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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS INTERVENANTS de L UNIVERSITÉ INTER-AGES NORMANDIE Année 2016/2017 CONFERENCIER Veuillez renseigner précisément chaque rubrique et nous retourner cette fiche dument complétée dès réception. Pour nous permettre d effectuer les démarches légales d embauche avant la première séance. Discipline :... Monsieur Madame NOM :... Prénom :... Nom de jeune fille :... célibataire marié(e) autres (préciser) : N de sécurité sociale : Né(e) le... à... Adresse personnelle : CP :. Ville :. :... Intervention Bénévole Intervention Rémunérée Profession :... Employeur principal :... DÉPLACEMENT - INFORMATION FRAIS KILOMETRIQUES (décision CA 19/05/2016) Mode de calcul : 0,35 du km franchise 20 km Aller/Retour. (Remboursement Maximum 220 km A/R.) Selon source Mappy de ville à ville, le plus rapide, sans péage. Madame Monsieur :... Atteste avoir pris connaissance des conditions de remboursement des frais de déplacement. Date : /./.. Signature précédée de la mention «bon pour accord» : Tournez SVP 1

2 Ce verso n est pas utile pour les BENEVOLES ATTENTION : votre recrutement sera validé seulement si votre dossier est dûment rempli et si les pièces demandées sont jointes. AGENT DE LA FONCTION PUBLIQUE Non concerné par la rubrique «complémentaire santé» (bas de page) Titulaire Contractuel Photocopie de bulletin de salaire récent RIB Photocopie de votre carte Vitale DEMANDEUR D EMPLOI L attestation délivrée par POLE EMPLOI RIB Photocopie de votre carte Vitale Justificatif de complémentaire santé (cf bas de page). RETRAITE Photocopie de notification de retraite RIB Photocopie de votre carte Vitale, Justificatif de complémentaire santé (cf bas de page). SALARIE DU SECTEUR PRIVE - Photocopie de bulletin de salaire récent - RIB - Photocopie de votre carte Vitale - Justificatif de complémentaire santé (cf bas de page). PROFESSION LIBERALE, TRAVAILLEUR INDEPENDANT, AUTO-ENTREPRENEUR - Justificatif de statut (n SIRET) - RIB COMPLEMENTAIRE SANTE LOI DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE. Je reconnais avoir reçu en document joint la D.U.E. Décision Unilatérale d Employeur (6 pages) Je souhaite adhérer Je renonce à l adhésion proposée pour cas de dispense selon le cas définis dans l article D du Code de la sécurité sociale de la DUE jointe, et vous adresse copie de mon justificatif de mutuelle. Toute demande de dispense incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entraînera l adhésion systématique du salarié au régime collectif de remboursement de frais de santé. Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis Date : Signature (obligatoire) : 2

3 Mise en place d un régime de complémentaire frais de santé par Décision Unilatérale Employeur L entreprise : UNIVERSITE INTER AGES NORMANDIE Forme juridique : Association loi 1901 dont le siège social est à Université de Caen avenue de Bruxelles - Annexe Vissol CS Caen n SIRET : représentée par : Monsieur Michel ZIMMERMANN agissant en qualité de Président effectif salariés : 301 ci-dessous désignée L université Inter-Ages Normandie institue de façon unilatérale un régime complémentaire frais de santé au profit de la catégorie de bénéficiaires définie à l article 2. Article 1 : Objet La présente note a pour objet de définir les conditions d une couverture complémentaire de remboursement des frais de santé dans l entreprise au profit des salariés visés à l article 2. Cette couverture permet aux salariés bénéficiaires du régime complémentaire frais de santé, de compléter totalement ou partiellement, en remboursement des frais exposés, les prestations servies par le régime social de base dont ils relèvent. Article 2 : Bénéficiaires Est et sera affilié obligatoirement au régime l ensemble des salariés : Ensemble du personnel de l entreprise présents et à venir, à compter de la date d effet précisée à l article 10. Toutefois, à cette date, les salariés présents dans l entreprise ont la faculté de refuser leur affiliation sur le fondement de l article 11 de la «loi Evin» n du 31 décembre 1989, en raison de l existence d un précompte salarial de cotisations qui ne peut leur être imposé. En revanche, tout salarié embauché à partir de cette date est obligatoirement affilié au régime et devra verser la cotisation afférente. isolé / famille : Selon le choix effectué par l entreprise, les garanties du contrat sont accordées aux salariés et ayants droit tels que définis aux conditions générales étant entendu que l inscription de ces ayants droit est : laissée au choix de l affilié. 3

