Dossier à retourner avant le 23 septembre 2014

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1 DEMANDE DE SUBVENTION 2015 Dossier à retourner avant le 23 septembre 2014 NOM DE L ASSOCIATION : Cadre réservé aux services municipaux Date d'arrivée: 2014 Dossier complet Oui Non Nombre d'adhérents : Dont Pontoisiens Convention Oui Non Echéance : Budget N-1 Budget 2015 Ecart euros euros Subvention accordée 2014 Subvention demandée 2015 Ecart euros euros Montant proposé 2015 euros Signature du chef de service Date: 2014 Validation de l'élu(e) Oui Non Montant retenu 2015 euros Signature de l'élu(e) Date: 2014 Commentaire VA Décision de la commission euros 1

2 Informations pratiques Qu est-ce que le dossier commun de demande de subvention? Le dossier commun de demande de subvention est un formulaire simplifié destiné à toutes les associations désireuses d obtenir une subvention de la part de la commune de Pontoise. Il concerne les demandes de financement d un projet d'activité. Il ne concerne pas le financement d un investissement. Comment se présente le dossier à remplir? Fiches n 1 et 2 : Présentation de l'association Ces fiches sont destinées à faciliter les relations avec l administration. Fiche n 3 : Compte de résultat du dernier exercice Fiche n 4 : Budget prévisionnel 2015 (ou saison 2014/2015) Cette fiche est très importante tant pour l administration dont vous demandez l aide que pour la réussite même de l action que vous projetez, puisqu elle doit vous permettre de souligner sa cohérence. Fiche n 5 : Description de l action Cette fiche est une description de l action (ou des actions) projetée(s) pour laquelle (ou lesquelles) vous demandez une subvention. Vous devez remplir une fiche par action (photocopie). Fiches n 6 et 7 : Déclaration et attestation sur l honneur La demande ne pourra être prise en compte que si ces fiches sont complétées et signées. La liste des pièces à joindre se trouve page 11 de ce dossier ; Après le dépôt du dossier Pour justifier de l utilisation des fonds qui vous auront été accordés, vous devrez transmettre au(x) service(s) qui vous les ont versés un compte-rendu financier. Et dans tous les cas, vous devrez également transmettre les derniers comptes approuvés de l'association ainsi que son rapport d activité. Toute association recevant une subvention égale ou supérieure à devra faire l objet d une convention signée avec la ville. Ces documents doivent être transmis au(x) service(s) au plus tard dans les trois mois qui suivent la fin de l exercice comptable pour lequel la (ou les) subvention (s) a (ont) été attribuée(s). ATTENTION : Toutes les rubriques du dossier de demande de subvention doivent être renseignées, quand bien même ces informations figureraient dans les annexes. Tout dossier incomplet vous sera retourné systématiquement pour complément d information sous un délai de 8 jours. Passé ce délai, et sans retour de votre association, votre dossier ne pourra plus être pris en compte. 2

3 Présentation de l'association Fiche n 1 Identification de l'association Nom de l'association :.. Nom abrégé de l'association :..... Adresse du siège social :.. Code postal :...Commune :..... Téléphone :..Télécopie:.. Courriel Numéro SIREN : (uniquement pour les associations employant des salariés)... Adresse de correspondance, si différente :.... Code postal :... Commune :..... Identification du responsable de l association et de la personne chargée du dossier Le représentant légal (le/la président(e), ou autre personne désignée par les statuts) Nom :.. Prénom : Qualité :... Courriel Tél: La personne chargée du dossier de subvention Nom :. Prénom :. Courriel Tél: Fonction au sein de l'association: Autres informations pertinentes relatives à l'association que vous souhaitez indiquer : Renseignements d ordre administratif et juridique Date de publication au Journal officiel :. Objet de l'association

