Gestion des complications de l endoscopie digestive. Dr Thibaut Maniere Hôpital Charles Lemoyne

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1 Gestion des complications de l endoscopie digestive Dr Thibaut Maniere Hôpital Charles Lemoyne 1

2 Divulgation de conflits d intérêts potentiels (Principe de divulgation - «disclosure») Afin de respecter les règles d éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme : Type d affiliation Nom de la compagnie Période> Consultant Boston Scientific Thibaut Manière, M.D. 2

3 Engagement moral Je m engage auprès de l auditoire à : lui signaler toute indication non approuvée; utiliser les noms génériques; utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu ils sont disponibles; indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative). 3

4 Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux : Reconnaître et identifier les complications en endoscopie digestive Contribuer à la gestion d une perforation digestive per-endoscopie Contribuer à la gestion d une hémorragie digestive secondaire à un traitement endoscopique 4

5 Endoscopie digestive Exploration de l interieur des cavités digestives Mise au point vers 1960 Pratiquée par des médecins et parfois des infirmières (UK) Diagnostique et/ou thérapeutique CPRE, EUS, Enteroscopie Morbidité non nulle 5

6 Plan Complications de l endoscopie haute Perforations oesophagienne, gastrique Hémorragies Complications de la CPRE Pancréatite aigue Hémorragies Perforations Complications de la coloscopie Perforations coliques Hémorragies post polypectomie 6

7 Complications de l endoscopie haute Perforations oesophagiennes Perforations gastriques 7

8 Complications de l OGD OGD diagnostique - Taux = 0.15% - Mortalité = % Saignements: - FDR: EMR, ESD, PEG, Dilatation Perforations: 0.03% - Dilatation pneumatique achalasie (ad 14%) - ESD (2.4%) 1-Wolfsen HC, Mayo Clin Proc Saito et al. Clin Endosc

9 F 41 ans ATCD: Mme Carole Hiffert Tb personnalité limite Depression majeure (multiples TS) HMA: Ingestion volontaire de 20 plaquettes métalliques de calorifère x 24h Clinique: Douleurs épigastriques, Dl gorge Pas de fièvre 9

10 OGD: Plaque enclavé à 30 cm Extraction (overtube) Perforation sur 1 cm CTscan: Mme Carole Hiffert Pneumo-mediastin Emphyseme sous cutané Pas d epanchement Perfo difficile à identifer 10

11 Traitement: Stent Oesophagien couvert Gastrotomie + exerèse 20 CE Patch gastrique avec epiplon Jéjunostomie d alimentation Evolution: Mme Carole Hiffert NPO strict CTscan: disparition pneumediastin Retrait stent à venir 11

12 Perforation oesophagienne Causes: Spontannées (Boerhave) Iatrogéniques (endoscopie, chirurgie, caustique) Pathologique (néoplasique, infectieuses) Mortalité: 10-30% (thoracique>cervicale>abdominale) Facteurs pronostiques: Délais de prise en charge Localisation Cause de la perforation Pathologie oesophagienne sous jacente Comorbidités Romero et Goh. Gastro Interv

13 Clinique: Diagnostique Dl cou, dysphonie, dysphagie emphyseme ss cutané (30%) Dl thoracique +/- dorsale Peritonisme, HDH Fièvre (50%) = signe tardif Imagerie: CT avec gastrografin > Rx poumon 1) Localisation et étendue de la perforation 2) Pneumo-mediastin/thorax/péritoine, Emphyseme, Ep pleural Endoscopie: si perfo per-endo, Taille et site de perfo Romero et Goh. Gastro Interv

14 Traitement perforation cervicale Conservateur: NPO + AB large spectre Chirurgie: Drainage +/- réparation Facteurs pronostiques: Jeune précédant la perfo Prise en charge < 24h Absence de toxémie systémique Traitement conservateur Si échec: chirurgie Zenga et al. AJO

15 Traitement endoscopique Clip: si brèche < 25 mm et 25% circonférence Stents couverts: si large perfo Succès clinique = 85% Migration: 12-31% Retrait à 4-6 semaines Romero et Goh. Gastro Interv

16 Objectifs: Traitement chirurgical Réparer la perforation Nettoyage et débridement de la nécrose/infection Indications: Trop large perforation (>70%) Infection non contenue (mediastin/plevre/péritoine/systémique) Échec du traitement conservateur Romero et Goh. Gastro Interv

