QUOI DE NEUF EN CANCÉROLOGIE DIGESTIVE À L ASCO CHICAGO, 31 MAI 3 JUIN 2003 T. CONROY

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1 QUOI DE NEUF EN CANCÉROLOGIE DIGESTIVE À L ASCO CHICAGO, 31 MAI 3 JUIN 2003 T. CONROY I/ Cancer de l œsophage : place de la chirurgie après radiochimiothérapie Une étude allemande (Stahl, résumé 1001) a inclus 177 patients atteints d un cancer épidermoïde de stade T3 ou T4. Le traitement comportait 3 cures de chimiothérapie de type FLEP (5-FU, acide folinique, etoposide et cisplatine, puis une radiothérapie (40 Gy) sensibilisée par cisplatine et etoposide. Les patients ont été randomisés ensuite entre une chirurgie et la poursuite de la radiothérapie jusqu à une dose d au moins 60 Gy. Il a été observé 8,9 % de décès liés au traitement dans le bras chirurgie versus 2,3 % pour l association chimioradiothérapie exclusive. La survie à 2 ans et 3 ans est équivalente dans les deux bras. L absence de bénéfice pour la chirurgie confirme l essai FFCD 9102 (qui ne portait que chez les répondeurs à la radiochimiothérapie). Les résultats en terme de qualité de vie de cet essai FFCD comparant chez des patients en réponse sous radiochimiothérapie une chirurgie à la poursuite de la radiochimiothérapie exclusive ont été présentés (Bonnetain, résumé 1002). A la deuxième évaluation de qualité de vie, celle-ci a été significativement plus dégradée dans le bras chirurgie. II/ Cancer de l estomac - chimiothérapie pré-opératoire : Les premiers résultats de l étude MAGIC (Allum, résumé 998) ont retenu l attention. Les patients étaient randomisés entre chirurgie seule et 3 cures de chimiothérapie pré-opératoire de type ECF, suivies du même protocole en postopératoire. 503 patients ont été inclus en 8 ans. (88 %) des patients (n=207) ont reçu les 3 cycles de chimiothérapie pré-opératoire. 133 (57 %) ont débuté une chimiothérapie post-opératoire et seulement 100 patients (42 %) ont reçu les 6 cycles prévus. Seulement 85 % du bras chimiothérapie pré-opératoire ont été opérés versus 92 % du bras chirurgie première. La chirurgie a été plus fréquemment curative en cas de chimiothérapie pré-opératoire (79 % versus 69 % ; p = 0,018). Le taux de décès postopératoire est élevé, 6 % dans les deux bras. La chimiothérapie permet un down-staging avec significativement moins de stades T3 et T4, moins d envahissement ganglionnaire et moins de rechutes métastatiques. Il existe un avantage significatif en terme de survie sans rechute (médiane de 18 mois versus 12 mois p = 0,02), et une réduction du risque de décès de 20 %. Celui-ci toutefois est à la limite de la significativité (p = 0,06). Au total, une chimiothérapie pré-opératoire augmente la survie sans progression et la résécabilité, mais en terme de survie, les résultats ne sont pas encore significatifs. - Maladie métastatique : comment optimiser la chimiothérapie? Une étude randomisée de phase III à 4 bras a comparé l association ECF à l association ECX, où le 5-FU est remplacé par la capecitabine. Deux autres groupes de patients ont reçu de l oxaliplatine à la place du cisplatine (EOF avec du 5-FU continu,

2 EOX avec de la capecitabine). Lors de cette analyse intermédiaire, 204 patients avaient été inclus. Les taux de réponse ont été respectivement de 31 %, 38 %, 34 %, 48 % pour les associations ECF, EOF, ECX, EOX. Les associations ECF et ECX ont été responsables de plus de neutropénies fébriles. L essai se poursuit jusqu à l inclusion de 600 patients (Sumpter KA et al, résumé 1031). Olivier Bouché (résumé 1033), a présenté l étude de phase II randomisée comparant LV5FU-2, LV5FU-2 cisplatine et LV5FU-2-irinotecan dans les cancers gastriques métastatiques (FFCD 9803). Les taux de réponse ont été respectivement de 24, 29, et 40 %. C est l association LV5FU-2-cisplatine qui a été responsable du taux le plus élevé de neutropénies fébriles (16 %). Les survies sans progression ont été respectivement de 3,2, 4,9, et 6,9 mois, en faveur de l association LV5FU-2- irinotecan. La médiane de survie est également allongée dans le bras comportant de l irinotecan (11,3 mois versus 6,8 mois pour le LV5FU-2 et 9,5 mois pour LV5FU-2- cisplatine). Jaffer Ajani (résumé 999) a présenté une étude randomisée comparant Taxotère, 5-FU et cisplatine (TCF) à l association 5-FU et cisplatine. 