Charte Réseau de santé Epsilon

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1 EPSILON Réseau de coordination à domicile Gérontologie - Soins de support - Soins palliatifs Charte Réseau de santé Epsilon Quatrième version créée du fait du déménagement en mars 2012, faisant suite : - A la troisième version créée du fait de la modification de l objet de l association en Assemblée Générale Extraordinaire le 5 mai à la deuxième version : réalisée en 2005 suite à la demande de la MRS dans l avenant à la Convention DRDR du 12/04/ à la première version créée en 2001 lors de la création du réseau Réseau de coordination à Domicile Gérontologie - Soins de support Soins palliatifs 2, avenue du Maréchal Franchet d Espérey, Versailles Version du 21 mars

2 La présente charte est destinée à l ensemble des intervenants impliqués dans la prise en charge d un patient inclus dans le réseau de santé EPSILON. Elle est en lien directe avec la convention constitutive et le livret d informations au patient. Préambule Le réseau EPSILON est un réseau de santé tel que défini aux articles L et suivants du Code de la santé publique. Il est porté par l association Loi 1901 du même nom. L objectif du réseau EPSILON est de favoriser, à domicile et dans les autres lieux de vie (Foyer logement, EHPAD), l accompagnement médical, psychologique et social de personnes en situation de vulnérabilité à un moment de leur vie et demeurant dans le bassin de vie dit du «Grand Versailles». Ce réseau s'adresse : - Aux personnes souffrant d une maladie grave et évolutive et désirant rester au domicile, quelque soit leur âge ; - Aux personnes âgées nécessitant un accompagnement pour leur maintien à domicile - aux professionnels de santé libéraux, aux établissements hospitaliers publics ou privés, aux structures d hébergement sanitaire et social, souhaitant : o respecter la volonté de retour ou du maintien au domicile de leurs patients dans l esprit d une continuité des soins. o se former à la gérontologie, aux soins palliatifs et au traitement de la douleur Modalités d inclusion dans le réseau : - L accord du patient (ou d un membre de son entourage ou personne de confiance) - L accord du médecin traitant - Une résidence sur le territoire dit du «Grand Versailles» 1 La charte a pour objectif : - d informer les professionnels de santé et les structures concernées des objectifs et du fonctionnement du réseau ; - de préciser les engagements du réseau ; - de préciser les engagements de ses signataires. Les membres du réseau EPSILON ont pris connaissance du contenu de cette charte et y adhèrent. Sur simple demande, le livret d informations, la convention constitutive et les procédures formalisées du réseau lui seront remis. Le signataire s engage à exercer une activité au sein du Réseau EPSILON qui soit en accord avec les modalités de fonctionnement présentées dans cette charte. Par ailleurs, il s'engage à respecter les principes éthiques du Réseau. 1 Pour la gérontologie, le réseau n intervient pas sur les communes déjà couvertes par un autre réseau Version du 21 mars

