Difficultés du drainage biliaire endoscopique dans les pathologies bilio-pancréatiques.

Transcription

1 Difficultés du drainage biliaire endoscopique dans les pathologies bilio-pancréatiques. Expérience du service de gastroentérologie du CHU de Bâb El Oued XXVIème journées nationales de la SAHGEED et 14 décembre 2014 A Salah, L. Malaoui, Y. Zmiri, A. Boutaleb, H. Saoula, H. Mahiou, F. Hamidouche, M. Aissaoui, F. Chemandji, R. Osmane, A. Zoghbi, B. Milat, F. Aroun, M. Bouzidi, M. Nakmouche.

2 Introduction Le drainage biliaire endoscopique : large place parmi les différentes armes thérapeutiques au cours des obstacles bilio pancréatiques. Le but du drainage : rétablir le flux biliaire Régression de l ictère +++ Disparition du prurit et prévention de l angiocholite +++ Améliorer le confort de survie des patients. Difficultés particulières comparées aux autres indications du cathétérisme biliaire. Inaccessibilité ou envahissement de la papille, Échec du cathétérisme sélectif de la VBP, Échec du franchissement de la sténose par le fil guide ou par la prothèse. Le but de ce travail est de rapporter notre expérience dans le traitement des ictères obstructifs par prothèse en plastique ou métallique auto expansive.

3 Patients et méthodes Étude rétrospective/334 malades dont l indication d un drainage endoscopique a été posée en pré ou per procédure. Janvier 2006 au 30 octobre 2014/ 406 gestes de drainage /2231 actes de CPRE : (18.19%). Âge moyen des patients: 61,35135 ± 13,71687 ans (17-90)/ SR 1.3H/01F (188H/146F). Drainage par prothèse en plastique ou par prothèse métallique auto expansive. Une exploration préalable par une Bili-IRM était systématique dans les obstacles hilaires. La mise en place des prothèses était réalisée au décours d une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et après opacification rétrograde des voies biliaires dans la majorité des cas. Le drainage endoscopique a été évalué sur des paramètres clinico-biologique et endoscopiques (flux biliaire à travers la prothèse).

4 Patients et méthodes Caractéristiques générales de la population CPRE DRAINAGE BILAIRE P Nombre Age 63,54 ± 10, ,35135 ± 13,71687 DNS Sexe H/F 788/ /146 DNS Pathologie malignes Nombre Pathologie bénignes P Age 62,76 ± 12,25 49,52 ± 18,69 P < Sexe H/F 174/124 14/22 P < 0.001

5 Patients et méthodes indications du drainage Cancers Nombre % Sténoses malignes 1. Ampulome Waterien 2. Cancer de la VBP 3. Convergence a) Bismuth I b) Bismuth II c) Bismuth III 4. Cancer de la vésicule 5. Cancer du pancréas 6. Compression extrinsèque des voies biliaires % % 15.10% 25.16% 7.04 % % 2.34

6 Patients et méthodes indications du drainage Causes bénignes Nombre % Sténoses bénignes % 1. Lithiases de la VBP : empierrement, angiocholite 2. Sténose biliaire post op 3. Cholangiopathie portale 4. CSP : 03 (8.33%) 5. Sténose anastomotique post TH 6. Syndrome de Mirizzi 7. Sténose d allure ischémique post cholécystectomie : 8. Sténoses indéterminées % 22.22% 11.11% 08.33% 2.77% 2.77 % 8.33% 5.55 %

7 Résultats : Résultat global du drainage biliaire Pathologie malignes Pathologie bénignes Total Nombre Succès clinique 203(68.1%) 32(88.9%) 235 (70.35%) Taux d échecs 95(31.9%) 4 (11.1%) 99 (29.6%)

8 Résultats Taux d échec dans les groupes CPRE et drainage. CPRE : N: 1897 Drainage: N: 334 P Nombre p < % 4,21% 29,6 % Echec du drainage CPRE p < DRAINAGE Nombre d'actes Echec