463 patients ont été inclus. La présentation portait sur une analyse intermédiaire effectuée sur 223 patients. Avec l association TCF a été observé 38,7 % de réponse versus 23,2 % pour l association 5- FU-PLATINE (p = 0,012). La survie sans progression a été significativement meilleure dans le bras Taxotère (5,2 versus 3,7 mois, p = 0,0008). Il y a également un avantage de survie pour les patients traités par Taxotère (10,2 versus 8,5 mois, p = 0,0064). L étude a été discutée par John Mac Donald, qui a relevé le taux élevé de neutropénie de grade 3-4 dans le bras Taxotère (84 %, dont 16 % de neutropénie fébrile), rendant à son avis la prescription prophylactique de G-CSF nécessaire. Les données en terme de qualité de vie n ont pas été présentées (observance de 60 %). Ces résultats encourageants devraient permettre l enregistrement du Taxotère en première ligne métastatique. III/ Cancers du pancréas localement avancés ou métastatiques - études de phase II La Mayo Clinic (Burch BA et al, résumé 1038) a présenté une combinaison de gemcitabine et d un oligonucléotide anti sens (ISIS-2503) administré en perfusion continue pendant 14 jours. Sur 48 patients évaluables, il a été observé une réponse complète et 4 réponses partielles (10%), mais la médiane de survie de 6,6 mois paraît peu encourageante. Kindler HL et al (résumé 1037) a présenté une association d un inhibiteur du récepteur du VEGF (Bevacizumab) en association avec la gemcitabine. 26/ 30 patients sont évaluables. Il a été observé un taux de réponse partielle de 27 %. On note une toxicité majeure, comportant deux décès précoces (une perforation digestive, une hémorragie) et 6 thromboses dont deux ayant conduit à l arrêt du traitement. La survie à 6 mois est de 70 % et la survie médiane sans progression est de 6 mois. Un taux plasmatique élevé de VEGF à l inclusion permet de prédire une survie courte. J ai présenté les résultats de l étude FOLFIRINOX associant LV5FU modifié, oxaliplatine et irinotecan (résumé 1046). Sur 46 patients OMS 0 ou 1, il a été observé après expertise indépendante des réponses, deux réponses complètes et 10 réponses

3 partielles, soit un taux de réponse de 26 % (IC 95 % : 13-39). Le taux de contrôle tumoral a été de 61 %, pour une durée moyenne de 9 mois. La médiane de survie de 10 mois est encourageante. Les patients eurent une amélioration majeure de la qualité de vie, en particulier pour les activités quotidiennes, l état psychologique, la vie sociale, la douleur, l insomnie, l anorexie et la constipation. Une étude de phase II-III randomisée versus gemcitabine permettra de déterminer la place de cette association dans le futur. - études randomisés Une équipe allemande (Heinemann V et al, résumé 1003) a présenté une étude comparant l association gemcitabine + cisplatine à la gemcitabine seule. 198 patients atteints de cancer pancréatique inopérable ou métastatique ont été inclus. Le taux de réponse partielle a été respectivement de 10 % et 8 %, avec un avantage en survie en progression en faveur des patients traités par cisplatine (4,6 versus 2, 5 mois ; p = 0,016). Il n y a par contre pas de différence de survie ni de qualité de vie. L association cisplatine et gemcitabine constitue une option thérapeutique, sans bénéfice majeur par rapport à la gemcitabine seule. Rocha-Lima (résumé 1005) a comparé la gemcitabine à l association de gemcitabine et irinotecan. 360 patients ont été inclus. Les taux de réponse ont été respectivement de 4,4 versus 14,4 % (p <0,001). Il n y a par contre aucune différence de survie sans progression, de survie ou de qualité de vie. Cette étude négative montre l absence de synergie entre le CPT11 et le Gemzar. Christophe Louvet (résumé 1004) a présenté l étude du GERCOR comparant la gemcitabine selon les modalités de l AMM à la gemcitabine en perfusion lente (10 mg /mn), et en association avec de l oxaliplatine à J2 100 mg/m 2 toutes les deux semaines. 313 patients étaient éligibles. Les résultats en terme de survie n ont pas été dévoilés, 44,5 % des patients étant encore en vie. La tolérance a été bonne dans les deux bras. Les taux de réponse selon les investigateurs ont été respectivement de 16,1 et 25,8 % (p = 0,003) et la survie sans progression respectivement de 16 et 25 semaines (p=0,05). Les résultats en terme de survie et de qualité de vie seront présentés à l ASCO A signaler le taux de réponse inhabituellement élevé de la gemcitabine en monothérapie. Pour l instant, la gemcitabine seule reste donc le traitement standard du cancer du pancréas métastatique. IV/ Cancer des voies biliaires Le GERCOR a étudié l association GEMOX dans les cancers des voies biliaires. En première ligne, le taux de réponse a été de 35,5 % chez 31 patients en bon état général et de 22 % chez 23 patients ayant des critères de pronostic défavorable ou ayant reçu une chimiothérapie antérieure. Les médianes de survie ont été respectivement de 14 et 7,7 mois (Maindrault-Goebel, résumé 1125). Une étude de l association Xeloda et oxaliplatine montre également des taux de réponse encourageants (25-30 %), sauf en cas de cholangiocarcinome intra-hépatique (Nehls O, résumé 1126).

