La Couverture Maladie Universelle à La Réunion

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1 ,167,7875(*,21$/ '875$9$,/62&,$/ '(/$5(81,21 La Couverture Maladie Universelle à La Réunion Rapport d étude -

2 REMERCIEMENTS La réalisation de ce travail a bénéficié du concours de nombreux partenaires que nous tenons à remercier ici. Tous les membres du comité technique du PRAPS, en particulier les membres du comité de pilotage restreint de l étude CMU : - de la DRASS, Juliette Corré, Secrétaire Générale, Charles Koehler, Inspecteur du pôle social et Christine Catteau, responsable du service Statistique - de la CGSS, Reine-Claude Cadet, responsable du service Information Santé et Pascale Hamon, responsable du service Social - de l IRTS, Danièle Gallinaro, responsable de projet. Les personnes qui ont participé à la mise à disposition d informations et/ou à la réflexion à un moment ou à un autre de la démarche : - Mme Diomat, Mme Lallemant et M.Difernand des services CMU de la CGSS - Françoise Etève du service Statistique de la DRASS - des responsables de CCAS dont ceux de Saint Denis et de Salazie - les autres acteurs du diagnostic PRAPS. Ceux qui ont contribué à la réalisation concrète de l étude : - les responsables des CCAS de La Plaine des Palmistes, Saint Louis et Trois Bassins o M. HO-PIN o Mme Thérèse DEURVEILHER o Mme Aline PHILEAS et M. MAILLOT - les 6 étudiants de l IRTS qui ont passé l enquête auprès des bénéficiaires : o Rudy GONFO o Thierry MOUNIAMA o Sandrine PAVADEPOULLE o Géraldine NAGUIN o Sandrine MARIN o Marie Antoinette PAYET - l enquêtrice de l ORS auprès des professionnels de santé, Danièle CAZANOVE. Monique RAMIARAMANANA Monique RICQUEBOURG Muriel RODDIER Jean Daniel YOVANOVITCH Etude sur la Couverture Maladie Universelle 2

3 SOMMAIRE REMERCIEMENTS... 2 SOMMAIRE... 3 INTRODUCTION AU NIVEAU NATIONAL «LE CAS ATYPIQUE» DE LA REUNION... 5 OBJECTIFS OBJECTIFS GENERAUX OBJECTIFS SPECIFIQUES... 8 METHODOLOGIE LIEUX DE L ETUDE RECUEIL DES DONNEES ANALYSE DES DONNEES RESULTATS - PARTIE "PROFESSIONNELS" PERCEPTIONS DES PROFESSIONNELS SUR LA CMU : EVOLUTION PAR RAPPORT A L ANCIEN DISPOSITIF (AMD) ASPECTS POSITIFS ASPECTS NEGATIFS PERCEPTIONS DES PROFESSIONNELS SUR LA CMU : FONCTIONNEMENT ACTUEL ASPECTS POSITIFS ASPECTS NEGATIFS ECLAIRAGE QUALITATIF PRINCIPAUX RESULTATS AUPRES DES PROFESSIONNELS RESULTATS - PARTIE "BENEFICIAIRES" CARACTERISTQIUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ACCES AU DISPOSITIF CONSTITUTION DU DOSSIER CMU MUTUELLES ET ACCES A L AIDE A LA MUTUALISATION ACCES AUX SOINS PERCEPTIONS ET REPRESENTATIONS ANALYSE FACTORIELLE DES CORRESPONDANCES MULTIPLES ECLAIRAGE QUALITATIF PRINCIPAUX RESULTATS AUPRES DES BENEFICIAIRES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES.. 51 Etude sur la Couverture Maladie Universelle 3

