Généralités. Définition tendinopathie. Anatomie : composition. Facteurs extrinsèques favorisants. Facteurs intrinsèques favorisants

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1 Généralités LES TENDINOPATHIES DU GENOU Pathologie fréquente Contraintes importantes Cyclisme, aviron, basketball, volleyball, sauts (hauteur, longueur, triple saut), football, patinage artistique Marie-Laure LOUIS, Thomas CUCURULO, Abdou SBIHI Jean Pierre FRANCESCHI 1 2 Anatomie : composition Définition tendinopathie Eau : 50 à 70 % Collagène de type I : 75 % de son poids sec Elastine :2 % Glycosaminoglycanes Fibroblastes Propriétés visco-élastiques - Résister à une traction - Emmagasiner énergie - Restituer lors du mouvement Tendinopathie d insertion : tendon sur le muscle (myotendinite) tendon sur l os (ténopériostite d insertion) Tendinopathie corporéale Ténosynovite: atteinte de la gaine du tendon Ténobursite et la bursite Tendinose : atteinte du corps du tendon (dégénérative ou inflammatoire) Rupture tendineuse : partielle ou totale 3 4 Facteurs intrinsèques favorisants Facteurs extrinsèques favorisants AGE : - modifications biochimiques - modifications vasculaires TROUBLES MORPHOSTATIQUES : - genu valgum ou varum - pied creux - valgus arrière pied TENDON : diminution extensibilité MUSCLE : déséquilibre agoniste / antagoniste ENTRAINEMENT : erreur technique, quantité et qualité MATERIEL : chaussures inadaptées TERRAIN : surface de jeu FACTEURS HORMONAUX INFILTRATION corticoïde : activité métabolique fibroblaste FACTEURS METABOLIQUES : - déshydratation - hyperuricémie 5 TRAITEMENT: fluoroquinolones 6

2 Chronologie Rupture de quelques fibres tendineuses Processus de cicatrisation 3 premiers jours : PN et macrophages, œdème et formation de néocapillaires 4e jour : développement des fibroblastes 3e semaine: tissu de granulation Régénération complète : fin du 3 e mois mais déficit de résistance à la traction (30 %) Récupération complète : 1 an Mauvaise cicatrisation: foyers de nécrose, des nodules, cavités kystiques, calcifications Diagnostic d une tendinopathie 3 critères : douleur à la palpation douleur à l étirement douleur au testing isométrique Quel est le tendon en cause? bonne connaissance de l anatomie! 7 8 Anatomie Anatomie Face antérieure : Face interne: tendon quadricipital tendon rotulien Tendons de la patte d oie sartorius (couturier) demi-tendineux gracile (droit interne) Tendon du demi membraneux 9 10 Face postérieure: gastrocnemiens Face externe: tractus ilio-tibial tendon du poplité Anatomie Examen d une tendinopathie Facteurs favorisants: morphotype, poids, position de la rotule Palpation douloureuse Tests d étirements Tests isométriques Examen dynamique : tests en charge accroupissement bi puis monopodal saut bi puis monopodal marche et course avant/arrière 11 12

3 Classification de Blazina STADE I : Douleur après l effort sans répercussion sur l activité sportive STADE II: Douleur en début d activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l exercice STADE III: Douleur pendant et après l activité avec altération progressive des performances sportives Imagerie 1ere intention Radiographie standard des 2 genoux (face en charge, profil strict, DFP à 30 de flexion) : Séquelles d Osgood Schlatter calcifications / géodes de la pointe de la rotule Trouble de la hauteur rotulienne Dysplasie fémoropatellaire STADE III bis: Arrêt sportif STADE IV: Rupture tendineuse 13 Blazina M, Kerlan R, Jobe F. Jumper s knee. Orthop Clin N Am 1973 ; 4 : Imagerie 1ere intention Echographie (comparative) : calibre du tendon (svt augmenté) Kystes (hypoéchogènes) / Nodules (hyperéchogènes) Calcifications Hypervascularisation (doppler) Imagerie 2eme intention IRM : Microruptures Kystes Nodules Infiltration oedémateuse Désinsertion partielle Oedème osseux Tendinopathie quadricipitale Epidemiologie 1. Tendinopathie quadricipitale 10 a 15% Sport avec impulsions brusques, blocages en flexion violente Haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage Douleur antérieure, bord externe sus-rotulien Palpation douloureuse (jonction myotendineuse du vaste externe) Étirement passif en décubitus ventral Contraction contrariée (accroupissement, verrouillage du genou) +/- tuméfaction, irrégularités rebord supérieur de la rotule 17 18