17 Perforation oesophagienne Romero et Goh. Gastro Interv

18 Perforation gastrique Perforation iatrogène: EMR/ESD/Kysto-gastrostomie FDR: Gde courbure/corps gastrique, Taille > 2 cm Traitement endoscopique < 10 mm: Clip TTS mm: Clip Ovesco ou Clip + Endoloop mm: patch omental Chirurgie (18%): si echec / collection / Fuite au CT Paspatis et al. Endoscopy

19 Clip TTS Résultats: Efficacité : % + difficile si saignement associé ou si dans l antre Si échec : Chirurgie Stavropoulpos et al. Gastrointest Endosc Clin N Am

20 OVESCO Perforations + larges et + profondes Pince agrippe les berges Aspiration et traction douce Largage du clip 20

21 Clip Ovesco Stavropoulpos et al. Gastrointest Endosc Clin N Am

22 Technique clip + Endoloop 22

23 Endoloop + clip: résultats Resections GIST (n= ) Taille de la perforation :1.5-2 cm Exsufflation à l aiguille PRN Complications: dl abdo, Fièvre (25-30%) Complications sévères et/ ou chir = 0% Durée d hospitalisation: jours 1- Shi et al. Endoscopy Zhang et al. Surg Endosc

24 Patch omental Methodes: Epiplon est aspiré Tracté dans l estomac Accroché avec des clips Indication: Perforation complète > mm Resultats: Peu d étude > 95% d efficacité Minami et al. GIE

25 Perforation gastrique Diagnostic per-ogd ou < 12h Diagnostic tardif (> 12h) Taille < 10 mm Taille10-20 mm Asymptomatique CTscan Nal Sepsis CT: collections Clip (TTS) Ovesco (OTSC) Endoloop + Clip Traitement conservateur Echec / Sepsis Chirurgie (18%) Paspatis et al. Endoscopy

26 Clip TTS: HDH per/post-polypectomie Petit vx (< 2mm) souple En fin de procédure (EMR/ESD) Coagrasper Méthode thermique dédié ESD Clip OTS: Efficace mais cher Sauvetage 26

27 Complications de l EUS Perforation oesophagienne: % FDR:Zencker, age > 65 ans, expérience, Si dilatation sténose néoplasique (ad 24%) Perforation duodénale EUS + FNA: 1% Pancréatite 0.44% Douleur abdo, hémorragie, infection, perfo Kyste > solide 1- Eloubeidi et al. AJG Wang et al. GIE

28 Complications la CPRE Pancréatite aigue Hémorragie Perforation Infections 28

29 Pancréatite post CPRE Incidence 5-7% (sévère 10%) FDR: Dysfonction oddienne Femme ATCD PA post CPRE Pré-coupe Injection pancréatique Liée aux patients Liée à la procédure Dumonceau et al. Endoscopy 2010 Rustagi et a. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015l 29

30 Prévention de la PA post CPRE 1/ Stent pancréatique: Risque absolue de 13% Indication = haut risque de PA post CPRE Dysfonction oddienne Ampullectomie endoscopique Difficulté de canulation (aide à la canulation) Choudhary et al GIE

31 Prévention de la PA post CPRE 2/ AINS IR (Indomethacine ou Diclofenac) Péri-CPRE Orale inefficace du tx de PA (12.5 vs 4.4%) 3/ Cannulation sélective avec fil guide Dumonceau et al. Endoscopy

32 Traitement de la PA post CPRE Confirmer le diagnostic: Douleur et Lipase ( lipase seule = 75%) CTscan si dl persiste > 24h ou signe de gravité Principe du traitement: NPO Antalgiques LR 10 ml/kg/h 32

33 Saignement post CPRE Incidence: 1.3% (sévère 1/1000) FDR: Sphincterotomie / Pré-coupe Cholangite Trouble coagulation ACO / Plavix (pas ASA/AINS) Sténose papillaire 33

34 Traitement préventif Plq > et INR < 1.5 Courant endocoupe Traitement Saignement post CPRE Epinephrine (1/10 000) Tamponnade au ballon Coagulation mono ou bi-polaire Stent métallique couvert 34

35 Perforation post CPRE Incidence : 0.6% Mortalité : 10% FDR: Sphinctérotomie (56%) Manipulation du fil guide (23%) Dilatation de sténose Pose ou migration de stents Paspatis et al. Endoscopy

36 Classification de Stapfer Type 1: perforation duodénale (liée endoscope) Type 2: Péri-ampullaire (liée sphinctérotomie) Type 3: voies biliaires distales (liée instrumentation) Type 4: retro-péritoine uniquement (liée manipulation fil guide) Stapfer et al. Ann Surg