4 INTRODUCTION En juillet 2002, la DRASS Réunion a confié conjointement à l IRTS et à l ORS la mise en œuvre d une étude sur les effets de la Couverture Maladie Universelle (CMU) dans le département. L action s inscrivait dans les travaux de diagnostic entrepris pour la mise en place du PRAPS 2 ème génération ( ) de La Réunion, avec comme résultat escompté d apporter des éléments aidant à la décision des différents acteurs du système de santé et de protection sociale. 1. AU NIVEAU NATIONAL Instaurée par la loi du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle, la CMU est entrée en vigueur le 1 er janvier Le dispositif comporte deux volets : - la CMU de base qui permet une affiliation automatique au régime général de l assurance maladie sur critère de résidence, de toute personne n ayant pas de droits ouverts à un autre titre et qui en formule la demande. Il y subsiste la notion de contributivité : au-delà d un certain seuil de revenu fiscal annuel ( actuellement fixé à ¼OHVSHUVRQQHVGRLYHQWDFTXLWWHU une cotisation annuelle de 8% sur le montant excédentaire des revenus. Les personnes dont le revenu fiscal se situe au-dessous du seuil, les bénéficiaires du RMI et les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont exemptés de cotisations. D après les dernières publications, au 31 décembre 2002, un million quatre cent mille personnes y étaient affiliées avec un taux de couverture de 16% de la population dans les départements d outre mer (DOM) et de 2% dans les départements métropolitains ; 72% d entre elles sont bénéficiaires de la CMU complémentaire et seulement 3% sont soumis au paiement d une cotisation. 1 - la CMU Complémentaire qui permet de fournir une couverture complémentaire gratuite à toute personne résidant en France de manière stable et régulière sous condition de ressource fixée par décret. L ouverture des droits est conditionnée par le dépôt d une demande auprès d une caisse d assurance maladie ; le plafond de ressources concerne les ressources des douze derniers mois précédant la demande et varie selon la composition du foyer ; les droits sont ouverts pour un an. Deux éléments sont venus complexifier la mise en œuvre de cette CMUC : ¾ les dossiers des personnes qui bénéficiaient en 1999 de l Aide Médicale Départementale, y compris les titulaires du RMI, ont été transférés automatiquement à la CMU complémentaire au 1 er janvier 2000 ; leurs droits ont été prolongés d abord jusqu au 30 juin 2001 et par la suite, selon le cas, soit jusqu au 31 décembre 2001 soit jusqu au 30 juin 2002 ; ¾ la persistance d incertitudes juridiques relatives notamment à la détermination du plafond de ressources et la gestion des «effets de seuil» : fixé à 534 ¼PHQVXHOVSRXUXQHSHUVRQQH seule au 1 er janvier 2000 puis à 549 ¼HQQRYHPEUHUHOHYpà 610 ¼GX er juillet au 31 décembre 2001, le plafond de ressources est de 562 ¼PHQVXHOVGHSXLVGpEXWFHTXL le situe en dessous des minima sociaux. L aide à l acquisition d une couverture complémentaire santé dite «aide à la mutualisation CMU» s adressant aux victimes de «l effet de seuil» a été formalisée dans un avenant du 7 mars 2002 à la convention d objectifs et de gestion conclue entre l Etat et la CNAM. 1 Bénédicte BOISGUERIN, «Les bénéficiaires de la CMU au 31 décembre 2002», Etudes et résultats, n 239, mai 2003, DRESS. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 4

5 ¾ les statistiques récentes font état de 4,5 millions de personnes qui bénéficiaient de la CMU complémentaire au 31 décembre 2002 ; le taux de couverture de la population demeure plus élevé dans les DOM (34%) par rapport à la moyenne métropolitaine (7%). 2 En complément de ce dispositif, l Aide Médicale de l Etat (AME) est destinée à prendre en charge les dépenses de soins des personnes qui ne remplissent pas les conditions de stabilité et de régularité de résidence s appliquant à la CMU. Selon la même source 3, pour la France entière personnes bénéficiaient de l AME au 31 décembre «LE CAS ATYPIQUE» DE LA REUNION L expression que nous empruntons aux inspecteurs de l IGAS 4 renvoie à la particularité de la situation réunionnaise : non seulement la densité des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) par rapport à la population totale est, dans chaque DOM, supérieure à la densité maximale constatée en métropole, grâce à un développement qualifié de «remarquable» de la CMU dans l ensemble des DOM, mais en outre parmi les DOM, c est La Réunion qui a la densité la plus élevée. Elle est donc de loin le département qui abrite le plus de bénéficiaires de la CMUC. En effet, en septembre 2001, les bénéficiaires de la CMUC représentaient 6,9% de la population sur l ensemble de la métropole, 22,7% en Guadeloupe, 20,7% en Guyane, 25,4% en Martinique contre 55,0% à La Réunion. 5 Ceci s expliquerait en grande partie par deux éléments : le caractère très souple du dispositif antérieur d aide médicale départementale dont bénéficiaient environ personnes au moment de la mise en place de la CMU en 1999, et une situation de précarité bien plus élevée chez une grande partie de la population. A ce titre, on peut rappeler que la proportion des allocataires des trois principaux minima sociaux (RMI, API, AAH) sur le nombre total de ménages s élève à 37,39% à La Réunion contre 7,83% en moyenne métropolitaine ; le taux de chômage global atteint 33,4% contre 8,8%. 6 Une analyse précise du nombre et du profil des bénéficiaires maintenus dans le cadre de la CMU en janvier 2002 était alors suggérée «pour prendre la mesure exacte de ce particularisme réunionnais». La CGSS-Réunion, à la fois CRAM et CPAM, a su se doter des moyens nécessaires pour faire face à la montée en charge du dispositif dès sa mise en place et assurer un suivi satisfaisant tout en respectant le cadre réglementaire. De l avis général, la CMU a constitué une opération positive tant pour la population en terme de plus-value pour l accès aux soins et pour les prestations, que pour la Caisse dont la situation se normalise progressivement. 2 Bénédicte BOISGUERIN, op. cité. 3 Bénédicte BOISGUERIN, op. cité. 4 p. 30 in Rapport n de décembre 2001 relatif à la «Première évaluation de l application de la loi du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle (CMU)», rapport présenté par Yves CARCENAC et Evelyne LIOUVILLE, membres de l IGAS. 5 rapport présenté par Yves CARCENAC et Evelyne LIOUVILLE, membres de l IGAS, Rapport n de décembre PRAPS, Diagnostic préalable au programme , IRTS de la Réunion, mai Etude sur la Couverture Maladie Universelle 5

