positionnement de l ovocyte

36 Injection

37 Fin d injection

38 Indications de la FIV avec ICSI+ Infertilité masculine (70% des indications) Echecs de fécondation ou paucifécondation en FIV conventionnelle (30% des indications) Cas particuliers FIV associée au Diagnostic Pré Implantatoire Causes ovocytaires: ovocyte congelé ovocyte maturé in vitro anomalies ovocytaires constitutionnelles

39 = Principale indication Infertilité masculine Oligoasthénotératozoospemie (spermatozoïdes frais ou cryoconservés) (65% des indications) Spermatozoïdes prélevés chirurgicalement (5% des indications)

40 ICSI et oligo asthéno tératozoospermie Aucune corrélation entre les taux de fécondation et les caractéristiques du sperme Numération, mobilité, morphologie prises seules ou en association Limites: nécrozoospermie totale asthénozoospermie totale certaines tératozoospermies sévères (globozoospermie..) Déterminer les limites d inefficacité de la FIV conventionnelle et le moment de passage en ICSI Valeur seuil? Moins de 10 6 spermatozoïdes mobiles dans l éjaculât Moins de spermatozoïdes mobiles et normaux recueillis après technique de sélection

41 ICSI et ponctions masculines ICSI indiscutable Azoospermie : diagnostic biologique enquête étiologique (clinique, paraclinique) conseil génétique au moindre doute, indispensable dans certaines indications - testiculaires (non obstructives) d origine génétique (syndrome de Klinefelter, délétion de l Y... acquises ( radiothérapie, chimiothérapie, orchites virales ou bactériennes d origine congénitale (cryptorchidie, ) - post-testiculaires: obstruction sur les voies séminales congénitales: atrésie bilatérale des canaux déférents acquises (post-infectieuses, iatrogènes, post-vasectomie, traumatique.. anéjaculation organique (paraplégique)

42 ICSI et ponctions masculines Biopsie testiculaire: azoospermie testiculaire et post-testiculaire TESE: Testicular Sperm Extraction: biopsie ouverte TESA: Testicular Sperm Aspiration ou TEFNA: Testicular Fine Needle Extraction: biopsie à l aiguille Ponction épididymaire: azoospermie post-testiculaire MESA: Microchirurgical Epididymal Sperm Aspiration PESA: Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration Ponction déférentielle (Anéjaculations: paraplégiques)

43 Culture des embryons et transfert in utero 24 heures après la mise en contact: contrôle de la fécondation par observation des pronucléi* de la maturité des ovocytes non fécondés* de la survie des spz 48 heures après la mise en contact: observation et classification des embryons définition de la politique de transfert (éviter les grossesses multiples) les transferts de plus de 2 embryons doivent être argumentés Culture jusqu au stade blastocyste (J 5) sur milieux séquentiels

44 Fécondation normale et anormale

45 Maturité des ovocytes non fécondés

46 Culture des embryons et transfert in utero 24 heures après la mise en contact: contrôle de la fécondation par observation des pronucléi de la maturité des ovocytes non fécondés de la survie des spz 48 heures après la mise en contact: observation et classification des embryons définition de la politique de transfert: nombre d embryons à transférer (éviter les grossesses multiples) les transferts de plus de 2 embryons doivent être argumentés Culture jusqu au stade blastocyste (J 5) sur milieux séquentiels

47 L embryon humain in vitro Embryon de 48 heures 72 heures Morula (4 jours) Blastocyste (5 à 6 jours)

48 Qualité embryonnaire Véritable DEFI : sélectionner un embryon qui permettra la naissance d un enfant en bonne santé tout en évitant les grossesses multiples Evaluation non invasive, basée sur l observation de la morphologie des pronucléi de l embryon aptitude au développement jusqu au stade de blastocyste Identification du «top quality embryo» (Van Royen 1999) TRANSFERT D UN SEUL EMBRYON

49 Fragmentation embryonnaire du volume de l embryon occupé par les fragments anucléés (Staessen 1993, Giorgetti 1995, Ziebe 1997) de la taille des fragments (Alikani 1999, Antczak et Van Blerkom 1999) <20% (type II) 20-50% ( type III) >50% (type IV) Alikani 1999

50 Cinétique de division++++ Ni trop lente, ni trop rapide 48 heures post-ponction: 4 cellules 72 heures post-ponction : au moins 7 cellules - 4 jours: compaction, morula - 5/6 jours: cavitation, 50 à 100 cellules, blastocyste

51 «Top quality embryo» Notion formulée et appliquée pour des embryons de 48 à 72 heures de façon retrospective : Van Royen 1999: 23 transferts doubles avec naissance de jumeaux 4 à 5 blastomères à J2, 7ou plus à J3, moins de 20% de fragments anucléés «Single embryo transfer» Van Royen 1999

52 Le transfert in utero Les transferts de plus de 2 embryons doivent être argumentés

53 Congélation embryonnaire Technique permettant la conservation des embryons non transférés dits surnuméraires Cadre législatif Lois de bioéthique 2011: réalisation de la demande parentale, possibilité de don anonyme, de don pour la recherche, de demande de destruction, en cas de décès, le conjoint est consulté après un délai minimum d un an après le décès, pour un don éventuel, en cas de non réponse de l un des deux membres du couple consulté à plusieurs reprises ou en cas de désaccord du couple, il est mis fin à la conservation des embryons si celle ci est au moins égale à 5 ans. Les embryons doivent être transférés avant de refaire une tentative sauf si un problème de qualité affecte les embryons Les résultats: 50% des embryons sont intacts après décongélation 18.3 % de grossesses échographiques / transfert 13.2 % d accouchements/transfert (18750 TEC en 2010)