4 Article 3 : Dispenses d adhésion 3.1 Dispenses obligatoires Conformément à l article D du Code de la Sécurité sociale, les salariés suivants ont la possibilité de refuser d adhérer au régime : Les salariés déjà présents dans l entreprise lors de la mise en place du régime financé pour partie par le salarié (article 11 de «loi Evin» n du 31 décembre 1989) ; Les salariés bénéficiaires d un contrat à durée déterminée ou d un contrat de mission dont la couverture collective et obligatoire en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois (article L III du Code de la Sécurité sociale) ; Les salariés bénéficiaires de couverture maladie universelle complémentaire prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale, au moment de la mise en place du régime ou de l embauche si elle est postérieure, et qui en justifient auprès de la direction. Cette dispense vaut jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ; Les salariés bénéficiaires d une aide à l acquisition d une complémentaire santé prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale, au moment de la mise en place du régime ou de l embauche si elle est postérieure, et qui en justifient annuellement auprès de la direction. Cette dispense vaut jusqu à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette aide ; Les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé lors de la mise en place du régime ou de leur embauche si elle est postérieure. Cette dispense ne vaut que jusqu à l échéance du contrat individuel ; Les salariés bénéficiant pour les mêmes risques de prestations servies au titre d un autre emploi ou en tant qu ayant droit de l un des dispositifs suivants : - couverture collective et obligatoire en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, - couverture collective de la fonction publique, en application du décret n du 19 septembre 2007 ou du décret n du 8 novembre 2011, - contrats d assurance de groupe issus de la loi n du 11 février 1994 relative à l initiative et à l entreprise individuelle, - régime local d assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D et D du Code de la Sécurité sociale, - régime complémentaire d assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n du 22 juin Conformément à l article D du Code de la Sécurité sociale, les ayants droit de salariés ont la possibilité de refuser d adhérer au régime, sous réserve d être couverts par une assurance collective obligatoire. Les demandes de dispense sont formulées au moment de l embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou à la prise d effet de la couverture par ailleurs. Une déclaration sur l honneur suffit. 4

5 3.2 Dispenses facultatives Conformément à l article R du Code de la Sécurité sociale, les salariés suivants ont la possibilité de refuser d adhérer au régime : Les salariés déjà présents dans l entreprise lors de la mise en place du régime financé intégralement par l employeur (article 11 de «loi Evin» n du 31 décembre 1989) ; Les salariés titulaires bénéficiaires d un contrat à durée déterminée ou d un contrat de mission d une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier d une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; Les salariés bénéficiaires d un contrat à durée déterminée ou d un contrat de mission d une durée inférieure à 12 mois, même s ils ne bénéficient pas d une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; Les salariés à temps partiel et apprentis dont l adhésion les conduirait à s acquitter d une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ; Les salariés bénéficiant pour les mêmes risques, y compris en tant qu ayants droit, d une couverture collective relevant du régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ou de la Caisse de Prévoyance et de Retraite des Personnels de la SNCF. Les salariés précités seront tenus de cotiser au régime lorsqu ils cesseront de justifier de leur statut dérogatoire. En outre, les salariés susceptibles de bénéficier de l une de ces dispenses précitées, qui choisissent de ne pas adhérer au régime collectif de remboursement des frais de santé, devront notifier leur refus par écrit, et le cas échéant, joindre les justificatifs demandés : - avant le 31/12/2015 pour les salariés présents dans l entreprise au moment de la mise en place du régime ; - dans les 15 premiers jours suivants leur embauche pour les nouveaux salariés. Toute demande de dispense incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entraînera l adhésion systématique du salarié au régime collectif de remboursement de frais de santé. Article 4 : Choix de l organisme mutualiste Dans le cadre de l article L du Code de la Sécurité sociale, l organisme suivant a été retenu pour la couverture du régime : MGEN mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité numéro SIREN : siège social : 3 square Max Hymans Paris cedex 15 Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, le choix de cet organisme sera réexaminé par l employeur, après consultation des institutions représentatives du personnel, dans un délai qui ne pourra excéder cinq (5) ans. 5