37 Principes du traitement Conservateur: 90% des cas Antibiothérapie / IPP Aspiration digestive et NPO (qq jours) CTscan Traitement chirurgical si Fuite majeure Sepsis sévère Peritonite Collections non accessibles à un traitement non chir 37

38 But: Stent biliaire? Dériver la bile du site de perfo (type 2) Colmater la brèche (type 3) Indications: Pendant la CPRE: si possible Après la CPRE: au cas par cas Intérêt Stent metal couvert à confirmer Paspatis et al. Endoscopy

39 Perforation post CPRE Paspatis et al. Endoscopy

40 Infections post CPRE Incidence < 2% Cholangite Échec ou drainage incomplet CSP ou tumeur de Klatskin AB prophylaxie seulement si drainage incomplet Cholecystite: Stent metal couvert (?) Envahissement tumoral du cystique 40

41 Complications de la coloscopie Perforations Hémorragies 41

42 Complications de la coloscopie 1/ Perforation: Incidence globale: 1/2000 Méca: poussée (boucles), baro-traumatisme FDR: adhérences, diverticulose, Radiotx En cas de polypectomie: 1/200 à 1/500 FDR: polype > 1cm ou colon droit Panteris et al. Endoscopy

43 Quand la suspecter? Immediat (30-50%) Target sign Secondaire Douleur abdominale persistante Fièvre Peritonisme Investigations CTscan (>PSA) d emblée si perfo constatée pendant la coloscopie (air ou liquide dans le péritoine) 43

44 Traitement conservateur Conditions: Diagnostic immédiat Brèche < 10 mm Préparation excellente Stabilité hémodynamique Modalités: Clips De proche en proche en commençant par les extrémités AB large spectre NPO jusqu à disparition des symptomes Surveillance médico-chirurgicale 44

45 45

46 Syndrome post polypectomie Incidence: 0.7/1000 (34/47083) Polype > 10 mm (68%) colon droit (71%) Clinique: Douleur abdo, irritation péritonéale, fièvre (65%) GB et CRP CTscan: Pas de pneumopéritoine, infiltrat péri-colique Traitement: Hospitalisation (5.5 j), NPO (3 j), AB (7 j) Cha et al. Endoscopy

47 Complications de la coloscopie 2/ Hémorragies Incidence globale: FDR: Sans polypectomie: /1000 Avec polypectomie: 8.7/1000 Taille > 1 cm Colon droit ACO (AAP?) Pediculé > sessile Fisher et al. GIE

48 Hémorragie:polype pédiculé Risque hémorragique: 10-15% Lié à la présence de l artère dans le pédicule Méthodes de prévention: Adrénaline 1/10000 Anse largable Clip 48

49 Prévention: laquelle? Références Méthodes Résultats P Di Gorgio et al Endoscopy 2004 Endoloop Adrénaline Polypectomie 1.8% 3.1% 7.9% NS <0.05 Paspatis et al. AJG 2006 Endoloop Adrénaline 2.3% 10.6% 0.04 NS pour saignements tardifs Kouklakis et al. Surg Endosc 2009 Adrénaline Endoloop + Clip 12.5% 3.1% 0.02 Ji et al. Endoscopy 2014 Clip Endoloop 5.1% 5.7% NS 49

50 Polype sessile: technique Polype < 5 mm: cold snare Résection + complète, risque hémorragique = Polype 6-9 mm: anse diathermique ( vs cold snare) Probable léger surrisque hémorragique Polype > 10 mm: EMR Saignement et perforation Résection complète Burgess et al. GIE

51 Hémorragies: polype sessile Intérêt de soulever le polype avec Adrénaline? des HPP immediates Mais pas de des HPP retardées Si oui: prévoir clips Argon sur vx visible post polypectomie? Pas de significative pour les HPP retardées Clips: Fermeture si > 2 cm: HPP retardée (9.7 vs 1.8%) 3 4 1,2 1-Hsieh et al. Hepatogastroenterol 2000,2-Lee et al. World J Gastr 2007,3-Lee et al. GIE 2009,4-Liaquat GIE

52 Conclusion Complications endoscopiques digestives: Perforations Hémorragies Traitement endoscopique le plus souvent Chirurgie si échec du traitement médical CPRE: Pancréatite le + fréquent 52

53 Messages clés Prendre les mesures nécessaires avant pour les éviter Savoir les reconnaître précocement (per-endoscopie) Ne pas paniquer et traitement endoscopique le + souvent Prise en charge médico-chirurgicale 53