6 Actuellement, la principale pierre d achoppement demeure l accompagnement des sortants pour cause de ressources supérieures au plafond conventionnel ; l évolution du nombre des bénéficiaires de la CMU montre leur réelle augmentation : bénéficiaires étaient recensés au 30 juin bénéficiaires au 28 février bénéficiaires au 31 décembre 2002 On note ainsi un différentiel de «sortants» parmi lesquels figurent ceux qui n ont pas de leur propre initiative - renouvelé leur demande à la date de fin de maintien des droits à la gratuité des soins ( ex-ressortissants de l AMD ). Deux dispositions ont été travaillées au niveau de la CGSS-Réunion dans le sens de cet accompagnement : l aide à la mutualisation, dont le plafond est maintenu à un niveau plus avantageux qu au plan national ( 640,29 ¼ FRQWUH ¼ HVW SURSRVpH DXVVL ELen aux sortants de la CMU qu aux primo-demandeurs à revenus bornés entre 562 ¼HW¼&HWWHDLGHDFFRUGpHSRXUXQHDQQpH est renouvelable. A la date du 23 juillet 2002, la CGSS-Réunion recensait contrats «complémentaire santé» couvrant bénéficiaires ce qui correspondait environ à 57% des sortants 7. Le 18 mars 2003, les statistiques des entrées d aide à la mutualisation font état de assurés et de bénéficiaires depuis sa mise en place le 19 novembre le tiers-payant post CMU, existant depuis janvier 2002, valable une année à partir de la date de fin de CMU et combinable avec l aide à la mutualisation. Cette mesure permet à l assuré d être dispensé de l avance de la part obligatoire auprès du professionnel de santé, sur présentation de l attestation délivrée par la CGSS, à charge pour le professionnel de se faire payer directement par la Caisse. A la date du 30 avril 2002, assurés en ont bénéficié. Bien que les Réunionnais aient été habitués à la dispense quasi-complète de l avance des frais bien avant la mise en place de la CMU, ces aides à l accompagnement des sortants, sous leur forme actuelle sont globalement bien acceptées et ne suscitent pas de grandes protestations. Il demeure le problème des bénéficiaires de l A.A.H. et des titulaires du Minimum Vieillesse dont l ensemble des Réunionnais s est emparé. Sur ce sujet préoccupant, le Premier Ministre a d ailleurs annoncé publiquement, le 21 février 2003 au cours de sa visite à La Réunion, sa décision de relever le plafond de bénéfice de la CMU dans les départements d outre-mer afin de «mettre un terme à une injustice car le coût de la santé est beaucoup plus élevé outre-mer qu en métropole». Le décret d application, prévu dans le courant du troisième trimestre 2003, est attendu avec impatience. Il faut noter que les mutuelles à la Réunion sont plus chères qu en métropole (en moyenne 30% plus chère) du fait des sur-coûts sur le tarif des soins, des médicaments et des analyses. Le cadre du dispositif étant circonscrit et la tendance allant vers la stabilisation des effectifs et des flux, les réflexions locales ont convergé vers la pertinence d une étude descriptive. Pour l ensemble des DOM, à l inverse de ce qui est observé pour la Métropole, les flux d entrants sont demeurés constants entre l année 2001 et 2002 et les taux de sortie sont nettement moins élevés (23% contre 35%) pour l année 7 DRASS-REUNION «Fiche technique sur la CMU à La Réunion», 24 juillet Etude sur la Couverture Maladie Universelle 6

7 En tout état de cause, le nombre incompressible de bénéficiaires de la CMU «est évalué par les responsables locaux à Les données quantitatives collectées auprès de la CGSS-Réunion se sont limitées à quelques repères de l évolution du nombre des bénéficiaires de la CMUC depuis sa mise place en 2000 et aux statistiques des entrées dans l aide à la mutualisation. Selon les chiffres qui nous ont été communiqués, il y avait en date du : ¾ bénéficiaires estimés de la CMUC, se répartissant en 52,6% de femmes et 47,4% d hommes et représentant ainsi 43,63% de la population réunionnaise. Ces chiffres placent toujours La Réunion au premier rang des départements français bien qu il y ait eu une diminution notoire de ce pourcentage par rapport au pic de 55% relevé en septembre 2001 ; ¾ consolidés à bénéficiaires pour assurés, ce qui donne un ratio des ayantsdroit sur le total des bénéficiaires de l ordre de 55,2% contre une moyenne métropolitaine de 48% ; ¾ bénéficiaires de l aide à la mutualisation pour assurés, avec un ratio à 37,2% significativement inférieur à celui de la CMUC. 8 Bénédicte BOISGUERIN, op. cité. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 7