4 1. Tendinopathie quadricipitale Complication 2. Tendinopathie rotulienne Epidemiologie Rupture partielle : défect tendineux initial déficit d extension active tuméfaction à distance Si rupture complète : traitement chirurgical en urgence! 19 La plus fréquente: 80% Sports avec course, impulsions et sauts Athlétisme, Basket, Volley, Handball, Football, Ski 3 localisations : enthésopathie haute : jumper s knee tendinopathie corporéale (moyenne) enthésopathie basse ± bursopathie Jumper s knee Bilatéral et comparatif Douleur à la palpation de la face antérieure de la pointe de la rotule Empâtement, nodule, encoche Douleur en flexion, en charge, appui monopodal Douleur à l étirement du muscle : en décubitus ventral, distance talon fesse (quadriceps court) Douleur contraction contre résistance (accroupissement, saut sur place) 2. Jumper s knee Complication Traitement difficile JAMAIS D INFILTRATION Risque de rupture ++++ déficit d extension active brèche tendineuse ascension de la patella Tendinopathie rotulienne corporéale Tableau atypique Douleur diffuse parfois avec crépitations Sport avec impulsions Souvent associée aux fluoroquinolones Traitement conservateur suffisant 3.Tendinopathie du TFL: Syndrome de l essui glace Epidemiologie Friction/ conflit de la bandelette ilio-tibiale sur le condyle externe Tendinopathie / bursite Coureurs de fond (65 à 80% des cas), cyclistes, brasse Terrain en descente, instable Surfaces dures non planes Augmentation kilométrage Hyperutilisation 23 24

5 3.Tendinopathie du TFL 3.Tendinopathie du TFL Test de Renne Syndrome douloureux latéral Progressif Intensité variable Disparaît rapidement après l activité Récidive à chaque tentative Sensation de ressaut Accrochage externe Douleur appui monopodal Genou fléchi Petites oscillations verticales ± rotations interne / externe tibia Tendinopathie du TFL Test de Noble 3.Tendinopathie du TFL Traitement Douleur à la palpation face externe / condyle externe 3 cm au dessus de l interligne Douleur en extension passive genou 30 flexion ± varus genou Repos sportif 3 semaines Traitement médical Infiltration bursite Kinésithérapie Corrections technologiques (coin pronateur) Qualité chaussures (éliminer chaussures usées) Reprise progressive et aménagement de l entrainement (terrain souple plat) Epidémiologie Muscle mono-articulaire genou RI tibia sous fémur Fléchisseur s oppose au varus du genou rôle proprioceptif de rappel tibia en RI (flexion ) s opposant aux mouvements traumatisants valgus RE Coureurs de fond +++ Course / descente terrain accidenté 29 Palpation douloureuse partie basse condyle externe Arrière TFL Dessus interligne Avant tendon bicipital et LLE 4 tests cliniques Diagnostics différentiels: LLE TFL corne postérieure ménisque externe 30

6 Test isométrique poplité Fente avant Genou fléchi 60 Rotation externe Application d une force valgisante RE tibia contre résistance Test isométrique en procubitus Genou fléchi RI contre résistance e à partir RE maximale Test étirement Epidémiologie Talon sur tabouret membre inférieur RE RE jambe et force varisante sur genou Tendons terminaux principaux : couturier droit interne demi-tendineux Fléchisseurs et Rotateurs interne Séparés entre eux et LLI : bourse séreuse Sports : course de haies, cyclisme, danse, tennis Test du Couturier Douleur précise unilatérale intensive Douleur en flexion rotation interne genou +/- bursite Eliminer : - arthrose FT interne - méniscopathie Position du 4 Flexion, abduction, RE de hanche avec flexion et RI du genou contre résistance 35 36

7 Test du Droit interne Test du Demi tendineux Opposition a l adduction du MI Position assise tronc fléchi vers l avant Flexion rotation interne du genou contre résistance Traitement médical Repos relatif Arrêt des activités sportives Traitement local ou per os antalgique ou anti-inflammatoire (phase aigue) Pas d immobilisation stricte Strapping, genouillère Mésothérapie Infiltration controversée +++ a proscrire : arrêt sportif complet, jamais en intra tendineux Rééducation Objectifs: Favoriser la cicatrisation tendineuse Reprogrammer le complexe musculo-tendineux pour la pratique sportive Cryothérapie, électrothérapie, ionisation MTP, étirements passifs, US Protocole de Stanish : renforcement musculaire excentrique à vitesse et résistance progressivement croissantes 39 STANISH W.D et al. Eccentric exercise in chronic tendinitis. 1986, Clin Orthop, 208, Injection de PRP Traitement chirurgical Injection de concentré plaquettaire Technique récente Résultats encourageant 1 a 3 injections Associée ou non a la chirurgie Echec du traitement médical et kinésithérapique 6 mois : stades Blazina 1 et 2 3 mois : stade 3 Peignage du tendon Excision des tissus pathologiques +/- geste osseux si conflit Ciel ouvert, per cutané, arthroscopie 41 42

8 Traitement chirurgical Pronostic final dépend du type de tendinopathie Avenir déjà en cours Utilisation de dérivé plaquettaire PER OPERATOIRE Meilleurs résultats : tendinoses et péritendinites Délais + longs : enthésopathies et rupture partielle Reprise d activité sportive : 6 mois (3 mois à 1 an)