UNE OBSERVATION DE MALADIE D ERDHEIM- CHESTER VUE DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DU CHR DE DAX

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1 MEMOIRE POUR L OBTENTION DE DFMS MEDECINE INTERNE UNE OBSERVATION DE MALADIE D ERDHEIM- CHESTER VUE DANS LE SERVICE DE MEDECINE INTERNE DU CHR DE DAX Présenté par : RAHERISON Rija Eric (MADAGASCAR) Octobre 2011 Directeur : Docteur François LIFERMANN Président : Professeur Patrick MERCIE 1

2 PLAN Introduction Observation Commentaires et discussions Conclusion 2

3 INTRODUCTION Maladie d Erdheim-Chester : histiocytose non langerhansienne rare Manifestations plurisystémiques Diagnostic = - histologie - immunohistochimie (CD 68 (+), CD1a(-)) 3

4 INTERETS Maladie d Erdheim-Chester : diagnostic difficile Rôle important de l imagerie Evolution potentiellement grave Pas de traitement codifié OBJECTIFS Rapporter un cas Décrire ses particularités Discuter par rapport à la littérature 4

5 OBSERVATION (1) TERRAIN Madame T., 81 ans 1 enfant Dyslipidémie Tabagisme sevré Carcinome basocellulaire de la grande lèvre Absence d antécédents familiaux notables 5

6 OBSERVATION (2) HISTOIRE DE LA MALADIE Depuis octobre 2009: - xanthélasma bilatéral - xanthomes cutanés - exophtalmie bilatérale - ptosis bilatéral - gène supra-orbitaire, irritation conjonctivale, limitation bilatérale de l oculomotricité Consultation en janvier

7 OBSERVATION (3) EXAMEN Absence de signes généraux Exophtalmie bilatérale axile, ptosis irréversible, restriction des champs visuels, hypertonie oculaire, papilles décolorées Xanthélasma bilatéral, xanthomes cutanés Fins crépitants des bases pulmonaires Reste : normal 7

8 OBSERVATION (4) BIOLOGIE NFS : normale CRP : 12,4 mg/l, VS : 59 mm Cholestérol total : 2,02g/L, triglycérides : 1,10 g/l TSH, T4, T3 : normaux, TRAK négatif EPPS : hypergamma à 21,8g/L, pic monoclonal à IgG à 14,2 g/l Dosage pondéral des Ig : absence de répression des autres classes d Ig VEGF : 1570 pg/ml Myélogramme : Absence d argument en faveur d un myélome Biopsie cutanée : Infiltrat inflammatoire fait d éléments lymphocytaires + cellules histiocytaires à cytoplasme abondant microvacuolisé Diagnostic initial : xanthogranulome nécrobiotique 8

9 OBSERVATION (5) IMAGERIE Scanner orbitaire : exophtalmie bilatérale par infiltration graisseuse des globes Scanner Thoraco-abdominal : aortite épargnant l aorte abdominale, syndrome interstitiel du lobe inférieur droit, épaississement pleural droit TEP-scann : Hypermétabolismes périoculaires, cutanés, aortiques, pleuro-pulmonaires. Squelette épargné Scintigraphie osseuse : Absence d hyperfixation 9

10 OBSERVATION (6) Atteintes systémiques relecture de la biopsie cutanée Histologie : Macrophages spumeux Immunohistochimie : CD 68 (+) et CD1a (-) Maladie d Erdheim-Chester 10

11 OBSERVATION (7) BILAN D EXTENSION ET DES COMPLICATIONS Bilan endocrinien : normal ETT : HTAP à 48 mm Hg, absence de pseudotumeur et d épanchement péricardique IRM cardiaque : absence de pseudotumeur et d épanchement IRM cérébrale : nerfs optique et hypophyse normaux 11