8 OBJECTIFS L étude réalisée visait une meilleure connaissance des bénéficiaires de la CMU et l identification des aspects positifs et/ou des difficultés exprimés dans sa mise en œuvre, au regard de l objectif majeur de la réforme qui est de favoriser l accès effectif aux soins des personnes les plus démunies et des populations en situation de précarité. 1. OBJECTIFS GENERAUX Selon les institutions locales qui sont en charge de la mise en place et du suivi de la CMU dans la région, la CMU a apporté une plus-value par rapport à l Aide Médicale Départementale sur certains soins (dentaires, optiques) et dans la prise en charge du ticket modérateur pour certaines catégories de bénéficiaires. Il existerait par ailleurs des comportements de «sur-consommation» de soins liée à un phénomène de rattrapage des soins «négligés» précédemment (avant la mise en place de la CMU) et/ou à une inquiétude quant à la pérennité de la couverture CMU. Les questions de départ ont été formulées en 5 points : o les personnes en situation de précarité sont-elles bien soignées? o est-ce- qu il subsiste des difficultés pour accéder aux soins? o quels sont les changements induits par la mise en place de la CMU? o quelles sont les représentations de la santé et de l accès aux soins des personnes enquêtées? o et pour les «sortants» du dispositif, quelles sont les modalités pour la prise en charge complémentaire? 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES ¾ Décrire les représentations des bénéficiaires sur le dispositif et identifier les bénéfices et/ou les difficultés qu ils expriment suite à la mise en place de la CMU, en particulier les changements au niveau des pratiques de soins. ¾ Décrire les caractéristiques des bénéficiaires sortis de la CMU complémentaire et/ou de l aide médicale gratuite, dénommés les «sortants», leur représentation du dispositif, leurs difficultés quant à l accès aux soins. Parmi ces personnes, on distingue : o certains bénéficiaires des minima sociaux qui par la revalorisation des prestations ne vont plus bénéficier de la CMU complémentaire (AAH et Minimum Vieillesse), o ceux qui avaient l aide médicale départementale et qui n ont plus accès à la CMU complémentaire. ¾ Décrire les représentations des professionnels sur le dispositif et identifier les aspects positifs et/ou les difficultés qu ils expriment suite à la mise en place de la CMU pour eux et pour les bénéficiaires. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 8

9 METHODOLOGIE 1. LIEUX DE L ETUDE Afin de couvrir la diversité des situations de l île, l étude s est déroulée sur différentes villes. Le choix des communes a reposé sur les contrastes : o géographique : localisation «hauts/bas», o de précarité : proportion de bénéficiaires de la CMUC dans la population totale (proportions les plus fortes/proportions les plus faibles de l île). Initialement, 4 communes ont été retenues : - Saint-Denis : commune des «Bas» et à faible pourcentage de bénéficiaires de la CMUC - La Plaine des Palmistes : commune des «Hauts» et à faible pourcentage de bénéficiaires de la CMUC - Saint-Louis : commune des «Bas» et à fort pourcentage de bénéficiaires de la CMUC - Salazie : commune des «Hauts» et à fort pourcentage de bénéficiaires de la CMUC 2. RECUEIL DES DONNEES Différentes approches, quantitatives et qualitatives, ont été confrontées afin de recueillir les perceptions et représentations des principaux acteurs concernés par le dispositif CMU. 2.1 Volet quantitatif Ce volet quantitatif s est décomposé en 2 enquêtes : o l une auprès des professionnels, o l autre auprès des bénéficiaires de la CMU Enquête auprès des professionnels de santé Une enquête par questionnaire téléphonique a été conduite par l ORS, en novembre-décembre 2002, auprès d un échantillon de 100 professionnels tirés au sort et exerçant dans les 4 communes d étude. L élaboration du questionnaire s est appuyée sur des études déjà menées auprès des professionnels de santé dans certaines régions métropolitaines 9. Les questions portaient sur les thèmes suivants : le profil socio-démographique et les caractéristiques propres à l exercice de la profession, la clientèle, l opinion sur le dispositif CMU et son fonctionnement (le panier de biens et services proposé par les dentistes et opticiens, comparaisons par rapport à l Aide Médicale Départementale, l accès aux soins, remarques personnelles, ). Après relance, 92 professionnels ont répondu au questionnaire (taux de réponse de 92%). Suite à des problèmes techniques, les pharmaciens n ont pu être interrogés. 9 CAREPS, DRASS Rhônes-Alpes, «Contribution à l évaluation du dispositif CMU-Analyse de la perception des différents acteurs concernés», Rapport n 368, avril Etude sur la Couverture Maladie Universelle 9