9 Résultats : Causes d échec du drainage biliaire. Papille inaccessible ou envahie 1. GEA : Sténose duodénale: Paille envahie : 5 Nombre: 99 % % Echec du cathétérisme de la papille % Echec de passage du fil guide ou de mise en place de la prothèse % Les échecs du cathétérisme biliaire en fonction des groupes. CPRE : N: 1897 Drainage: N: 316 Nombre P % 4,21% 8,22 % P < 0.001

10 Résultats : Les causes d échecs du cathétérisme dans le drainage biliaire. Ampulome N: 53 Pancréas N: 97 VBP N: 45 Vésicule N: 21 Hile N: 75 Compression N: 7 Echecs % 15.09% 11.34% 6.66% 4.76% 2.66 % 14.28% P P :0.09 P : AMPULOME WATERIEN CANCER DU PANCRÉAS 3 45 CANCER VBP 1 21 CANCER DE LA VÉSICULE 75 CANCER DU HIL 1 7 COMPRESSION EXTRINSÈQUES Nombre Echecs

11 Résultats Causes d échec du passage du fil guide ou de la prothèse Sténoses bénignes N: 36 Pancréas N: 97 VBP N: 45 Vésicule N: 21 Hile N: 75 Compression N: 7 Echecs % % 12.37% % % % % P P : STÉNOSES BENIGNES CANCER DU PANCRÉAS 9 45 CANCER VBP 6 21 CANCER DE LA VÉSICULE CANCER DU HIL 2 7 COMPRESSION EXTRINSÈQUES Nombre Echecs

12 Résultats: sténoses malignes Cancer de la tête du pancréas Ampulome Waterien Aspects endoscopiques et radiologiques prédictifs d échec du drainage

13 Cholangiocarcinome du hile Résultats: sténoses malignes Cancer du pancréas Ampulome Waterien

14 Résultats: sténoses bénignes Sténose postopératoire Sténose post TH Dilatation au ballonnet d une sténose postopératoire

15 Type de prothèse utilisée : N: 235 Sténose bénignes Sténose malignes Totale % Prothèse en plastique Fr Fr 3. 7 Fr Prothèse métallique 1. couverte 2. partiellement couverte 3. non couverte Total % 13.6% 86.4% % %

16 Qualité du drainage Sténose bénignes Sténose malignes Total Nombre de patients (70.35%) Nombre totale de séances de drainage Nombre moyen de séance par malade Délai moyenne entre deux séances (mois)

17 1. Lee JH. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21: Gerges C. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011;21: Mahesh Kr Goenka, Usha Goenka; Palliation: Hilar cholangiocarcinoma; World J Hepatol 2014; August 27; 6(8): Baron TH, Petersen BT, Mergener K, et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc2006;63(4 Suppl):S29-S Prashant Kedia, Monica Gaidhane and Michel Kahaleh ; Clin Endosc 2013;46: Discussion Les indications du drainage biliaire (1,2,3) Angiocholite, Ictère et prurit réfractaire sur obstacle des voies biliaires Délai > 3 semaines avant chirurgie d exérèse à visée curative d une tumeur bilio pancréatique (15%) Palliatif si non résécable (permet la chimiothérapie) Dans les tumeurs du hile, avant tout drainage palliatifs, soit par endoscopie ou en percutanée, il est obligatoire d'obtenir un cholangiogramme pour définir l' étendue de la participation canalaire biliaire: L IRM reste l examen de référence (3) Echecs et limites du drainage biliaire Indicateurs de qualité acceptés pour une CPRE : limite de canulation avec un taux d'échec à 3 % à 5 % dans les mains d endoscopistes expérimentés (4). L échec du cathétérisme atteint les 10 % dans les indication pour drainage des obstacles néoplasiques (5)

