Sémiologie radiologique du membre inférieur. Dr VERDIER Damien CCA Imagerie Ostéo-articulaire Service Pr Hauger

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1 Sémiologie radiologique du membre inférieur Dr VERDIER Damien CCA Imagerie Ostéo-articulaire Service Pr Hauger

2 HANCHE 1 Description des structures anatomiques sur ce cliché du bassin de face 2 Exemple de la coxarthrose 3 Signe radiologique à rechercher sur un cliché de bassin de face dans le cadre d une protrusion acétabulaire 4 Comment explore-t-on le cartilage et le bourrelet glénoïdien?

3 BASSIN DE FACE L5 Aile iliaque Sacro-iliaque Ém. Ilio-pectinée Tête fémorale Gd trochanter Petit trochanter Br. Ilio-pub Symphyse Br. Ischio-pub

4 Coxarthrose Atteinte dégénérative de l articulation de la hanche Primitive (40%) Secondaire (60%) Toute douleur mécanique après 50 ans doit faire suspecter une coxarthrose Toute coxarthrose survenant chez un sujet jeune (<40 ans) doit faire suspecter une coxarthrose secondaire et rechercher une étiologie

5 1. Coxarthrose primitive

6 Coxarthose primitive Terrain Clinique - 50 et 70 ans - Homme = femme - Surcharge pondérale - Composante familiale - Bilatéralisation fréquente (40%) - Douleur mécanique (++) - Boiterie - Gêne fonctionnelle (périmètre de marche) - Attitude vicieuse (flessum/re) - Limitation des mouvements (+++) - Flexion-adduction - Rotations - Hyperextension

7 Coxarthose primitive Imagerie Le diagnostic et la surveillance reposent sur les clichés simples (imagerie en coupe réservée aux cas particuliers) Bassin de face en charge Hanche de face (décubitus) Hanche de profil

8 Coxarthose primitive: imagerie Bassin de face debout Analyse comparative des deux hanches Troubles de la statique (bassin oblique, inégalité hauteur têtes fémorales)

9 Coxarthose primitive: imagerie Supéro-externe Supéro-interne Hanche de face Précisions morphologiques Analyse interligne supérieur et interne

10 Coxarthose primitive: imagerie Quel profil? Toute recherche de coxarthrose doit comprendre un faux profil de Lequesne (pas de profil urétral!)

11 Coxarthose primitive: quel profil? antérieur postérieur Hanche de face Faux profil Profil de urétral Lequesne Profil de tête mais pas de cotyle Profil de cotyle

12 Coxarthose: séméiologie radiologique Absence de parallélisme radio-clinique Possibilité Douleurs invalidantes sans anomalie radiologique significative Atteinte radiologique majeure sans traduction clinique notable L évaluation de la gravité d une coxarthrose est avant tout clinique

13 Coxarthose: séméiologie radiologique Quatre grands signes radiologiques Pincement articulaire Condensation sous chondrale Kystes sous chondraux Ostéophytes

14 Pincement articulaire Traduit une chondropathie Chondropathie débutante Chondropathie évoluée Pas de perte de hauteur du cartilage Perte de hauteur du cartilage Radios normales Pincement articulaire

15 Pincement articulaire Chondropathe débutante: fissuration Mise en évidence en imagerie: arthro-tdm

16 Pincement articulaire Chondropathie fissuraire: arthro-tdm

17 Pincement articulaire Chondropathie évoluée: pincement radiologique Topographies variables Mécanique donc localisé au point de pression Supéro-externe Supérieur Supéro-interne Postérieur (Lequesne) Antérieur (Lequesne)

18 Condensation osseuse Traduit la réaction osseuse à l hyperpression

19 Kystes sous chondraux Origine - chondropathie focale sous jacente (++) - zone focale de nécrose D après Resnick

20 Kystes sous chondraux

21 Kystes sous chondraux

22 Kystes sous chondraux

23 Kystes sous chondraux

24 Ostéophytes Caractéristiques - production osseuses exubérantes - développement en dehors des zones d hyperpression Central Marginal Sous périosté