4 Présentation de l'association Fiche n 1 (suite) L'association dispose-t-elle d un agrément administratif? (Rayer la mention inutile.) Non Oui Si oui, précisez le(s)quel(s) : Type d'agrément :. attribué par :... en date du : L'association est-elle affiliée à une fédération ou à une union d'associations? (Rayer la mention inutile.) Non Oui Si oui, précisez laquelle :... Coordonnées :... L'association bénéficie-t-elle d'un label? (Rayer la mention inutile.) Non Oui Si oui, précisez le(s)quel(s) :... Organisme ayant délivré le(s) label(s) :... L'association est-elle reconnue d utilité publique? (Rayer la mention inutile.) Non Oui L'association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? (Rayer la mention inutile.) Non Oui 4

5 Présentation de l'association Fiche n 2 Nombre d'adhérents de l'association Pontoisiens Autres Communes TOTAL -18 ans + 18 ans + 60ans TOTAL Estimation quantitative du public touché : Si possible, Pontoisiens :... Val d'oisiens :... Autres :... Moyens humains de l association Indiquez le nombre de personnes participant à l activité de l'association, tant de manière bénévole que rémunérée. Bénévoles :. TYPE DE CONTRAT CDI Dont salariés à temps partiel Mi-temps: Précisez: Tiers-temps: Autres: CDD Dont salariés à temps partiel Mi-temps: Précisez Tiers-temps: Autres: Nombre Masse salariale totale :... Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d administration ou de l organe délibérant en tenant lieu : Nom : Montant brut de la rémunération et des avantages :... Nom :... Montant brut de la rémunération et des avantages : Nom :... Montant brut de la rémunération et des avantages :... Montant des défraiements versés aux bénévoles membres de l'association :.... 5

6 Compte de résultat - année 2013/ Fiche n 3 CHARGES Euros PRODUITS Euros 60- Achats 70- Vente de produits et prestations Etudes et prestations Prestation de services Fournitures non stockables (eau, énergie) Vente de marchandises Fournitures d'entretien et petit équipement Produits des activités annexes Fournitures administratives Autres fournitures 61- Services extérieurs 74- Subventions Locations Etat Charges locatives Région Entretien et réparation Département Assurances Commune de Pontoise Documentation Commune de Divers + versement licences Commune de 62- Autres services extérieurs Commune de Honoraires Commune de Publicité, annonces, insertions Organismes sociaux Déplacements, missions, réceptions Frais postaux et de télécommunications Fonds européen Services bancaires Agence de Service et Paiement Divers* Autres recettes 63- Impôts et taxes 75- Autres produits de gestion courante Impôts et taxes sur les salaires Cotisations Autres impôts et taxes Autres 64- Charges de personnel Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Charges de gestion courante 66- Charges financières 76- Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels 68- Dotation aux amortissements 78- Reprise sur provision Excédent Déficit TOTAL DES CHARGES* = TOTAL DES PRODUITS* * Le total des charges doit être égal au total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Charges 87- Produits Bénévolat Bénévolat Mise à disposition de biens Dons en nature Secours en nature Prestations TOTAL DES CONTRIBUTIONS TOTAL DES CONTRIBUTIONS * Préciser la nature de «divers» 6

7 Budget prévisionnel 2015 ou saison 2014/2015 ( à préciser) exercice 2010 ou (2010/2011) Fiche n 4 Important, si l'exercice de l'association est différent de l'année civile, préciser les dates de début de fin d'exercice : Date de début : Date de fin : CHARGES PRODUITS 60- Achats 70- Vente de produits et prestations Etudes et prestations Prestation de services Fournitures non stockables (eau, énérgie) Vente de marchandises Fournitures d'entretien et petit équipement Produits des activités annexes Fournitures administratives Autres fournitures 61- Services extérieurs 74- Subventions Locations Etat Charges locatives Région Entretien et réparation Département Assurances Commune de Pontoise Documentation Communes Divers + versement licences Communes 62- Autres services extérieurs Communes Honoraires Communes Publicité, annonces, insertions Organismes sociaux Déplacements, missions, réceptions Frais postaux et télécommunications Fonds européen Services bancaires Agence de Service et Paiement Divers* Autres recettes 63- Impôts et taxes 75- Autres produits de gestion courante Impôts et taxes sur les salaires Cotisations Autres impôts et taxes Autres 64- Charges de personnel Rémunérations des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Charges de gestion courante 66- Charges financières 76- Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels 68- Dotation aux amortissements 78- Reprise sur provision Résultat Résultat TOTAL DES CHARGES* = TOTAL DES PRODUITS* * Le total des charges doit être égal au total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Charges 87- Produits Bénévolat Bénévolat Mise à disposition de biens Dons en nature Secours en nature Prestations TOTAL DES CONTRIBUTIONS TOTAL DES CONTRIBUTIONS * Préciser la nature de «divers» 7