12 OBSERVATION (8) TRAITEMENT Mars 2010 : Interféron alpha pégylé à 135 µg/semaine 12

13 OBSERVATION (9) EVOLUTION Juin 2010 (M 3 ) : o Disparition des xanthomes cutanés et de l exophtalmie, diminution des xanthelasma o TEP scan : Diminution des hypermétabolismes périoculaires, pleuro pulmonaires et cutanés, régression moindre de l aortite o CRP : 2 mg/l o Pic d Ig G lambda : 10,6 g/l o Leucocytes : 2,5 G/L, PNN : 1 G/L, Plaquettes : 118 G/L o ASAT : 3 x N 9 x N à M 5, ALAT : 2x N 4 x N à M 5 Juillet 2010 : Interruption du traitement 13

14 OBSERVATION (10) EVOLUTION Mars 2011 (M 8 de l arrêt du traitement) : o Discrète réapparition des lésions cutanées et palpébrales o CRP : 7 mg/l, VS : 49 mm o Pic d IgG lambda : 12,9 g/l o NFS, ASAT, ALAT : normaux Avril 2011 : réintroduction du traitement à 90 µg/semaine Juillet 2011 (M 3 de la reprise du traitement) : o Régression des lésions cutanées o ASAT : 2 x N, ALAT : 1,5 x N 14

15 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (1) HISTIOCYTOSES Maladies caractérisées par la présence anormale de macrophages ou de cellules dendritiques dans les tissus Classification Histiocytoses langerhansiennes Histiocytoses non langerhansiennes * Maladie d Erdheim-Chester Histiocytoses malignes 15

16 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (2) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Découverte en 1930 Rare Acquise Manifestation plurisystémique 7-84 ans selon Veyssier-Belot, ans +++ Âge moyen du diagnostic : 54 ans Sex ratio : 2/1 Pronostic : variable, décès lié aux atteintes respiratoire, cardiaque, neurologique et sepsis

17 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (3) NOTRE OBSERVATION Âge 81 ans Absence d antécédent familial Atteintes orbitaires, cutanées, pleuropulmonaires et aortiques 17

18 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (4) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Physiopathologie Non élucidée : Prolifération clonale histiocytaire non cancéreuse (absence d anomalie cytogénétique), pathologie non inflammatoire, maladie primitive du macrophage, trouble du métabolisme lipidique? Rôle possible de l élévation du VEGF Tropisme pour les tissus conjonctivo-graisseux et périvasculaires 18

19 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (5) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Manifestations Osseuses : douleurs des membres, absence d atteinte axiale et du mandibule, radio : ostéosclérose métaphysodiaphysaire bilatérale et symétrique, scintigraphie : hyperfixation Orbitaires : exophtalmie Endocriniennnes : diabète insipide, infiltration surrénalienne bilatérale Retropéritonéales : pseudo fibrose retropéritonéale corticorésistante, infiltration des fascias et graisse périrénale ( reins chevelus ) 19

20 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (6) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Manifestations Pulmonaires : syndrome interstitiel, fibose pulmonaire, pleurésie Vasculaires : aortite circonférentielle non sténosante Cardiaques : infiltration péricardique, pseudotumeur de l oreillette droite Neurologiques : syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux, /!\ atteintes cardiaques et neurologiques mauvais pronostic 20

21 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (7) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Manifestations Biologie : - peu étudiée - syndrome inflammatoire /!\ Absence de marqueurs spécifiques 21

22 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (8) NOTRE OBSERVATION Exophtalmie + ptosis bilatéraux Xanthelasma, xanthomes cutanés Aortite Syndrome interstitiel, atteinte pleurale Syndrome inflammatoire Élévation du VEGF Ig G lambda monoclonal piège diagnostic : Manifestation spécifique ou association fortuite? Absence : o Atteinte osseuse clinique et radiologique = exceptionnelle o Atteinte retropéritonéale, endocrinienne, neurologique 22

23 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (9) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Diagnostic positif Atteintes plurisystémiques Histologie et immunohistochimie : histiocytes spumeux au sein d un granulome polymorphe et d une fibrose, absence de granules de Birbeck, CD 68 (+) et CD 1a (-) 23