25 Ostéophytes Avant-toit Fond du cotyle Collerette Peri-fovéal Hamac Seuil

26 Avant-toit Ostéophytes

27 Collerette Ostéophytes

28 Complications Chondromatose secondaire D après Resnick

29 Formes particulières Coxarthrose destructrice rapide - Sujet agés (60/70 ans, >arthrose banale) - Sexe féminin (75%) - Douleur brutale, croissante - Destruction articulaire en qq mois - Chondrolyse >2mm/an - Réduction interligne 50%/an M0 M6

30 Diagnostics différentiels Coxite rhumatismale Arthropathies inflammatoires Arthropathies dégénératives Rythme de la douleur Inflammatoire Mécanique Pincement articulaire Global Localisé Anomalie de l os sous chondral Raréfaction osseuse Estompage plaque sous chondrale Erosions Condensation osseuse Plaque sous chondrale visible Kystes sous chondraux à bords nets Ostéoconstruction Pas d ostéophytes Ostéophytes

31 Diagnostics différentiels Coxite rhumatismale Coxarthrose Coxite rhumatoïde

32 Protrusion acétabulaire

33 Protrusion acétabulaire Fond du cotyle Ligne ilio-ischiatique Fond du cotyle Tête fémorale Hanche normale Coxa profunda Protrusion acétabulaire

34 Généralités Structures cartilagineuses Bourrelet acétabulaire Anneau fibro-cartilagineux triangulaire : Insertion sur le limbus 2 faces: -axiale articulaire en continuité avec la surface articulaire semilunaire -périphérique: donne insertion à la capsule

35 Capsule articulaire

36 Aspect normal : Arthro-TDM Cartilages : - fémoral (Gradient périphérie -> Centre). - acétabulaire (Gradient Centre -> Périphérie). Bourrelet acétabulaire : Forme triangulaire, à bord libre pointu.

37 Lésions cartilagineuses Associées à des lésions osseuses et entrant dans le cadre de coxarthrose. Coxarthrose I : Siège antéro-supérieur ou postéro-interne. Atteinte variable cartilages acétabulaire et/ou fémoral. Coxarthrose II : Dysplasie ou CFA Siège antéro-supérieur ++. Atteinte cartilage acétabulaire > Cartilage fémoral. Association fréquente à des lésions du bourrelet. Coxarthrose I Lésion cartilage fémoral post. Dysplasie cotyloïdienne. Lésion cartilage acétabulaire ant. Désinsertion incomplète bourrelet

38 Coxarthrose

39 Lésions du bourrelet : Arthro-TDM Désinsertion labrum (Sagittal) Désinsertion labrum (Coronal) Fissure antéro-supérieure labrum Fissure + Kyste bourrelet antérieur

40 II. GENOU

41 GENOU 1 Quel est l examen d imagerie le plus performant pour l exploration de lésion ménisco ligamentaires? 2 Voici 2 coupes dans le plan sagittal: quelles sont les pondérations de ces 2 séquences? Quel est le diagnostic principal? Décriver précisément le ligament croisé antérieur. 3 Un patient footballeur vient pour des douleurs persistantes an niveau de l interligne interne. On vous présente cette coupe sagittale, quel est votre diagnostic en décrivant précisément cette lésion? Concernant cette structure anatomique, quelles sont les autres types de lésions que vous connaissez? Quelques mois plus tard, ce patient revient, il a présenté une douleur aigué suivie d un blocage lors d un nouveau match, quel est aujourd hui votre diagnostic?

42 Le pivot central

43 LCA: Rappels anatomiques et fonctionnels Direction antéro-inférieure et médiale Intracapsulaire et extrasynovial Deux faisceaux principaux séparés par tissu graisseux Faisceau antéro-médial, principalement tendu en flexion Faisceau postéro-latéral tendu en extension PL AM

44 LCA: Rappels anatomiques et fonctionnels Direction antéro-inférieure et médiale Intracapsulaire et extrasynovial Deux faisceaux principaux séparés par tissu graisseux Faisceau antéro-médial, principalement tendu en flexion Faisceau postéro-latéral tendu en extension PL AM

45 LCP: Rappels anatomiques et fonctionnels Direction postéro-inférieure et latérale Intracapsulaire et extrasynovial Deux faisceaux principaux non séparés par de la graisse Faisceau antéro-médial principalement tendu en flexion Faisceau postéro-latéral principalement tendu en extension