3 Article 1 : Principes éthiques Le réseau EPSILON s appuie sur les quatre principes qui définissent l Ethique d une manière générale et, encore plus particulièrement dans le cas de prises en charge de personnes âgées ou handicapées (in «Alzheimer : vous avez dit démence?», F. Blanchard, G. Chemla, R. Daval, D. Martz, I. Morrone, J-L Novella, E. Quignard, Ed. Le Bord de l Eau) o humanité et dignité o principe de solidarité o principe d équité et de justice o principe d autonomie et de liberté Par ailleurs, EPSILON adopte les définitions et les principes éthiques de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie ainsi que ceux de la Société Française d Accompagnement et de Soins Palliatifs. D après les statuts de cette dernière, «Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche. Les soins palliatifs et l accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués.» Par ailleurs, en ce qui concerne les soins de support, ils sont définis dans la circulaire n DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l organisation des soins en cancérologie et dans l annexe 4 associée, comme suit : «Le plan cancer prévoit le développement des soins de support en complémentarité, en particulier, avec les programmes nationaux soins palliatifs et douleur. Cette dimension est intégrée dans les projets de service et d établissement ainsi que dans le projet médical de territoire et devra s appuyer sur les acteurs, institutions et dispositifs existants.[ ] Les soins de support ne sont pas une nouvelle spécialité mais se définissent comme une organisation coordonnée de différentes compétences impliquées conjointement aux soins spécifiques oncologiques dans la prise en charge des malades. [ ] Pendant la maladie et lors de ses suites, en complément des traitements spécifiques du cancer, les soins de support répondent à des besoins qui concernent principalement la prise en compte de : la douleur, la fatigue, les problèmes nutritionnels, les troubles digestifs, les troubles respiratoires et génito-urinaires, les troubles moteurs et les handicaps, les problèmes ondologiques, les difficultés sociales, la souffrance psychique, les perturbations de l image corporelle et d accompagnement de vie, des patients ainsi que de leur entourage. Les soins palliatifs, tels que définis par la loi, intègrent totalement la problématique des soins de support». Le réseau a aussi pour objectif de soulager les patients atteints de maladies chroniques qui présentent des douleurs, des symptômes difficiles à soulager ou dont le pronostic vital est engagé. Version du 21 mars

4 Article 2 : Modalités d accès et de sortie du réseau Modalités d accès et de sortie pour le patient Le réseau EPSILON garantit au patient le libre choix d accepter de bénéficier des services du réseau ou de s en retirer. L équipe de coordination du réseau remet au patient un document d information. Le réseau considère que le patient est inclus dans le réseau lorsqu il (ou un membre de son entourage ou sa personne de confiance) a : - pris connaissance du document d information, - signé l acte de consentement éclairé Le réseau ne demande aucune contribution financière au patient ni à sa famille. La sortie du patient du réseau se fait à l occasion : - d un décès ; - d un déménagement ; - d une demande formelle de sortie ; - d une stabilisation de l'état général ; L hospitalisation ne signifie pas obligatoirement une sortie du réseau. Modalités d accès et de sortie pour les intervenants - Tout intervenant (personne physique) est considéré comme membre du réseau lorsqu il a signé la présente charte, généralement lors de la première prise en charge commune ; ce statut reste valable jusqu à dénonciation par le professionnel ou le réseau. Le professionnel devient un «membre actif» à chaque fois qu il inclut un patient dont il a la charge. - Les personnes morales (établissements, organismes de santé, ) deviennent membres en signant la convention constitutive et une convention de partenariat à laquelle sera jointe la présente charte. De plus, tout intervenant sort du réseau lorsqu il en fait la demande par écrit au réseau, ou qu il cesse son activité, ou qu il déménage. Il est exclu du réseau s il ne respecte pas la présente charte. (pour ces sorties, voir les modalités précises dans l article 5 de la Convention constitutive) Article 3 : Rôles et obligations des intervenants dans la prise en charge Le réseau, suivant les besoins du patient nouvellement inclus, peut proposer l intervention de professionnels en complément de ceux déjà en place, pour favoriser la prise en charge à domicile. Ces professionnels, quels qu ils soient, s engagent à : - dispenser des soins de qualité dans le respect des protocoles de soins élaborés par le réseau et des règles de déontologie propres à chaque profession. - participer, suivant les besoins du patient, aux réunions de coordination, - participer, suivant les besoins, aux formations proposées par le réseau, - participer, suivant les besoins, aux procédures d évaluation du réseau tel que le précise l article 6 de la présente charte. Version du 21 mars