54 Résultats Rapport 2011 de l Agence de la biomédecine sur l activité en France pendant l année centres d AMP et 96 LAM d IIU Templeton et al, Lancet, 1996 Take home baby rate* facteurs de variation*

55 Résultats après fécondation in vitro en intraconjugal : grossesses et accouchements Agence de la biomédecine - Rapport annuel Bilan des activités FIV conventionnelles, ICSI (64%) FIV ICSI 104 centres clinico-biologiques Grossesses Grossesses échographiques /cycle % Accouchements Accouchements/cycle % Accouchements/grossesse échographique % 80 83

56 Résultats après fécondation in vitro avec donneur : grossesses et accouchements Agence de la biomédecine - Rapport annuel Bilan des activités FIV hors ICSI, 810 ICSI FIV ICSI Grossesses Grossesses échographiques /cycle % Accouchements Accouchements/cycle % Accouchements/grossesse échographique % 87 76

57 FIV hors ICSI: quelques chiffres de l ABM bilan de 2010

58 FIV avec ICSI: quelques chiffres de l ABM bilan de 2010

59 FIV hors ICSI: quelques chiffres de l ABM bilan de 2010

60 FIV avec ICSI

61 Rôle du nombre d embryons transférés

62 CARACTERISTIQUES DU NOUVEAU-NE EN ICSI NOMBRE D'ENFANTS FIV vs ICSI CARACTERISTIQUES Ensemble p p EFFECTIF SEX RATIO 0,99 0,97 0,86 0,98 NS 0,01 PREMATURITE: TOTALE 37 SAR*) 8,3 44,4 95,5 24,7 0, GRANDE 33 SAR*) 2,2 8,5 35,2 5,6 0, TERME MOYEN (SEMAINES) 39,3 ± 2,3 36,5 ± 2,7 33,3 ±2,9 38,0 ± 2,9 0,001 NS HYPOTROPHIE < 10EME PERCENTILE 15,3 40,5 50,2 26,0 0,001 NS POIDS < 2500G (%) 8,8 54,2 96,4 28,7 0,001 NS POIDS < 1500G (%) 1,1 6,1 26,5 3,7 0,001 0,001 POIDS MOYEN (G) 3177± ± ± ± 683 0,001 NS EVOLUTION: BONNE SANTE (%) 97,6 95,5 90,0 96,6 0,001 NS MORT ln UTERO (0/00)) 8,6 17,4 34,7 12,7 0,01 NS MORT NEONATALE )1-J6 (0/00) 1,6 6,0 27,0 4,0 0,001 NS MORT NEONATALE J7-J28 (0/00) 1,1 1,1 0,0 1,1 0,01 NS MORTALITE PERINATALE TOTALE 10,1 23,1 60,5 17,8 0,001 NS COMPLICATIONS (%) 1,2 1,9 3,9 1,5 0,01 NS MALFORMATIONS (%) 3,1 2,4 1,2 2,8 0,04 NS '5AR : semaines d'aménorrhée révolues, calculées depuis 14 jours avant la date de la ponction

63 Effet de l âge l maternel sur le taux de naissance d enfant vivant par cycle Templeton et al. Lancet 1996

64 Efficacité Bilan de la FIV... 25% de fécondabilité naturelle Coût 2.8% des naissances en France 30% : inséminations; 60%: FIV; 10% TEC (Agence de biomédecine 2011) traitement de stimulation, 31KC, K20, K25, K19, K60, B1550 ou B2600 = 2000 à 3000 Euros par tentative Décision du 11 mars 05 de l union nationales des caisses d assurance maladie: remboursement de 4 tentatives (ponction avec transfert d embryons) pour l établissement d une grossesse, avant le 43ème anniversaire RM: pas plus de 6 tentatives pour l obtention d une grossesse Perspectives amélioration de la culture embryonnaire in vitro, réduction des échecs d implantation, maturation in vitro des gamètes, vitrification d ovocytes, congélation d ovaires.

65 AMP avec DON de GAMETES Donneurs de gamètes: don anonyme et gratuit, volontariat, publicité interdite - accord du conjoint si il y en a un, accepter les règles de l anonymat moins de 45 ans (H) moins de 37 ans (F) - évaluation du risque de transmission d une maladie héréditaire, d une encéphalopathie spongiforme - Consultation médicale, examens complémentaires: groupe sanguin, caryotype, étude des marqueurs d infection (HIV1et 2, HTLV1et 2, hépatite B et C, syphilis, CMV) au début et - à 6 mois d intervalle pour le don de sperme, - en début de stimulation pour la donneuse d ovocytes - le recours aux gamètes d un même donneur peut aboutir à la naissance de 10 enfants maximum - pénurie de donneurs.

66 Receveurs de gamètes Indications: - risque élevé de transmission d une maladie d une particulière gravité à l enfant (ex: maladie génétique) ou à un membre du couple (ex: risque infectieux) - échec des techniques d AMP au sein du couple -renoncement du couple dûment informé à l AMP intracouple (refus d ICSI) - mêmes règles que l AMP conjoint + - consentement au tiers donneur du couple devant le Président du Tribunal de Grande Instance ou son délégué, ou devant le notaire - délai de réflexion, entretien avec un psychologue ou psychiatre Appariement Groupes sanguins, caractéristiques physiques. 12 à 18 mois entre l inscription et la réalisation de l AMP pour un don de sperme et pour le don d ovocytes

67 La conservation des gamètes et des tissus germinaux Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d une AMP, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Article L

68 Autoconservation de gamètes et de tissus germinaux en 2011 ABM