10 Les professionnels représentés dans l échantillon sont : - médecins généralistes45 (49%) - dentistes 19 (21%) - opticiens 14 (15%) - médecins spécialistes 14 (15%) La répartition géographique est présentée dans le tableau ci-dessous. Les professionnels exerçant dans les «bas» sont majoritaires du fait d une sur-représentation des praticiens de Saint-Denis. Tableau 1 - Répartition des professionnels en % (effectifs) selon la localisation géographique et l indicateur de précarité* «HAUTS» 10% (8) «BAS» 90% (78) COMMUNES A FORT POURCENTAGE DE BENEFICIAIRES DE LA CMUC 30% (25) Salazie 8% (6) Saint-Louis 22% (19) COMMUNES A FAIBLE POURCENTAGE DE BENEFICIAIRES DE LA CMUC 70% (61) *La localisation géographique est manquante pour 6 professionnels Plaine des Palmistes 2% (2) Saint-Denis 69% (59) Les hommes sont majoritairement représentés dans l échantillon, quelle que soit la profession. L âge moyen des professionnels, de 46 ans, est variable selon la profession : 46 ans pour les médecins généralistes, 45 pour les dentistes, 30 ans pour les opticiens, 51 ans pour les médecins spécialistes Enquête auprès des bénéficiaires de la CMU Dans un deuxième temps, l IRTS a mené une enquête au mois de mars 2003 auprès des bénéficiaires en respectant la répartition de 50% de bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUC) et 50% de «sortants» (bénéficiaires de la CMU de base avec ou sans mutuelle). Pour cette seconde enquête, il n a pas été possible d interroger les «CMUistes» résidant à Salazie, commune initialement prévue. Ainsi, un changement a été procédé et le remplacement s est porté sur la ville de Trois-Bassins qui présente des caractéristiques socio-démographiques et des indicateurs de précarité comparables à ceux de Salazie. Les bénéficiaires ont été sélectionnés grâce au soutien des CCAS de chaque commune avec le respect de l objectif poursuivi : rapport unitaire entre les CMUC et les sortants. Les bénéficiaires ont été interrogés en face à face par des étudiants de l IRTS sensibilisés à ce sujet, à l aide d un questionnaire adapté du modèle de l enquête nationale menée à la fin de l année 2000 en métropole. Le questionnaire a donc été construit autour des thèmes principaux suivants : les caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, situation familiale, statut professionnel, revenus du ménage), l accès au dispositif et notamment la constitution du dossier, l accès aux soins (soins débutés depuis la CMU, avance des frais, renoncement à des soins pour raisons financières, ), les perceptions et représentations sur la CMU et les relations avec les professionnels de santé. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 10

11 Finalement, les entretiens ont été menés auprès d un échantillon de 399 bénéficiaires de la CMU. Par construction, les bénéficiaires de la CMUC représentent la première moitié des effectifs (52,9%), et les «sortants» l autre moitié (les bénéficiaires de la CMU de base plus une mutuelle, 36,1%, et les bénéficiaires de la CMU de base sans mutuelle, 11,0%). La répartition est présentée au tableau 2. Tableau 2 - Répartition des bénéficiaires en % (effectifs) selon la catégorie de bénéficiaires, la localisation géographique et l indicateur de précarité COMMUNES A FORT POURCENTAGE DE BENEFICIAIRES DE LA CMUC CMUC «HAUTS» 51% (202) «BAS» 49% (197) Trois-Bassins (102) Saint-Louis (104) CMU avec CMU sans CMU avec CMU sans CMUC mutuelle mutuelle mutuelle mutuelle 52% (206) 13% (52) 11% (43) 2% (7) 13% (52) 11% (43) 2% (9) COMMUNES A FAIBLE POURCENTAGE DE BENEFICIAIRES DE LA CMUC CMUC Plaine des Palmistes (100) Saint-Denis (93) CMU avec mutuelle CMU sans mutuelle CMUC CMU avec mutuelle CMU sans mutuelle 48% (193) 13% (50) 9% (37) 3% (13) 14% (57) 5% (21) 4% (15) 2.2 Volet qualitatif Une approche qualitative, complémentaire de la démarche quantitative, a été réalisée par l ORS en marsavril Les entretiens ont été menés sur 3 communes retenues pour l étude : La Plaine-des-palmistes, Saint-Denis, Trois-Bassins (en remplacement de Salazie), avec un guide élaboré à partir des premiers résultats quantitatifs auprès de : -11 usagers : 8 bénéficiaires de la CMUC, 4 hommes et 4 femmes, ainsi que 3 sortantes du dispositif ; -11 professionnels de santé : pharmaciens, opticiens, dentistes et médecins généralistes, hommes et femmes, ayant chacun en moyenne 50 % de bénéficiaires de la CMU parmi leur clientèle. Ce recueil de données approfondies devait donner un éclairage signifiant, en expliquant certains constats ou en explorant les déterminants possibles des attitudes décrites chez les professionnels et les bénéficiaires interrogés. 3. ANALYSE DES DONNEES Les deux premières enquêtes chiffrées de cette étude (auprès des professionnels et auprès des bénéficiaires) ont donné lieu à une analyse quantitative descriptive : - description sous forme d effectifs, pourcentages ou moyennes, - ventilation en fonction de 3 variables (présentées ci-dessous tableau 3). Lorsque les effectifs le permettaient, les tests classiques ont été utilisés pour mettre en évidence l existence d éventuelles associations avec les variables de ventilation. D autres croisements ont été réalisés ponctuellement en tenant compte des caractéristiques sociodémographiques des bénéficiaires. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 11