5 En particulier, Les médecins traitants : Le médecin traitant fait appel au réseau et lui demande lorsqu il le juge souhaitable : - d évaluer la faisabilité du maintien au domicile ; - de définir ou de l assister dans la définition du projet de soins pour le patient. Lorsque l équipe de coordination du réseau estime que le patient peut être inclus, le médecin traitant doit donner son accord avant l inclusion formelle du patient. Le médecin traitant assure la prise en charge (à domicile), jusqu à son terme, des patients dont il a la responsabilité dans le respect et l éthique du réseau. Il : - définit le projet de soins pour le patient en coordination avec l équipe du réseau ; - pourra choisir, selon les situations de réunir l équipe soignante mobile ; - remplit le dossier de liaison et d'évaluation inter-disciplinaire qui est laissé chez le patient après l inclusion Dans ce cadre, le médecin traitant s engage à : - donner toutes les informations nécessaires à l organisation de la prise en charge du patient à domicile ; - prescrire le matériel et les soins nécessaires selon le consensus interprofessionnel de l'association (dans la mesure du possible) dans l'objectif de soin de qualité au juste prix ; - collaborer avec les structures mises en place par le réseau visant à assurer la permanence des soins ; - informer le réseau EPSILON en cas d indisponibilité ou de vacances ; Les gériatres Il s agit des gériatres du réseau ou de la filière. Dans le cas d une prise en charge du patient à domicile, ces professionnels peuvent faire partie intégrante de l équipe mobile. Ils/elles : - interviennent auprès du patient après accord du médecin traitant - réalisent une évaluation gérontologique qui aboutit à des recommandations et à l élaboration d un plan de soins - Transmettent les évaluations et recommandations, le plan de soins au médecin traitant, aux Coordinations gérontologiques et aux membres concernés de la filière Les infirmiers/ères, les kinésithérapeutes Dans le cas d une prise en charge du patient à domicile, ces professionnels peuvent faire partie intégrante de l équipe mobile. Ils/elles : - interviennent auprès du patient sur prescription du médecin traitant - remplissent le dossier de liaison et d'évaluation inter-disciplinaire laissé chez le patient après la réunion d inclusion ; Dans ce cadre, ces professionnels s engage à : - travailler en coordination avec l équipe du réseau - informer le réseau EPSILON en cas d indisponibilité ou de vacances Les psychologues Dans le cadre de la prise en charge d un patient ou de son entourage par le réseau, le psychologue devient partie intégrante de l équipe mobile et participe à la prise en charge globale. Version du 21 mars

6 Dans ce cadre le psychologue peut : - intervenir auprès du patient - intervenir auprès d un membre de l entourage, au cours de la prise en charge ou dans le cadre d un suivi de deuil - collaborer avec le psychologue coordinateur - être sollicité pour participer aux réunions de coordination Les professionnels des établissements de soins Dans le cadre de la prise en charge d un patient par le réseau, une coordination se doit d être assurée avec les professionnels des établissements de soins, qui : - informeront, au plus tôt, le réseau de toute sortie de l établissement d un patient (déjà inclus ou à inclure) - transmettront les informations nécessaires pour favoriser le retour et la suite de sa prise en charge à domicile Le réseau, quant à lui, - interviendra dans l établissement de soins, si besoin, pour réaliser une évaluation visant à préparer l éventuel retour à domicile d un patient, - transmettra suivant les besoins, les informations nécessaires lors de l hospitalisation du patient, - Interviendra, suivant les demandes des établissements, pour assurer des temps de formation ou des groupes de parole auprès des professionnels. Les établissements de soins ont la possibilité de signer la convention constitutive du réseau et une convention précisant les modalités du partenariat (la présente charte sera jointe), impliquant ainsi leur adhésion au réseau. Par ailleurs, des recommandations de bonnes pratiques ont été élaborées et validées au niveau régional par la FNEHAD (délégation Ile de France) et la RESPALIF. Le réseau EPSILON et les structures HAD intervenant sur son territoire s engagent à respecter ces recommandations autant que faire ce peut. Le réseau EPSILON travaille avec la Filière Gériatrique de Versailles, labellisée par l ARH Ile de France en 2009, portée par la Clinique Médicale de la Porte Verte et le Centre Hospitalier de Versailles. Ce travail en collaboration permet de favoriser la mise en place d une prise en charge adaptée des personnes âgées fragiles, incluant une évaluation gériatrique et contribue alors à une meilleure organisation locale. Les professionnels des EHPAD Dans le cas où le patient inclus dans le réseau vit en EHPAD, la coordination se doit d être assurée entre le médecin traitant, l équipe du réseau et l équipe de l EHPAD. La prise en charge, le rôle et les obligations de chacun seront les mêmes que pour un patient vivant à domicile. Les EHPAD ont la possibilité de signer une convention précisant les modalités du partenariat, impliquant ainsi leur adhésion au réseau et le respect à la présente charte ainsi qu à la convention constitutive. Les autres intervenants D autres personnes ou structures (SSIAD, structures d auxiliaires de vie, bénévoles d accompagnement, ) peuvent être amenées à intervenir auprès des patients suite à la demande du réseau. Dans ce cas, une coordination avec le réseau se mettra en place. Ils Version du 21 mars