4 V/ Chimiothérapie adjuvante du cancer du côlon La Mayo Clinic (S Gill, résumé 1014) a présenté une méta-analyse sur l efficacité de la chimiothérapie adjuvante pour cancer colique. Celle-ci confirme la valeur pronostique du stade T et N et le risque accru de rechute en cas de tumeur indifférenciée (HR = 1,7) ou d âge supérieur à 60 ans (HR = 1,25). Toutes populations confondues, le bénéfice en survie brute pour une chimiothérapie adjuvante est de 7 % (71 % de survie à 5 ans versus 64 % en cas de chirurgie seule ; p = 0,001). Elle a rappelé sa conviction que la réduction du risque de récidive était équivalent au stade II et au stade III et a présenté son site Internet permettant de calculer le bénéfice potentiel pour un patient donné. Robert Mayer (Dana-Farber Cancer Institut, Boston) a violemment contesté les données présentées, en rappelant qu au stade II, s il existait dans cette méta-analyse un bénéfice de 5 % en survie sans rechute (80 % versus 75 % ; différence non significative), il n existait d évidence aucune différence de survie (81 % versus 80 %). Il lui paraît donc maladroit et inapproprié de proposer une chimiothérapie adjuvante au stade II (B2 de Dukes, T3-T4 N0), où aucun bénéfice n est observé. Aimery de Gramont (résumé 1015) a présenté l essai Mosaic, évaluant l association FOLFOX en adjuvant patients au stade II (40 %) ou III (60 %) ont reçu une chimiothérapie adjuvante pendant 6 mois, soit de type FOLFOX, soit de type LV5FU2. Le taux de décès toxiques (0,5 %) est identique dans les deux bras. Les résultats montrent un bénéfice en terme de survie sans maladie (DFS) à 3 ans (77,9 versus 72,9 % ; p <0,01). Le bénéfice paraît similaire au stade II et III, mais s avère non significatif au stade II. Les résultats en terme de survie (augmenter la survie est le but de tout traitement adjuvant) n ont pas été présentés. Dans le bras FOLFOX, il est observé 12,4 % de neuropathie de grade 3 en fin de traitement. La moitié des patients vont récupérer complètement (ASCO 2002) et il persiste à un an 1 % de toxicité de grade 3. Robert Mayer a conclu qu il serait prématuré de prescrire une chimiothérapie adjuvante à base d oxaliplatine, qui constitue toutefois une option acceptable. Il rappelle toutefois le risque de neurotoxicité séquellaire et l absence de données de suivi à long terme. VI/ Cancer du côlon métastatique - première ligne monothérapie ou bithérapie? Une étude randomisée anglaise (CASSIDY J et al, résumé 1064) a comparé l association LV5FU2 au FOLFOX patients ont été inclus. Seuls les taux de réponse sont disponibles, meilleurs dans le bras FOLFOX 4 (52 % versus 30 %). L EORTC confirme l intérêt de l irinotecan en première ligne en association avec l acide folinique et le 5-FU en dose hebdomadaire (Köhne, résumé 1018). L adjonction d irinotecan permet de faire passer le taux de réponse de 31,5 % à 52,2 % (p <0,001). Il y a également un avantage significatif de survie sans progression, dont la médiane passe de 8,5 à 6,4 mois (p = 0,001). Il n y a par contre pas de différence de survie, ce qui est attribué au cross-over. Cette étude ne permet donc pas de trancher le débat entre monothérapie et bithérapie en première ligne.