24 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (10) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Diagnostics différentiels Autres histiocytoses non langerhansiennes : Xanthogranulomatoses de l orbite et des annexes de l adulte +++ : Xanthogranulome necrobiotique : xanthélasma, xanthomes cutanés, gammapathie monoclonale (Ig G kappa +++), infiltration du derme moyen par des xanthogranulomes, zones de nécrobiose Xanthogranulomatose isolée de l adulte : sans atteinte systémique Asthme adulte avec xanthogranulome périoculaire : œdème périorbitaire, rhinosinusite chronique, asthme +/- atteinte oculaire, +/-gammapathie monoclonale de type Ig G 24

25 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (11) MALADIE D ERDHEIM-CHESTER Diagnostics différentiels Histiocytoses langerhansiennes : 1-3 ans +++, atteintes du squelette axial et du mandibule, présence de granules de Birbeck, CD 1a (+) Basedow : hyperthyroïdie, exophtalmie bilatérale, TRAK Takayasu, Horton : infiltration périaortique sténose, anevrisme Fibrose rétropéritonéale idiopathique : bord postérieur de l aorte épargné, engainement de la veine cave inférieure et des uretères pelviens, corticosensible 25

26 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (12) NOTRE OBSERVATION La clinique, la gammapathie monoclonale et l histologie simple évoquent à priori une xanthogranulomatose necrobiotique Atteintes viscérales et vasculaires (Aortite +++), absence de nécrobiose relecture de la biopsie avec immunomarquage : macrophages spumeux, CD 68 (+), CD 1a (-) maladie Erdheim-Chester Interêt de l imagerie (Pet scann +++) 26

27 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (13) TRAITEMENT Moyens Interféron alpha : Action sur la maturation et l activation des cellules dendritiques, destruction des histiocytes, antiproliférative. Si forme classique : 3 M UI x 3/semaine, si pegylé : 135 µg/ semaine, à poursuivre tant que efficace et tolérée. Effets secondaires : infections, dysthyroïdie, depression, cytolyse hépatique Corticoïdes Chimiothérapie : Vinblastine, anthracycline, cyclophosphamide Cladribine : Toxique sur les monocytes Anankira : Antagoniste des récepteurs de l IL-1 27

28 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (14) TRAITEMENT Indication Non codifiée Réservée aux formes symptomatiques et/ou aux atteintes du système nerveux central et/ou dysfonction d organe Interféron alpha : première intention, efficacité rapide et durable sauf sur les atteintes neurologiques et cardiovasculaires Chimiothérapie : si inefficacité ou intolérance à l interféron alpha, réponse partielle et transitoire Corticoïdes : si atteintes peu importantes ou contre indication de l interféron alpha, réponse partielle et transitoire Cladribine, Anankira : peu d études 28

29 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (15) TRAITEMENT Suivi Non codifié Clinique : tous les 3-6 mois Imagerie : tous les 3-6 mois PET scan : bilan des atteintes viscérales et de la réponse thérapeutique selon certains auteurs /!\ Discordance entre clinique et imagerie 29

30 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS (16) NOTRE OBSERVATION Symptômes Interféron alpha pegylé Régression satisfaisante et rapide des atteintes cutanées, orbitaires, pleuropulmonaires et du syndrome inflammatoire ; moindre sur l aortite Diminution du pic monoclonal : amélioration ou simple réponse thérapeutique parallèle? Effets secondaires : leuconeutropénie, thrombopénie modérées, cytolyse hépatique +++ interruption du traitement puis reprise devant l évolutivité de la maladie et la régression de la cytolyse 30

31 CONCLUSION Maladie d Erdheim-Chester : rare, diagnostic difficile Diagnostic différentiel avec d autres histiocytoses non langerhansiennes dont les xanthogranulomatoses de l orbite et des annexes de l adulte +++ Atteinte osseuse non obligatoire Imagerie orientation diagnostique Diagnostic positif : histologie, immunohistochimie +++ Traitement : Interféron alpha +++ Rôle de la gammapathie monoclonale? Physiopathologie? 31

32 MERCI 32