Quoi de neuf dans la prise en charge de la pré éclampsie?

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1 Quoi de neuf dans la prise en charge de la pré éclampsie? Pr Mercé Jourdain Université de Lille 2 CHRU de Lille SRLF 26 juin 2012

2 Pas de conflits d intérêt

3 Pathologie materno-fœtale Traitement est l arrêt de la grossesse 3 à 5 % des grossesses (10 % de formes graves) Eclampsie manifestation neurologique la plus grave Facteurs de risques identifiés Intérêt de la précocité du diagnostic Physiopathologie complexe

4 Définition Prééclampsie HTA et protéinurie > 140/90 à 2 reprises espacée de 4 à 6 heures PU> 300 mg/24h, ou > 1+ à 2 reprises espacées de 4 à 6 heures > 20 semaines d aménorrhée En l absence de PU: HTA + signes neurologiques et/ou douleur épigastrique et/ou HELLP (Weinstein 1982) Sans pathologie rénale antérieure

5

6 PE Sévère PE avec au moins l un des critères suivants : HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) Atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135mmol/L, ou protéinurie >5 g/j OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées), Thrombopénie <100 G.L-1 Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

7 Physiopathologie, nouveautés? Défaut d invasion cytotrophoblastique Anomalie de présentation des Ag paternels Dysfonction hypoxique Libération de médiateurs agiogéniques et de débris nécrotiques

8 F Meziani 2007

9 Boulanger H 2007

10 Facteurs anti-angiogénique Excès de production placentaire Forme soluble des Rc de type tyrosine-kinase (sflt1) Transforming growth factor ß (seng) Diminution des taux circulants du VEGF Altération du facteur de croissance placentaire (PlGF) De l angiogenèse Endothéliose glomérulaire

11 Progression de la grossesse à la pre-éclampsie A schematic diagram of the sequence of events along gestational age leading to the clinical signs of pre-eclampsia. EC, endothelial cell; HO-1, haem oxygenase 1; TGF-β, transforming growth factor β Ramma et al Biochem Soc Trans Dec;39(6):

12 Physiopathologie, nouveautés avec des csq thérapeutiques? Trt pharmacologiques Aspirine Héparine Diurétiques Donneurs de NO Support nutritionnels Calcium Antioxydants (vit C ) Ac folique MG Huiles de poisson Mode de vie Repos, exercice, Ail

13 TRT de la cause

14 TRT étiologique HRP avec hémorragie SFA/PE Tableau neurologique grave Troubles systémiques graves Urgences vitales immédiates Urgence Extraction sur place Transfert réa néo-nat secondaire (SMUR ped) Réseau périnatalité Maternité Niveau 3 Multidisciplinarité > 36 SA Programmer l accouchement > 34 SA Réanimation adulte ou Admission au bloc Selon organisation du réseau Traitement symptomatique maternel Bétamétasone (enfant) Programmer l accouchement PE sévères sans signes de gravité Traitement conservateur possible < 24 SA Discuter IMG (risque vital maternel) Entre 24 et 34 SA Discuter les indications Pottecher Th, Lutton D et al. Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie. Actualisation Recommandations formalisées d experts. AFAR 2009 ; 28 :

15 Entre 24 et 34 SA Interruptions de grossesses d indications maternelles ou fœtales Indications maternelles immédiates Arrêt de grossesse après corticothérapie de maturation pulmonaire Indications Fœtales immédiates HTA non contrôlée Eclampsie OAP HRP Thrombopénie < Hématome sous capsulaire du foie Progression rapide d une IRA Apparition d une IRA Oligurie persistante Signes annonciateurs d éclampsie (céphalées ou troubles visuels) HELLP évolutif (douleur épigastrique ++) Anomalie RCF (décélérations répétées Variabilité à court terme) RCIU sévère Diastole ombilicale artérielle inversée > 32 SA Pottecher Th, Lutton D et al. Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie. Actualisation Recommandations formalisées d experts. AFAR 2009 ; 28 :

16 PE «Sévères» Traitement conservateur possible! Maternité niveau 3 Extraction en urgence proche d une réanimation néonatale et d une réanimation adulte

17 PE Stables Traitement conservateur Maternité niveau 2 Transfert «in utero» Vers maternité de niveau 3 en cas de dégradation

18 TRT symptomatique

19 Prise en charge thérapeutique Ce qu il est admis PAS > 160 mmhg PAS > 180 mmhg ou PAM > 140 mmhg PAS < 180 mmhg et PAM < 140 mmhg Traitement d attaque : Nicardipine IV : bolus de 0,5 à 1 mg et Perfusion continue de 4 à 7 mg en 20 minutes Traitement d entretien : Nicardipine IV en perfusion continue : 1à 6 mg/h Ou Labétalol IV en perfusion continue : 5 à 20 mg/h Evaluation efficacité / tolérance après 30 minutes PAS<140 mmhg et PAM<100 mmhg 160 mmhg >PAS>140 mmhg et 120 mmhg >PAM>100 mmhg PAS>160 mmhg ou PAM>120 mmhg Effets secondaires (céphalées, palpitations) Diminuer Ou arrêter le traitement Traitement d entretien Nicardipine IV : 1 à 6 mg/h Nicardipine IV : 6 mg/h + Labétalol 5 à 20 mg/h Ou (Si β-bloquant contreindiqué) Clonidine 15 à 40 µg/h Réduire Nicardipine IV + Labétalol 5 à 20 mg/h Ou (Si β-bloquant contreindiqué) Clonidine 15 à 40 µg/h Réévaluation après 30 minutes puis par heure Organigramme décisionnel de la prise en charge de l HTA de la PE (d après RFE de la SFAR 2009).

20 Après extraction fœtale Contrôle de la TA indispensable avec maitrise de la diastolique (IEC, urapidil, clonidine) Eliminer les complications Rénales Hépatiques Neurologiques Ophtalmologiques Dépister une complication associée - Septique - Thrombotique

21 Les données d IRM sont plus performantes que le scanner Tdm : Diagnostic différentiel (hémorragie, thrombophlébite cérébrale)

22 Atteinte cérébrale Eclampsie MgSO 4 4g en 20 min puis 1 g/h en perfusion continue + Extraction fœtale Réanimation adulte Interactions avec les antihypertenseurs Surveillance Horaire Isler CM, Barrilleaux PS, Rinehart BK, Magann EF, Martin JN. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003 Duley L. Evidence and practice : the magnesium sulphate story. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 Outin H, Blanc T, Vinatier I et al. Prise en charge en situation d urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l adulte et de l enfant (nouveau-né exclu). Recommandations formalisées d experts sous l égide de la Société de Réanimation de Langue Française, le groupe d experts. Réanimation 2009

23 MAT Etat prothrombotique SHU/MAT Défibrination aigue ++++

24 HELLP : Complications CIVD 20% HRP 16% IRA 7.4% OAP 6% HSC du foie 0.9% Rupture hépatique 0.5% Mort maternelle 1.1% Corticoïdes = NON Sibai et al. 1993

25 Evolution différentielle des plaquettes et du TP (Prééclampsie, syndrome HELLP et hémorragies) HELLP PE HD J3 Plaquettes HELLP PE J3 TP HD V. Mignaux 2005

26 Post Partum

27

28 Conclusion Peu de nouveautés dans la prise en charge de cette pathologie Nouveautés organisationnelles ++++ travail en réseau Importance du dépistage précoce des formes graves pour une prise en charge adaptée Risque identifié pour le futur (30% récidive + risque vasculaire)

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30

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