5 oxaliplatine ou irinotecan? Une étude randomisée grecque (KALOFONOS H et al, résumé 1074) a randomisé 295 patients recevant une chimiothérapie à base de 5-FU et acide folinique, entre CPT11 ou oxaliplatine hebdomadaire. Aucune différence n a été observée entre les deux groupes. Une étude allemande (Schalhorn A et al, résumé 1020) a comparé l association 5- FU haute dose hebdomadaire, acide folinique et irinotecan à l association irinotecan et oxaliplatine. Un croisement des bras était prévu en cas de progression. 355 patients ont été inclus. Les taux de réponse ont été respectivement de 45,3 versus 53,2 %. Il n y a pas de différence de survie. L étude Intergroupe N9741 (Goldberg, résumé 1009) a été actualisée : 795 patients ont été randomisés dans 3 bras : IFL (irinotecan, 5-FU en bolus, acide folinique), FOLFOX 4 ou IROX (irinotecan + oxaliplatine). La chimiothérapie de type IFL a été plus toxique que le FOLFOX avec respectivement 15 % de neutropénies fébriles versus 4 % et 28 % de diarrhées versus 12 %. L avantage de survie du FOLFOX s est confirmé, avec une médiane de survie de 19,5 mois versus IFL 14,8 mois (p = 0,001) et versus IROX (médiane de survie de 17,4 mois, p = 0,09). Les taux de réponse ont été significativement différents, respectivement 31 %, 45 % et 34 %. Il y a également un avantage de survie sans progression en faveur du FOLFOX (médianes : 8,7 mois versus 6,9 pour l IFL et 6,5 pour l IROX). Ces résultats s expliquent en partie par le schéma choisi à base d irinotecan (5-FU en bolus) et par un déséquilibre des traitements de 2 ème ligne : 24 % des patients du bras IFL ont reçu de l oxaliplatine en 2 ème ligne alors que 60 % des patients traités par FOLFOX ont eu de l irinotecan en 2 ème ligne. Il n y a pas de différence de qualité de vie, sauf une fréquence accrue de diarrhée dans le bras IFL. Au total, Goldberg conclut que l association FOLFOX 4 est un «nouveau» standard. McLeod (résumé 1013) a présenté l analyse pharmacogénétique à la recherche de facteurs prédictifs de toxicité et de réponse après IFL, FOLFOX ou IROX. Il a en particulier étudié le gène impliqué dans les polymorphismes de l UDP-glucuronyl transferase, l UGT 1A1 responsable du métabolisme du SN-38, métabolite actif de l irinotecan. Le génotype d UGT 1A1 est prédictif d une neutropénie de grade 4 survenant sous CPT 11 (p = 0,007). Le risque de neutropénie est moindre pour les patients de génotype 6/6, plus élevé pour le phénotype 6/7, et majeur pour le phénotype 7/7. Un gène de réparation de l ADN, ERCC2 K771Q est prédictif d une réponse médiocre sous oxaliplatine si le phénotype G/G est présent. Certains génotypes des gènes codant pour la thymidylate synthase sont prédictifs de réponse, de survie sans progression ou de toxicité. Une seconde étude (Innocenti, résumé 495) confirme ces données. Ces données pharmacogénomiques permettront peut-être dans l avenir de mieux choisir à l échelon individuel une chimiothérapie pour cancer colorectal. quel FOLFOX? FOLFOX 4 versus FOLFOX 7, étude Optimox (résumé 1016). 621 patients ont été randomisés dans cette étude de phase III. Les résultats intermédiaires portent sur 524 patients de moins de 76 ans et ayant des phosphatases alcalines à moins de 3 fois la normale. Le schéma classique FOLFOX 4 (85 mg/m 2

6 d oxaliplatine), poursuivi jusqu à progression, a été comparé au FOLFOX 7 (6 cycles 130 mg/m 2 d oxaliplatine) puis 12 cycles de LV5FU-2 modifié puis reprise de 6 cycles de FOLFOX 7. Les taux de réponse sont comparables dans les deux bras : 59,8 % versus 63,1 %. 17 % des patients des deux bras ont pu faire l objet d une chirurgie seconde. Il y a une différence significative de neurotoxicité grade 3, en défaveur du bras FOLFOX 4. La survie sans progression (9 mois environ) est identique dans les deux bras. La médiane de survie globale est de 21,6 mois. nouvelles voies La présentation des résultats d un inhibiteur de l angiogénèse dirigé contre le récepteur du VEGF, le bevacizumab (Avastin, GENENTECH) a été un moment fort de l ASCO Celle-ci n était pas prévue au programme des présentations orales et a constitué une surprise (pas de résumé disponible). 