46 Cinématique LCA

47 Ligament Croisé Antérieur: aspect normal Structure régulière, bien limitée, hyposignal

48 Ligament Croisé Antérieur Sagittal Faisceau antéro-médial Coronal Faisceau postéro-latéral

49 Lésion aigue LCA: signes directs Anomalie morphologique: contours, épaisseur Anomalie de signal: hypersignal/œdème, hémorragie

50 Rupture LCA

51 Rupture LCA Rupture partielle Rupture complète Axe LCA/plateau tibial (45 ) = horizontalisation LCA

52 Rupture LCA : Signes indirects Verticalisation LCP Lateral femoral notch sign Fracture de Segond (LCA)

53 Contusions osseuses post-traumatiques Valgus/rotation ext LCA Hyperextension LCP Déduire le mécanisme lésionnel Rechercher les lésions associées

54 LCP : rupture complète

55 Ménisques ME MI ME MI

56 Morphologie méniscale normale

57 Ménisque Médial

58 Racines du Ménisque Médial

59 Ménisque Médial ANT POST

60 Ménisque Latéral

61 Racines Ménisque Latéral

62 Ménisque Latéral ANT POST Plan Coronal

63 Ligament Transverse Interméniscal

64 Ménisque discoïde Ménisque anormalement long et épais Largeur transverse > 14 mm Atteinte symétrique ou asymétrique ME +++ (1.5-3%) MI ( %) Augmentation des contraintes lésions fissuraires et dégénératives fréquentes

65 Ménisque Discoïde Largeur transverse >14mm Visible sur au - 3 coupes sagittales de 5 mm d épaisseur

66 Fissure horizontale longitudinale

67 Fissure verticale longitudinale

68 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau 80% des lésions Fracture verticale longitudinale étendue avec luxation de la portion libre dans : l échancrure intercondylienne le compartiment antérieur

69 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau Signe du double LCP Signe du fragment dans l échancrure Signe de la grosse corne antérieure Signe de la double corne antérieure (flipped meniscus) Perte de substance du corps méniscal («absence of bow tie sign») Signe de la trop grosse corne postérieure (portion interne CP > portion externe)

70 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau Aspect dédoublé du LCP Fragment luxé parallèle et < au LCP Uniquement avec le ménisque médial

71 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau Fragment dans l échancrure ( fragment in-notch sign) Fragment luxé non parallèle au LCP Ménisque latéral +++ / Ménisque médial +

72 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau Signe de la «trop grande» corne antérieure fragment luxé situé juste au dessus de la corne antérieure qui mesure alors plus de 6 mm. ménisque médial = ménisque latéral. Associé à une petite corne postérieure

73 Les lésions fissuraires instables Lésion déplacée: anse de seau Signe de la double corne antérieure ( flipped meniscus) Le fragment luxé vient se placer en arrière de la corne antérieure. ménisque médial = ménisque latéral. Associé à une petite corne postérieure

74 FACE ANTERIEURE Tendon Quadricipital: issu de 4 chefs musculaires. Tendon Rotulien. Ailerons rotuliens

75 ECHOGRAPHIE+++ Doit être analysé genou fléchi (diminution de l anisotropie) Bourse pré-tibiale physiologique Tendon Rotulien

76 Tendon Quadricipital

77

78 Aileron rotulien Bande hyperéchogène sur coupes transversales Deux feuillets Starok.AJR:168, June 1997

79 FACE MEDIALE Ligament collatéral médial Tendons de la patte d oie Tendon du muscle semi membraneux Ménisque médial

80 Ligament Collatéral Médial 8-11 cm long, s insère 7 cm sous le plateau tibial en arrière de la patte d oie, 3 couches anatomiques, mais 2 en imagerie se tend en flexion et empêche un mvt en valgus trop important

81 Ligament Collatéral Médial 3 couches: 1. fascia profond du sartorius ant.et vastus medialis post. 2. LCM superficiel 3. LCM profond => Tiers ant. : attaché à CAMI Tiers moyen: lig capsulaires médiaux Tiers post.: lig post. oblique et poplité oblique formé par fusion couches 2 et 3

82 Ligament Collatéral Médial ANT POST

83 Ligament Collatéral Médial

84 Ligament Collatéral Médial Structure hyperéchogène de 8 à 11 cm de longueur Deux plans : superficiel profond (méniscofémoral, ménisco-tibial)