6 Article 5 : Garanties Les garanties souscrites par l employeur sont résumées dans le document ci-après annexé à titre purement informatif. Les garanties souscrites ne constituent, en aucun cas, un engagement de l employeur, qui n est tenu à l égard de ses salariés qu au seul paiement des cotisations. Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l organisme mutualiste, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties. Ce contrat est conforme aux dispositions relatives au contrat responsable de l article L du Code de la Sécurité sociale et ses textes d application, et aux dispositions relatives au panier de soins minimum de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier Article 6 : Cotisations Le taux de cotisation du régime frais de santé exprimé en pourcentage du salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) pour l ensemble des affiliés de l entreprise est fixé à : 1,55 % (famille) : 0,74 % (isolé) La participation de l employeur est de : 0,37 % Article 7 : Evolution des cotisations et des prestations La cotisation est susceptible d évoluer : - en fonction de l indice prévu dans la (les) notice(s) d information afférente(s) aux conditions générales et particulières du contrat d assurance ci-annexée(s). - en cas de déséquilibre technique du contrat souscrit par l entreprise. Dans ce cas, la répartition employeur/salarié initialement définie sera appliquée dans les mêmes proportions aux éventuelles évolutions de cotisations. Il en ira de même en cas d évolution des cotisations et/ou des prestations résultant de la mise en conformité du contrat avec tout changement de réglementation. Article 8 : Maintien de garanties 8.1 Suspension du contrat de travail L adhésion des salariés au régime frais de santé est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, dès lors qu ils bénéficient, pendant cette période, d un maintien de salaire, total ou partiel, ou d indemnités journalières complémentaires. L entreprise et le salarié continuent de s acquitter de leur part de cotisation respective. 8.2 Portabilité En cas de rupture de leur contrat de travail, ouvrant droit à une prise en charge par l assurance chômage (sauf faute lourde), les anciens salariés bénéficient d un maintien de leur régime frais de santé, dans les mêmes conditions que les salariés en activité. La portabilité est acquise dans les conditions et termes de l article L du Code de la Sécurité sociale. La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, dans la limite de 12 mois. Le financement du dispositif est mutualisé, le coût correspondant étant intégré dans la 6

7 cotisation des salariés en activité. 8.3 Maintien Loi Evin En application de l article 4 de la «loi Evin» n du 31 décembre 1989, la garantie frais de santé peut être maintenue après la rupture du contrat de travail du salarié, dès lors qu il est dans une des situations suivantes : - ancien salarié bénéficiaire de prestations d incapacité ou d invalidité, - ancien salarié bénéficiaire d une pension de retraite, - ancien salarié privé d emploi et bénéficiaire d un revenu de remplacement attribué par Pôle Emploi. Le maintien s effectue par une adhésion individuelle du salarié dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail, sans période probatoire, ni d examens ou de questionnaires médicaux. La cotisation due par l ancien salarié ne peut dépasser plus de 50 % celle des salariés en activité. Article 9 : Information des salariés 9.1 Information individuelle En sa qualité de souscripteur, l entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une Notice d Information, établie par l organisme mutualiste précisant les garanties et leurs modalités d application. Il en sera de même de chaque modification des garanties. 9.2 Information collective Le Conseil d Administration de l UIA sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties. Article 10 : Prise d effet, durée, dénonciation et révision de la décision La présente décision unilatérale prend effet le 01/01/2016 pour une durée indéterminée. Elle pourra être dénoncée ou modifiée par l employeur - notamment au cas où les conditions ayant présidé à sa mise en place seraient changées, en raison de l évolution de l environnement économique, de la législation ou de toute autre circonstance - après la mise en œuvre de la procédure prévue par la jurisprudence pour la dénonciation ou la modification des décisions unilatérales, soit à ce jour : - information des institutions représentatives du personnel, - information individuelle de salariés, - respect d un délai de prévenance suffisant. Fait à Caen, le 18/02/2016 Signature du Président de l Association : 7

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