7 s engagent tous, quel que soit leur statut, à respecter les règles d éthique, de déontologie et de fonctionnement du réseau. Article 4 : Modalités de coordination et de pilotage La coordination et le pilotage du réseau sont assurés par une équipe composée de médecins, d infirmières, d une psychologue, d une directrice, d une chargée de projet et d une secrétaire. Pour les soins palliatifs, l équipe est salariée du réseau. En ce qui concerne l Equipe Mobile Gériatrique, elle est mise à disposition par la Clinique Médicale de la Porte Verte et le Centre Hospitalier de Versailles. Les engagements du réseau 1. Le réseau assure le libre accès de chaque professionnel aux informations nécessaires à l optimisation de ses pratiques ; 2. Le réseau ne favorise aucun professionnel par rapport à un autre ; 3. Le réseau fait bénéficier chaque professionnel de santé des accords que le réseau pourrait contracter avec les différents organismes de prise en charge ; 4. Le réseau peut rémunérer, par délégation de l Agence Régionale de Santé, et sur un budget spécifique qu elle lui alloue, les actes dérogatoires, réunions d inclusion et de concertation de certains professionnels libéraux membres du réseau. Le rôle du réseau Le réseau a pour vocation : l'accompagnement des personnes en situation de fragilité, des personnes malades, des personnes âgées, des personnes dépendantes, des personnes handicapées et de leur entourage, la coordination et la formation de l ensemble des professionnels intervenants autour de la personne, la promotion de toute forme de coopérations pour la recherche du bien-être de la personne fragile, l éducation sanitaire du patient, la coordination de soins de support en ville, l évaluation et la prévention de la douleur, la recherche en s appuyant sur les principes fondamentaux définis par les sociétés savantes (Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs, Société Française de Gériatrie et de Gérontologie, notamment), toute action en matière de coordination, d accompagnement, de continuité des soins, de prévention, de formation visant à améliorer la prise en charge. Dans tous les cas, le Réseau reste disponible pour le patient, son entourage et les différents intervenants via une astreinte téléphonique 24h sur 24, 7 jours sur Le réseau facilite la coordination des intervenants au domicile Dans ce cadre, le rôle du réseau est de : Version du 21 mars