12 Tableau 3 - Présentation des variables de ventilations Variables de ventilation ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS Profession Localisation géographique «Haut/Bas» ENQUETE AUPRES DES BENEFICIAIRES Catégorie de bénéficiaires Indicateur de précarité «Communes à faible / forte proportion de bénéficiaires de la CMUC» Une analyse multivariée descriptive a été conduite pour l enquête auprès des bénéficiaires (Analyse Factorielle des Composantes Multiples). L AFCM permet de décrire de manière synthétique, et en retenant l information essentielle, un grand ensemble de données résultant de l étude de plusieurs caractères qualitatifs sur une population. Elle fournit une représentation ayant pour but de révéler les interrelations entre les caractères et de proposer une structure de la population. L analyse permet en fait de créer un ou plusieurs axes, ceux qui résument le mieux l information, et sur lesquels sont représentées les modalités des différentes variables choisies. On ne retiendra que les modalités qui contribuent le plus à chaque axe et qui sont le mieux reconstituées. Les données sont en partie corrélées entre elles, c est pourquoi une telle analyse exploratoire peut-être intéressante. L objectif sous-jacent de ce modèle est de décrire les caractéristiques principales des différents bénéficiaires. Les variables susceptibles d apporter des éléments en ce sens ont donc été incluses dans le modèle. En ce qui concerne la présentation des résultats, ceux de l enquête auprès des professionnels sont exposés dans une première partie, puis viennent ceux issus de l enquête auprès des bénéficiaires. Les 2 parties sont présentées de manière homogène : - résultats du volet quantitatif, - résultats du volet qualitatif, - synthèse regroupant les principaux constats propres à chaque partie. Pour la partie «Professionnels», les données quantitatives sont décrites en fonction de la spécialité du professionnel. Pour la partie «Bénéficiaires», les données quantitatives sont déclinées en fonction de la catégorie de bénéficiaires. Des descriptions selon les 2 autres variables de ventilation (ou en fonction d autres variables) sont ajoutées ponctuellement lorsque les résultats sont significatifs. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 12

13 5(68/7$76 3$57,( 352)(66,211(/6 ª Etude sur la Couverture Maladie Universelle 13

14 PERCEPTIONS DES PROFESSIONNELS SUR LA CMU : EVOLUTION PAR RAPPORT A L ANCIEN DISPOSITIF (AMD) Peu ou pas de bénéficiaires de la CMU de base sans mutuelle parmi la clientèle des opticiens et des médecins spécialistes. Les 92 professionnels interrogés donnent en général une estimation de la proportion de clients qui sont bénéficiaires de la CMU (avec une fourchette large allant de 2 à 90% et une moyenne autour de 40-50%). Par contre, les réponses sont largement moins fréquentes quand il s agit d évaluer respectivement les parts des bénéficiaires de la CMU de base avec ou sans mutuelle. 1. ASPECTS POSITIFS ¾ Les professionnels témoignent d un plus grand accès aux soins. Selon les professionnels interrogés, les bénéficiaires ont procédé à un rattrapage des soins, plus marqué en dentisterie et lunetterie (respectivement selon l avis de 94% des dentistes et de 67% des opticiens, tableau 4). Le recours aux soins a été plus fréquemment observé dans les communes à forte proportion de bénéficiaires de la CMUC. Tableau 4 - Avez-vous remarqué un phénomène de rattrapage des soins après la mise en place de la CMU? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % N % n % Non 20 47,6 1 5,6 3 33,3 7 58, ,3 Oui 22 52, ,4 6 66,7 5 41, ,7 n ¾ Les professionnels apprécient les améliorations en matière de remboursement. D une part : Par rapport aux bons roses, les remboursements sont plus élevés pour 36% des praticiens (tableau 5). Ce constat est plus ressenti par les dentistes puisqu ils sont plus de 80% à l observer. Tableau 5 - Par rapport aux «bons roses», votre remboursement par la CGSS est? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % N % n % Moins élevé 6 15,8 1 5,9 0 0,0 1 9,1 8 10,4 Identique 22 57,9 2 11,8 3 27,3 6 54, ,9 Plus élevé 6 15, ,4 4 36,4 4 36, ,4 N ont pas connu les bons roses 4 10,5 0 0,0 4 36,4 0 0,0 8 10,4 n D autre part : Les professionnels ont senti une nette amélioration par rapport aux délais de remboursement depuis la mise en place de la CMU : près de 75% d entre eux déclarent que les délais sont plus rapides. Les avis sont plus contrastés chez les dentistes qui sont près de 40% à dire que le nouveau dispositif n a rien apporté à ce niveau (tableau 6). Etude sur la Couverture Maladie Universelle 14

15 Tableau 6 - Par rapport aux «bons roses», le délai de votre remboursement depuis la mise en place de la CMU est? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Moins élevé 2 5,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 2,9 Identique 5 13,9 6 37,5 2 33,3 3 30, ,5 Plus élevé 29 80, ,5 4 66,7 7 70, ,5 N Cependant, la perception sur le délai de remboursement est à nuancer par rapport à l acquisition ou non d un équipement de télétransmission par le praticien. En effet, l équipement de télétransmission est irrégulièrement réparti (tableau 7). Par ailleurs, 3 professionnels sur 5 disposaient déjà d un équipement de télétransmission. Cette proportion est sensiblement variable selon les professionnels (p<0,001) : les médecins généralistes sont majoritairement équipés ; les dentistes et opticiens sont nettement moins fréquemment équipés. Tableau 7 - Avez-vous un équipement de télétransmission? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 7 16, ,9 6 66,7 5 38, ,8 Oui 35 83,3 4 21,1 3 33,3 8 61, ,2 N Ainsi, les professionnels qui ne sont pas équipés restent plus critiques quant au délai de leurs remboursements. ¾ Des répercussions sur le revenu sont ressenties depuis la mise en place de la CMU. Un tiers des professionnels témoigne de répercussions sur leurs revenus depuis la mise en place de la CMU (tableau 8). Ce constat est plus fréquent chez les dentistes. Selon les déclarations recueillies, le dispositif aurait plutôt un impact positif sur les revenus et ce d autant plus que le professionnel exerce dans une commune à fort pourcentage de bénéficiaires de la CMUC. Tableau 8 - La mise en application de la CMUC a-t-elle eu des répercussions sur votre revenu? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 26 68, ,6 6 85,7 7 70, ,1 Oui 12 31,6 8 44,4 1 14,3 3 30, ,9 n Etude sur la Couverture Maladie Universelle 15