815 patients OMS 0 ou 1 ont été randomisés dans une étude comparant IFL / placebo versus IFL / bevacizumab (5 mg / kg toutes les deux semaines). Il a été constaté une augmentation du taux de réponse (45 % versus 35 % ; p = 0,0029), de la durée de la réponse (10,4 versus 7,1 mois ; p = 0,0014), de la survie sans progression (10,6 versus 6,2 mois ; p = 0,00001) et de la survie (médiane de survie de 20,3 versus 15,6 mois ; p = 0,00003) en faveur du bevacizumab. Le bénéfice thérapeutique est observé dans tous les sous-groupes. La tolérance a été satisfaisante en dehors d un taux plus élevé d hypertension artérielle de grade 3 dans le bras bevacizumab (10,9 % versus 2,3 %). Il n y eu par contre pas d augmentation de fréquence de protéinurie, d accidents thrombo-emboliques, ou d accidents hémorragiques. Par contre, 1,5 % de perforation digestive (en particulier sur la tumeur primitive) ont été observés dans le bras bevacizumab. Aucun facteur prédictif biologique n a été présenté. Au total, il s agit d une avancée thérapeutique majeure, mais les investigateurs concluent qu il serait prématuré de prescrire du bevacizumab avec une autre association de chimiothérapie que celle testée (qui ne correspond pas à un standard européen du fait de sa toxicité digestive et vasculaire). Six essais thérapeutiques sont en cours en maladie métastatique et en situation adjuvante, pour tester le bevacizumab en association avec des chimiothérapies à base d oxaliplatine ou de Xeloda. Une étude de phase II (Giantonio BJ et al, résumé 1024) a aussi étudié l association IFL et bevacizumab (résumé 1024) avec des résultats moins optimistes : 92 patients ont été inclus. La survie sans progression de 11 mois est encourageante. La toxicité a par contre été considérable, avec 43 % d épisodes hémorragiques, dans l ensemble mineurs, et 13 % de thrombose. Une étude randomisée anglaise (Bhatnagar A et al, résumé 1041) a randomisé 630 patients métastatiques entre FUFOL + placebo et FUFOL + vaccination par un anticorps monoclonal stimulant l immunité contre l ACE. Malgré la confirmation d une réponse immunitaire, aucun bénéfice de la vaccination anti-tumorale n a été observé. - Deuxième ligne et plus Une étude de phase III (LAL KR et al, résumé 1017) a randomisé la poursuite d un traitement par irinotecan en deuxième ligne (350 mg / m 2 toutes les 3 semaines) versus l arrêt du traitement chez des patients en réponse objective ou stable après 8 cycles. 55 patients ont été randomisés. Il n y a pas de différence en terme de survie sans progression ni de survie. Les scores de qualité de vie ont été identiques dans les deux

7 bras. Au total, il n y a aucun gain à poursuivre le CAMPTO au-delà de 8 cycles (environ 6 mois). Une étude américaine (résumé 1019) a comparé en deuxième ligne l association LV5FU-2 à l association FOLFOX 4. Les patients traités dans le bras LV5FU-2 recevaient du FOLFOX 4 en cas de progression. Les patients pré-traités par 5-FU ou Xeloda, avec ou sans irinotecan étaient éligibles pour cette étude. 208 patients ont été inclus. Les taux de réponse sont particulièrement faibles : 1,9 % pour le bras LV5FU-2, 11,9 % pour le bras FOLFOX 4 (p = 0,006). Il y a également une différence de survie sans progression. Les résultats en terme de survie n ont pas été dévoilés (Garay CA et al). Mace Rothenberg (résumé 1011) a actualisé la publication récente (JCO du 1 er juin 2003) sur les chimiothérapies de deuxième ligne après échec de l IFL. 821 patients ont été randomisés entre LV5FU2, oxaliplatine en monothérapie et FOLFOX 4. Les taux de réponse après expertise extérieure ont été respectivement de 0,7 %, 1,1 % et 9,6 % (p <0,0001). Le taux de patients présentant une amélioration de leurs symptômes est significativement amélioré dans le bras FOLFOX. Il n