8 - organiser la réunion d évaluation initiale (médico-psycho-sociale) au domicile du patient ; - organiser les réunions de suivi du patient ; - organiser la réunion de bilan ; - informer le médecin du suivi et de la bonne qualité des soins donnés au malade ; - assurer la continuité des informations et des conseils aux différents intervenants sur demande du médecin traitant ; - mettre à disposition au domicile un dossier patient, dans le respect du secret professionnel et des règles déontologiques propres à chaque profession et le tenir à jour. 2 Le réseau permet une meilleure continuité des soins Dans ce cadre, le rôle du réseau est de : - répondre 7 jours sur 7 et 24 h sur 24 aux professionnels de santé en cas de difficultés de prise en charge du patient ; - trouver d'autres intervenants sur demande des professionnels ; - aider le pharmacien dans la prise en charge du patient en : anticipant autant que possible et en n agissant pas dans la précipitation faxant les ordonnances le conseillant sur le stock de certains produits à prévoir pour cette prise en charge - aider le biologiste dans la prise en charge du patient en : anticipant autant que possible et en n agissant pas dans la précipitation faxant les ordonnances si possible avant 17 h la veille - aider dans la recherche de lits dans les Unités de Soins Palliatifs (USP), ou dans les services spécialisés des hôpitaux de la région ayant signé une convention avec EPSILON - aider à rechercher des lits de répit ou d évaluation 3 Le réseau permet une amélioration des pratiques Dans ce cadre, le rôle du réseau est de : - organiser des cycles de formation pour tous les intervenants ; - mettre en place et diffuser des protocoles de soins ; - permettre le recours à un soutien psychologique pour les professionnels de santé sous forme de groupe de paroles ou d'entretiens individuels. 4 Le réseau assiste l entourage du patient Dans ce cadre, le rôle du réseau est de proposer : - la mise à disposition d une équipe de bénévoles ; - une aide à la recherche d une aide-ménagère, d une aide-soignante ou d une auxiliaire de vie et d un Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) ; - une aide à la famille sur le plan administratif et matériel par la mise en relation avec des services compétents ; - un soutien psychologique aux patients et familles, au cours de la prise en charge ou dans le cadre du suivi de deuil, faisant suite à une évaluation par le psychologue coordonnateur de l équipe du réseau. Version du 21 mars

9 Article 5 : Modalités de partage de l information Afin d optimiser et de favoriser les échanges, la concertation et le partage de l information entre les différents intervenants dans la prise en charge du patient et de son entourage, et dans le respect de la législation applicable au secret professionnel, au secret médical et également des règles déontologiques propres à chacun des acteurs, le réseau EPSILON a recours à : - la mise en place et utilisation d un système d information dont le fonctionnement général est décrit dans la convention constitutive du réseau, article 9 - l organisation de réunions de coordination permettant toute information ou cooptation utile avec les professionnels assurant la prise en charge du patient et de son entourage. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, le patient bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations qui le concerne, qu il peut exercer en s adressant au réseau Epsilon. Il peut également, pour des motifs légitimes, s opposer au traitement des données le concernant. Article 6 : Démarche qualité Le réseau Epsilon met en place une démarche d amélioration continue de la qualité permettant : - d assurer la qualité des soins délivrés aux patients (évaluer la satisfaction du patient et/ou son entourage) - de prendre en compte les attentes des professionnels de santé et autres partenaires (évaluer leur satisfaction) - d impliquer ses intervenants dans les démarches d évaluation et d amélioration des pratiques professionnelles - de mesurer la dynamique et le niveau de qualité, dans le but : - de donner une place prépondérante au service rendu dans le respect des bonnes pratiques - d explorer les domaines clé et les interfaces de la prise en charge - de rechercher l efficacité et l efficience Article 7 : Litiges En cas de non respect de la charte par le professionnel de santé, le Conseil d Administration du réseau EPSILON s efforce de trouver des solutions conformes aux engagements du signataire. En cas de manquements répétés (par exemple, non-respect des principes éthiques du Réseau), le signataire peut être exclu par lettre recommandée avec accusé de réception. L exclusion prend effet dès la réception de la lettre. Version du 21 mars

10 DOCUMENT D ADHESION A REMPLIR PAR LE SIGNATAIRE DE LA CHARTE Les signataires de la charte s'engagent également à ne pas utiliser leur participation directe ou indirecte à l'activité du réseau à des fins de promotion et de publicité. Le bénéfice des financements prévus à l'article D est subordonné au respect de cette règle. Nom du Réseau Epsilon : E P S I L O N... Numéro d identification du réseau : Cachet du réseau : Le professionnel adresse dans les 5 jours le document d'adhésion au promoteur du réseau Identification du professionnel de santé : Nom... Prénom... N identification (ADELI)... N SIRET... Adresse Lieu d'exercice... Déclare adhérer à la charte du réseau et en respecter les dispositions. Cachet du professionnel : Date Signature Accusé de réception du promoteur du réseau : Adhésion N... enregistrée le Adhésion non enregistré motif Version du 21 mars

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