16 2. ASPECTS NEGATIFS ¾ Des difficultés par rapport aux démarches administratives persistent. Les professionnels sont partagés sur l impact du nouveau dispositif quant aux formalités administratives. Les chiffres sont présentés au tableau 9. Près de 30% considèrent toutefois que le dispositif est défavorable en matière de démarches administratives. Des différences d opinions apparaissent clairement selon les professionnels : - les médecins généralistes ou spécialistes sont globalement satisfaits (respectivement 53% et 80%) ; - la majorité des opticiens (83%) estime qu il n y pas de différence d un système à l autre ; - la moitié des dentistes juge que les formalités sont encore plus contraignantes. Tableau 9 - Par rapport aux «bons roses», les formalités administratives sont? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % N % n % n % n % Moins contraignantes 19 52,8 5 31,3 0 0,0 8 80, ,1 Identiques 7 19,4 3 18,8 5 83,3 2 20, ,0 Plus contraignantes 10 27,8 8 50,0 1 16,7 0 0, ,9 n Comme pour les délais de remboursement, il est à noter que cette vision négative par rapport aux contraintes administratives est très corrélée à la présence ou non d un équipement de télétransmission. En effet, les dentistes et opticiens qui gardent une position globalement critique sont aussi, et de loin les moins bien équipés. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 16

17 PERCEPTIONS DES PROFESSIONNELS SUR LA CMU : FONCTIONNEMENT ACTUEL 1. ASPECTS POSITIFS ¾ La majorité des professionnels exprime leur satisfaction globale sur la mise en place de la CMU. L unanimité des professionnels enquêtés considère que la mise en place de la CMU est globalement satisfaisante pour les patients (99%, tableau 10). Ils estiment également en majorité que le dispositif est satisfaisant pour eux (84%). Les dentistes gardent cependant une position plus critique quant à la performance du dispositif vis à vis du professionnel (tableau 10). Pour le patient Pour le professionnel Tableau 10 - Globalement, la mise en place de la CMU est-elle satisfaisante? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 0 0,0 0 0,0 1 8,3 0 0,0 1 1,3 Oui , , , , ,8 n Non 5 11,9 6 33,3 1 7,7 1 10, ,7 Oui 37 88, , ,3 9 90, ,3 n ¾ Les professionnels s accordent pour observer une absence de stigmatisation des bénéficiaires. Dans la presque totalité des cas, les patients déclarent facilement aux professionnels être bénéficiaires de la CMU (tableau 11). Tableau 11 - Les patients vous disent-ils facilement qu ils sont bénéficiaires de la CMU? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 1 2,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,1 Oui 44 97, , , , ,9 n Etude sur la Couverture Maladie Universelle 17

18 2. ASPECTS NEGATIFS ¾ Un manque d informations des bénéficiaires est perçu par les professionnels. Selon les professionnels, 40% des bénéficiaires ne connaissent pas leurs droits en terme de remboursement. Ce constat semble plus marqué pour les remboursements de frais d optique (tableau 12). Tableau 12 Les professionnels connaissent-ils leurs droits en terme de remboursement? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 15 34,1 5 31,3 9 64,3 6 50, ,7 Oui 29 65, ,8 5 35,7 6 50, ,3 n ¾ Le panier de biens et services est inégalement proposé et souvent inadapté. Ce dispositif de «Panier de biens et services» concerne uniquement les dentistes et les opticiens (33 professionnels au total dans notre enquête). Globalement, les professionnels déclarent connaître le montant du panier de biens et services (84%, tableau 13). Cependant, peu d entre eux ont donné un montant pour l équipement de base qu ils proposent. Ceci s explique par le fait que le panier proposé par la CMUC offre une grande diversité de forfaits pour l optique, les prothèses dentaires et l orthodontie. Tableau 13 Connaissez-vous le montant du «panier de biens et services» accordé aux bénéficiaires de la CMUC? Dentistes Opticiens Ensemble n % N % n % Non 5 27,8 0 0,0 5 15,6 Oui 13 72, , ,4 n En revanche, les professionnels concernés proposent de façon inégale ce panier (tableau 14) : tous les opticiens proposent à leur clientèle bénéficiaire de la CMUC un équipement de base ; les dentistes ne le font que dans 53% des cas. Tableau 14 Proposez-vous un équipement de «base» pour les patients bénéficiaires de la CMUC? Dentistes Opticiens Ensemble n % N % n % Non 9 47,4 0 0,0 9 27,3 Oui 10 52, , ,7 n Par ailleurs, 65% des professionnels de santé interrogés estiment que le montant du panier est insuffisant pour le matériel courant (tableau 15). Les opticiens et dentistes soulignent dans leurs commentaires libres cette lacune du dispositif. En effet, 15% dénoncent la couverture insuffisante d un équipement le plus souvent onéreux («panier dérisoire», «bradage des prothèses» sont entre autres mentionnés). Etude sur la Couverture Maladie Universelle 18