18 Difficulté du drainage biliaire: échelles et grades de la procédure Postgrad Med J 2003;79:

19 Difficulté du drainage biliaire: échelles et grades de la procédure Gastrointest Endoscopy; 2011;73:

20 Succès clinique au cours de la CPRE (1) 1. G. Costamagna et al; Best Practice & Research Clinical Gastroenterology ; Vol. 22(5): , 2008 Succès clinique dans le drainage Type d étude Prothèse Nombre patients Succès clinique Paik et al (2009) RCT SEMS 85 72(84.7%) Sangchan et al (2012) RCT SEMS/PS (75,2%) Zhao et al (2014) Meta analyse 48 à 93.9% Jaap et al (2010) Retrospective Review SEMS/PS (81%) Prat et al (1998) RCT % Polydorou et al (1991) Retrospective Review PS (80%)

21 Succès clinique dans le drainage A A Polydorou, S R Cairns, J F Dowsett; Gut, 1991,32, De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C; Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc 2001; 53:

22 Woo Hyun Paik, Young Soo Park ; Palliative treatment with self-expandable metallic stents in patients with advanced type III or IV hilar cholangiocarcinoma: a percutaneous versus endoscopic approach; Gastrointest Endosc 2009;69:55-62.) Paik et al; drainage biliaire dans les tumeurs de la convergence (III ou IV) p < Initial clinical outcomes after biliary decompression by biliary drainage procedure Cumulative survival rates in all 85 enrolled patients according to the success of initial biliary drainage.

23 Succès clinique dans le drainage Clinical Outcome of Patients After PBD via the Endoscopic or Percutaneous Approach J Gastrointest Surg (2010) 14:

24 Succès clinique dans le drainage Nombre total de malade : 121 Malades exclus de l étude : Sténose duodénale : 01 Échec de cathétérisme : 12 (10%) Randomisation 108 malades : SEMS (54), PS (54) Echec du passage du fil guide ou de la prothèse: Groupe SEMS : 09(16,7%) Groupe PS : 08 (14,8%) Taux global d échec : 30/ 121 : 24,8% Gastrointest Endosc 2012;76:93-9

25 Succès clinique dans le drainage biliaire Digestive Endoscopy 2014

26 Succès clinique dans le drainage Digestive Endoscopy 2014

27 Difficulté du drainage biliaire : alternatives Échec du cathétérisme biliaire, ou du franchissement de l obstacle tumoral Indication d un drainage transcutané ou chirurgicale Combinaison CPRE-Echo endoscopie (technique du rendez vous) ou anastomoses hépatico-gastrique +++ ERCP or EUS-guided rendez vous technique.

28 ERCP-EUS-guided : Indication: cathétérisme biliaire rétrograde difficile ou impossible Alternatives aux drainages chirurgicaux et radiologiques Abord: Trans gastrique des VBIH gauches / Trans duodénal de la VBP ou la voie biliaire commune Deux procédés : Technique du rendez vous Anastomose hépatico-gastrique ou hépatico-duodénale Succès : 35% - 98% Complications : 12-17% Technique du rendez vous Anastomose hépatico-gastrique Wiersema MJ. Et al. Gastrointest Endosc. 1996;44: Giovannini M et al. Endoscopy. 2001;33: Piramanayagam P, Apollo medicine, Vol.7, No.4 Dec2010 Laurent Palazzo. Écho-endoscopie digestive 2012

29 Conclusion Le drainage biliaire palliatif dans les cancers bilio pancréatiques est essentiel pour assurer une qualité de vie meilleure. Le drainage par voie endoscopique : traitement privilégié : Qualité du drainage: voies naturelles Coût de la prise en charge ++. Le drainage est un procédé thérapeutique délicat dont le taux d échec et de complications ne sont pas négligeables. Le développement de la radiologie interventionnelle et de l écho endoscopie thérapeutique permet de pallier aux échecs du traitement endoscopique conventionnel.