85 Tendons Patte d oie : sartorius gracile semi-tendineux non dissociés à leur insertion Semi-membraneux

86 Versant Latéral Genou Tractus ilio-tibial (1) Ligament collatéral latéral (2) 1 Ménisque latéral Biceps fémoral (3) Tendon poplité

87 Versant Latéral Genou

88 Versant Latéral Genou ANT POST = gastrocnemius lat. = Tendon poplité avec lig. poplitéoméniscaux et méniscofém-tib. = lig. popliteofibulaire = LCL

89 Versant Latéral Genou 1 2

90 Le tractus Ilio-tibial

91 Syndrome du tractus ilio-tibial = syndrome de l essuie-glace Frottement du TFL sur le condyle latéral

92 FACE POSTERIEURE Semi-membraneux et biceps fémoral Paquet vasculo-nerveux poplité Gastrocnémiens

93 Tendons

94 III. CHEVILLE

95 ANATOMIE OSSEUSE

96 ANATOMIE OSSEUSE

97 ANATOMIE OSSEUSE

98 ANATOMIE OSSEUSE ET CARTILAGINEUSE Arthrographie

99 ANATOMIE OSSEUSE ET CARTILAGINEUSE

100 ANATOMIE OSSEUSE ET CARTILAGINEUSE Lésions ostéo-chondrales du talus = LODA

101 ANATOMIE OSSEUSE ET CARTILAGINEUSE

102 ANATOMIE LIGAMENTAIRE

103 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral latéral Faisceau antérieur

104 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral latéral : faisceaux ant et post IRM Arthro-TDM

105 ANATOMIE LIGAMENTAIRE LTFA LTFP LTFP

106 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral latéral Ligament calcanéo-fibulaire

107 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral latéral Ligament calcanéo-fibulaire

108 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligaments tibio-fibulaires ( péronéo-tibiaux)

109 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral médial

110 ANATOMIE LIGAMENTAIRE Ligament collatéral médial

111 Aponévrose plantaire: forme triangulaire à base antérieure

112 ANATOMIE TENDINEUSE Groupe antérieur : Tendon Tibial antérieur. Tendon Long extenseur de l hallux. Tendon extenseur commun des orteils. Groupe latéral : Tendon court fibulaire. Tendon long fibulaire. Groupe médial : Tendon tibial postérieur. Tendon fléchisseur commun des orteils. Tendon long fléchisseur de l hallux. Groupe postérieur : Tendon calcanéen (achille).

113 ANATOMIE TENDINEUSE Vue latérale Vue médiale

114 ANATOMIE TENDINEUSE 1 Tibial postérieur. 2 Fléchisseur commun des orteils. 3 Fléchisseur propre de l hallux. 4 Tendon calcanéen. 5 Long fibulaire. 6 Court fibulaire. 7 Extenseur commun des orteils. 8 Extenseur propre hallux. 9 Tibial antérieur.

115 ANATOMIE TENDINEUSE Tendon Calcanéen : Tendon le plus volumineux du pied, d insertion calcanéenne provenant de la réunion des m. gastrocnémiens et soléaires.

116 Pathologie : Achille Tendinopathie Rupture complète

117 Enthésopathie ANATOMIE TENDINEUSE

118 ANATOMIE TENDINEUSE Compartiment antérieur : Tibial antérieur : le + antérieur et le + médial Extenseur propre de l hallux Extenseur commun des orteils

119 ANATOMIE TENDINEUSE Compartiment postérieur

120 ANATOMIE TENDINEUSE Tendon tibial postérieur : - Rétromalléolaire : le + antérieur et le + médial. - Sousmalléolaire : longe le Fx superficiel du LLI. - Horizontal avec terminaison Os naviculaire et Os cunéiformes. Fléchisseur commun des orteils : Fléchisseur propre de l hallux : - Rétromalléolaire : le + postérieur et le + latéral. - Sousmalléolaire : passage sous le sustentaculum tali. - Horizontal avec terminaison P2 hallux.

121 Pathologie : Groupe médial Fissure TP Ténosynovite FP

122 ANATOMIE TENDINEUSE - Court Fibulaire : Antérieur, Terminaison 5e méta. - Long Fibulaire : Postérieur, Terminaison 1er méta

123 ANATOMIE TENDINEUSE

124 ANATOMIE TENDINEUSE Rupture partielle CF Ténosynovite