8 Description de l'action Fiche n 5 Remplir une fiche par action si nécessaire, faire des photocopies. Personne chargée de l'action : Nom :...Prénom :... Téléphone :...Courriel Présentation de l'action : Nouvelle action : Renouvellement d'une action : Contenu et objectifs de l'action : Public ciblé : Nombre approximatif de personnes touchées :... Lieux de réalisation : Date de mise en œuvre prévue :... Durée de l'action (précisez le nombre de mois ou d'années) : Méthode d'évaluation prévue pour l'action :

9 Déclaration sur l'honneur Fiche n 6 Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (nom, prénom et fonction) représentant(e) légal(e) de l association, - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; - Demande une subvention de : euros pour l année Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RIB Fait, le à Pontoise Signature du président / de la présidente : 9

10 Attestation sur l'honneur Fiche n 7 Conformément au règlement (CE) n 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l'application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis. Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e),... (nom, prénom et fonction) représentant(e) légal(e) de l association, Atteste que l'association n'a pas bénéficié d'un montant total d'aides publiques spécifiques supérieur à ,00 sur 3 exercices. Fait, le à Pontoise Signature du président / de la présidente : Comment remplir cette fiche? Soit l'association reçoit moins de ,00 de financements publics sur 3 ans, le représentant légal signe cette attestation. La subvention peut-être attribuée par arrêté ou convention. Soit l'association reçoit des subventions pour un montant supérieur à ,00 sur trois ans, dans ce cas, elle porte sur cette page la mention «non concernée» (sous-entendu «par la règle des minimis») ou la barre ou raye manuellement en portant un trait en diagonale, après l'avoir imprimée. Doivent être prises en compte les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l'etat, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l'union européenne. Objet de cette fiche : Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas à lui seul le principe d'attribution de la subvention. Cette attestation permet aux pouvoirs publics de définir le cadre (strictement national et/ou communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de ,00 sur trois ans sont considérées comme n'affectant pas les échanges entre Etats membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence. 10

11 Pièces à joindre au dossier Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. Le compte de résultat du dernier exercice connu (si votre demande est supérieure à euros). Le rapport d activités et le compte-rendu de la dernière assemblée générale. Le rapport du commissaire au compte pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de ,00 de dons ou de subventions. Une situation de trésorerie au jour de la demande. Un relevé d'identité bancaire ou postal de l'association. La liste complète des personnes chargées de l'administration de l'association régulièrement déclarées. Pour une première demande Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association. Le récépissé de déclaration en préfecture. Le compte de résultat du dernier exercice connu (si votre demande est supérieure à euros). Le rapport d activités et le compte-rendu de la dernière assemblée générale. Le rapport du commissaire au compte pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu annuellement plus de ,00 de dons ou de subventions. Une situation de trésorerie au jour de la demande. Un relevé d'identité bancaire de l'association. La liste complète des personnes chargées de l'administration de l'association régulièrement déclarées. 11

12 Compte-rendu de l'action de l'exercice précédent Les objectifs de l'action ont-ils été atteints? Veuillez décrire précisément en quoi a consisté l'action. Quels ont été les dates et lieux de réalisation de l'action? Subvention accordée en 2014 : euros 12

13 COMMENTAIRES DE L ASSOCIATION

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