19 Tableau 15 - Pensez-vous que ce «panier» soit suffisant pour le matériel courant? Dentistes Opticiens Ensemble n % n % N % Non 9 69,2 8 61, ,4 Oui 4 30,8 5 38,5 9 34,6 N Les professionnels ont des avis sensiblement contrastés sur la qualité du matériel proposé au tarif de base (tableau 16). L équipement de base de dentisterie semble de bonne qualité pour 71% des dentistes. En revanche, les opticiens portent un jugement très négatif sur la qualité du matériel de lunetterie proposé au tarif de base : 71% d entre eux le considèrent de moins bonne qualité. Tableau 16 - Le matériel proposé au tarif de base par rapport aux autres types de matériel est? Dentistes Opticiens Ensemble n % n % n % Globalement de moins bonne qualité 5 29, , ,4 Globalement qualité équivalente 12 70,6 4 28, ,6 N Ainsi, tous les opticiens déclarent dépasser fréquemment le montant du forfait de base tandis que les dentistes ne sont concernés que pour 16% d entre eux. Les professionnels signalent un manque de souplesse dans le dépassement du plafond de remboursement. En effet, en cas de dépassement de forfait, le choix des professionnels s oriente préférentiellement vers un arrangement avec le patient, un accord avec la CGSS étant selon eux exceptionnellement possible. ¾ L accès aux soins peut présenter des difficultés liées aux comportements des professionnels. Plusieurs cas de refus de délivrer des soins ont été mentionnés. Deux raisons principales sont évoquées : - les patients sont parfois refusés en raison de leur statut de bénéficiaire de la CMU. Ce fait semble se produire plus fréquemment pour les dentistes et les opticiens. Ils sont respectivement 32% et 29% à déclarer avoir déjà pris en charge un patient refusé auparavant par un confrère (tableau 17). Tableau 17 - Avez-vous déjà été amenés à prendre en charge une personne refusée auparavant par un confrère parce que bénéficiaire de la CMUC Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % n % Non 39 86, , , , ,4 Oui 6 13,3 6 31,6 4 28,6 2 14, ,6 N des raisons budgétaires sont susceptibles de limiter la prise en charge des patients. Près d un professionnel sur 3 pense qu un praticien peut être amené à refuser un patient pour des raisons budgétaires (tableau 18). Cette éventualité est plus fréquemment évoquée par les dentistes. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 19

20 Tableau 18 - Pensez-vous que des praticiens soient amenés à refuser un patient pour des raisons budgétaires? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % N % Non 28 71,8 7 38, ,0 9 81, ,6 Oui 11 28, ,1 0 0,0 2 18, ,4 N ¾ La prise en charge des personnes exclues de la CMUC est inégale selon les professionnels. Lorsqu un patient exclu de la CMUC nécessite des soins, l attitude des professionnels est partagée (tableau 19). Les médecins généralistes et les dentistes optent majoritairement pour une réduction des soins (respectivement 54% et 41%). Il est à souligner toutefois que 30% des médecins généralistes et des dentistes déclarent interrompre les soins. Les opticiens et les médecins spécialistes s orientent vers un échelonnement des paiements (respectivement 66% et 60%). Tableau 19 - Lorsqu une personne est exclue de la CMUC, qu en est-il des soins? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % n % n % n % N % Arrêt des soins et attente de l «urgence» 12 32,4 5 29,4 2 22,2 0 0, ,0 Soins réduits 20 54,1 7 41,2 1 11,1 4 40, ,8 Echelonnement du paiement après les soins 4 10,8 2 11,8 6 66,7 6 60, ,7 Soins réduits et échelonnement du paiement 1 2,7 3 17,6 0 0,0 0 0,0 4 5,5 n ¾ Il persiste une population sans couverture maladie et inégalement prise en charge. 80% des professionnels déclarent avoir déjà pris en charge un patient dépourvu de toute couverture maladie malgré la CMU (tableau 20). Il est à noter que les professionnels délivrant des actes coûteux, dentistes et opticiens, sont moins confrontés à cette situation. En revanche, ce fait semble davantage se rencontrer dans les communes «plus précaires», c est-à-dire où le pourcentage de bénéficiaires de la CMUC est forte. Tableau 20 Avez-vous déjà reçu une personne n ayant aucune couverture maladie? Médecins généralistes Dentistes Opticiens Médecins spécialistes Ensemble n % N % n % n % N % Non 5 11,1 6 31,6 5 35,7 2 14, ,6 Oui 40 88, ,4 9 64, , ,4 N De plus, la prise en charge de ces personnes sans couverture maladie est inégale selon les professionnels interrogés (tableau 21). Les médecins généralistes prodiguent volontiers dans ce cas des soins gratuits (78%). Les dentistes, opticiens et médecins spécialistes demandent majoritairement une contribution au patient (75%), même symbolique. A noter que 22% des dentistes optent pour un refus de soins. Etude sur la Couverture Maladie Universelle 20

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