y a pas de différence significative de survie, avec une tendance vers une survie plus longue dans le bras FOLFOX (8,7 versus 8,1 versus 9,8 mois : p = 0,07). Eric Van Cutsem a rappelé à cette occasion la nécessité d une sélection adéquate des patients pour une chimiothérapie de deuxième ligne (IK > 50 dans l essai présenté). Un nouvel inhibiteur du récepteur de l EGF (ABX-EGF, AMGEN) a été présenté par NJ Meropol (résumé 1026). Sur 40 patients évaluables, le taux de réponse a été de 10 %, confirmant chez les patients pré-traités l efficacité des médicaments de cette classe. David Cunningham (résumé 1012) a présenté les résultats très attendus de l étude BOND comparant un inhibiteur du récepteur de l EGF, le cetuximab utilisé seul ou en association avec l irinotecan. Seuls les patients ayant une tumeur surexprimant le récepteur de l EGF étaient incluables. 329 patients ont été inclus, la plupart après deux lignes ou plus de chimiothérapie. La combinaison irinotecan et cetuximab s est avérée plus toxique (diarrhée et acné surtout), mais également plus efficace en terme de taux de réponse (22,9 versus 10,8 % ; p = 0,0074), de contrôle tumoral (55,5 % versus 32,4 %) et de survie sans progression (4,1 versus 1,5 mois ; p = 0,0001). Il n y a par contre pas de différence de survie. Les résultats sont identiques dans le sous-groupe de patients qui présentait à l inclusion une progression tumorale certaine sous irinotecan. Les réponses au cetuximab surviennent quel que soit le niveau d expression du récepteur de l EGF. Le cross-over était autorisé dans cette étude, expliquant en partie l absence d impact sur la survie. VII/ Cancers du rectum Une proposition de nouvelle classification TNM du cancer du rectum a été présentée par Greene (résumé 1007). Jusqu ici les patients sont classés stade III en cas d envahissement ganglionnaire quelle que soient la profondeur de la pénétration de la tumeur dans la paroi et le nombre de ganglions envahis. Une sous-division en 3 stades permettrait de mieux apprécier le pronostic. Les auteurs ont étudié la survie de près de

8 600 patients traités entre 1991 et Leur stade IIIa correspond à des tumeurs classées T1 ou T2 N1 et correspond à une espérance de survie de 55 %. Le stade IIIb regroupe les T3 ou T4 N1 et la survie observée est de 35,3 %. Le stade IIIc correspond aux tumeurs avec envahissement ganglionnaire de 4 ganglions ou plus (N2) et donne lieu à 24,5 % de survie. Jean-François Bosset (résumé 1179) a présenté l analyse intermédiaire de l essai de l EORTC comparant la radiothérapie à la radiochimiothérapie pré-opératoire, comportant deux cures du protocole FUFOL Mayo Clinic. L adjonction d une chimiothérapie augmente l incidence de toxicité de grade 2 ou plus de 37,7 à 54,3 % (p <0,005). 87 % et 82 % des patients ont pu recevoir la 1 ère et la 2 ème cure à dose pleine. La radiothérapie a du être interrompue dans 1,6 % versus 4,6 % des cas. Le pourcentage de patients opérés ne diffère pas dans les deux bras. Les résultats en terme de survie ne seront pas disponibles avant En conclusion, une chimiothérapie concomitante ne réduit pas l observance à la radiothérapie. Quels messages retenir? - Une chimiothérapie pré-opératoire améliore la résécabilité et augmente de 6 mois la survie sans rechute des cancers gastriques. - Il paraît préférable d attendre la démonstration d une augmentation de survie avant de prescrire de l oxaliplatine pour la chimiothérapie adjuvante des cancers du côlon N+, mais les premières données sont encourageantes. - Le bevacizumab, un inhibiteur du récepteur du VEGF, augmente la survie des cancers colorectaux métastatiques traités par irinotecan, 5FU et acide folinique (schéma IFL). - En maladie métastatique, des données encourageantes d efficacité ont été présentées pour les médicaments suivants : - docétaxel et irinotecan dans le cancer gastrique - oxaliplatine dans le cancer du pancréas - cetuximab et cancer colorectal résistant à l irinotecan.