RECONSTRUCTION ITERATIVE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR. Journées FRANCO-MAURICIENNES 2003

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1 RECONSTRUCTION ITERATIVE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR Journées FRANCO-MAURICIENNES 2003

2 ECHEC DU TRANSPLANT Pas de définition communément admise: douleur, raideur, récidive de la laxité Laxité supérieure à 5 mm. IKDC Instabilité fonctionnelle: dans 0.7 à 8% des cas de reconstruction du LCA

3 REPRISE CHIRURGICALE 3 étapes 1. Analyse de l échec 2. Évaluation préopératoire du patient 3. Points techniques spécifiques

4 I. CAUSES DES ECHECS F. FU 1994

5 DEFAUT de TECHNIQUE CHIRURGICALE 1.Tunnel Une mauvaise position des tunnels peut entraîner un défaut d isométrie et un conflit avec l échancrure Un défaut d isométrie inférieur ou égale à 3 mm paraît bien toléré Odensten 1985

6 TUNNEL FEMORAL déterminant sur l isométrie Trop antérieur Il augmente la laxité en extension Trop postérieur Risque de rupture corticale postérieure Augmente la laxité en flexion

7 TUNNEL TIBIAL déterminant sur le conflit Trop antérieur Conflit avec le toit de l échancrure et flexum Trop postérieur Plastie inefficace

8 DEFAUT de TECHNIQUE CHIRURGICALE 2. Défaut de tension Une tension excessive entraîne une raideur articulaire Chez l animal elle conduit à un retard de vascularisation du greffon entraînant une dégénérescence myxoide Yoshiya 1987 La valeur de la précontrainte est discutée Tohyama 1996

9 DEFAUT de TECHNIQUE CHIRURGICALE 3. Fixation initiale du greffon la vis d interférence peut être à l origine de problèmes. divergence vis-tunnel. mauvais positionnement. déplacement du greffon. lacération du tendon

10 DEFAUT de TECHNIQUE CHIRURGICALE 4. Propriétés mécaniques du transplant Comparaison des propriétés mécaniques des autogreffes Noyes 1984

11 DEFAUT D INCORPORATION DU GREFFON Les études histologiques ont montré que dans une incorporation réussie du transplant, on trouvait: une bonne vascularisation une organisation des fibres de collagène une cellularité normale LCA normal

12 DEFAUT D INCORPORATION DU GREFFON «Un environnement postopératoire immédiat pauvre du à un défaut de tension, de position, ou de fixation de la greffe, rend le transplant non fonctionnel et empêche son intégration» GREIS 1993

13 CAUSE TRAUMATIQUE Rééducation agressive Retour trop précoce aux sports Nouveau traumatisme au-delà de 1 an

14 II. EVALUATION PREOPERATOIRE Évaluation clinique 1. Instabilité fonctionnelle avec laxité clinique # symptomatologie douloureuse # déficit d amplitude articulaire 2. Patient actif et motivé 3. Consentement éclairé, risques et résultats

15 II. EVALUATION PREOPERATOIRE Évaluation clinique «La chirurgie de révision donne de moins bons résultats malgré une technique correcte: sur le plan de la laxité avec 65% de laxité inférieure à 5 mm sur le plan de la douleur en rapport avec un capital méniscal moindre et sur le risque de dégradation arthrosique» symposium SFA 1996

16 II. EVALUATION PREOPERATOIRE Évaluation paraclinique Radiographies de face, profil en extension et comparatifs. étude des tunnels matériel en place hauteur de rotule déminéralisation Cliché en schuss Lésions dégénératives

17 II. EVALUATION PREOPERATOIRE Évaluation paraclinique IRM Bilan méniscal et cartilagineux Scanner Tunnels et ostéolyse

18 III. TECHNIQUE DE REPRISE La planification préopératoire nécessite le compte rendu de la première intervention 1. Le choix du transplant 2. La libération de l échancrure 3. L ablation du matériel 4. La réalisation des tunnels 5. La fixation du transplant 6. Les gestes associés 7. La rééducation postopératoire

19 1. Le choix du transplant ligament synthétique Il doivent être abandonnés en raison du taux élevé de complications: Synovite ostéolyse rupture potentiel arthrogène

20 1. Le choix du transplant les autogreffes Tendon rotulien Prélèvement controlatéral problèmes éthique et juridique

21 1. Le choix du transplant les autogreffes Tendon rotulien Prélèvement ipsilatéral à 2 ans de distance «Le néotendon est histologiquement et mécaniquement différent du tendon rotulien normal» Laprade 1997 Bilan irm prélèvement en zone saine

22 1. Le choix du transplant les autogreffes Tendons de la patte d oie indication de choix sur une reprise de tendon rotulien Tendon quadricipital Fascia lata

23 1. Le choix du transplant les allogreffes AVANTAGES disponibilité morbidité temps opératoire incision blocs osseux Résultats légèrement inférieurs aux autogreffes.. REGLES STRICTES sélection des donneurs sécurité microbiologique traçabilité

24 2. La libération de l échancrure Repérage bord postérieur Examen surface préspinale Plastie de l échancrure pas systématique remaniements osseux conflit potentiel

25 3. Ablation du matériel Vis résorbables en place Agrafes et vis métalliques

26 3. Ablation du matériel Ablation de ligament synthétique en totalité

27 4. La réalisation des tunnels Si le nouveau tunnel est à distance de l ancien forage sans difficulté laisser le matériel en place changer de direction inverser le sens du forage

28 4. La réalisation des tunnels Si le nouveau tunnel est proche de l ancien orifice articulaire de grande taille + ou défect comblement par une vis, une baguette osseuse ou une greffe passage over the top au fémur

29 5. La fixation du transplant Bone mulch Fixation anatomique Endobutton Fixation corticale Rigidfix

30 6. Les gestes associés Plastie extra articulaire externe au fascia-lata systématique, elle stabilise le compartiment externe et protège la greffe

31 6. Les gestes associés Conservation méniscale suture méniscale Réparation des lésions cartilagineuses greffe ostéochondrale type mosaïc-plasty Ostéotomie de correction associée si pincement fémoro-tibial

32 7. La rééducation postopératoire Adaptée à la chirurgie de révision. Chaine fermée Appui sous couvert de deux cannes et attelle articulée pendant six semaines Reprise du sport différée au douzième mois

33 conclusion Chirurgie difficile Sélection rigoureuse des patients Planification préopératoire «Il faut la considérer comme une chirurgie de sauvetage»