CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél MARGENCY Fax

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1 18, rue Roger Salengro Tél MARGENCY Fax

2 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro MARGENCY Tél Fax : SOMMAIRE Pièces à renvoyer par retour de courrier 1 Fiche administrative Pièce 1 2 Fiche de prise en charge Pièce 2 3 Autorisations de soins et de sorties (obligatoires) Pièce 4 4 Engagement de règlement du forfait journalier Pièce 7 Pour les patients affiliés au régime de la Sécurité Sociale : La «demande d accord préalable pour admission en service de soins» jointe à ce dossier, devra être complétée par votre médecin traitant ou référent et envoyée à l organisme payeur. La prise en charge délivrée par votre caisse d assurance maladie et les documents ci-joints remplis et signés sont à nous retourner impérativement. L entente préalable n est pas nécessaire en cas de transfert d un service hospitalier.

3 Nom et Prénom de l enfant : Pièces à nous remettre à l entrée Photocopie du livret de famille se munir de l original pour authentification. Photocopie de la carte d identité ou de l extrait d acte de naissance de l enfant se munir des originaux pour authentification. En cas de séparation des parents, photocopie du jugement (rédigé en français)- se munir de l original pour authentification. Photocopies de la carte d Assuré Social, de CMU, de Mutuelle ou de la décision Aide Médicale d Etat, mentionnant vos droits en cours de validité. Photocopie de la carte d invalidité ou de la notification de décision d Allocation d Education de l'enfant Handicapé Engagement de règlement du Forfait Journalier et du Ticket Modérateur. Documents à remettre à la famille à l'entrée par le bureau des admissions Livret d'accueil Bulletin d entrée Documents à remettre à la famille à la sortie par le secrétariat médical Carnet de santé Ordonnances de sortie Rendez-vous à venir Récapitulatif des transfusions sanguines (si transfusions durant l'hospitalisation) Carte de groupe sanguin Pour tous renseignements concernant l admission de votre enfant Un n de téléphone : Un n de fax : Un

4 Pièce 1 FICHE ADMINISTRATIVE Nom :... Prénom :... Sexe : masculin féminin Date de naissance : Lieu de naissance :... Adresse des parents ou du responsable légal : N : rue :... Code postal :. Ville :... Situation matrimoniale des parents : célibataire mariés séparés PACS veuf(ve) divorcés (photocopie du jugement) Qui est détenteur de l autorité parentale : père mère responsable légal (Précisez :...) Personne à prévenir en cas d urgence : Tél :... Niveau scolaire :... NOM Prénom Date de naissance Adresse PÈRE MÈRE (nom de jeune fille) Profession domicile travail portable FRATRIE NOMS Prénoms Date de naissance Niveau scolaire ou Profession

5 Pièce 2 Nom et Prénom de l'enfant :... FICHE PRISE EN CHARGE Préciser la caisse Code Organisme Adresse : CAISSE D ASSURANCE MALADIE N : Bât : Rue : Code postal : Ville : Assuré Social : Nom : Prénom : N Sécurité Sociale Clé Nom de l organisme payeur PRESTATIONS FAMILIALES Adresse N Allocataire Nom de la Mutuelle MUTUELLE Adresse Tél N d adhérent L enfant - bénéficie t il de d Allocation d Education de l'enfant Handicapé : Oui Non Catégorie: - possède t il une carte d invalidité : Oui Non Si transfert d un hôpital : Hôpital :... (Joindre bulletin de situation) Date d entrée : Date de sortie prévue :

6 Pièce 4 Nom et Prénom de l'enfant AUTORISATIONS Je, soussigné(e) : Mr Mme Mlle père mère responsable légal Préciser :... AUTORISATION DE SOINS Autorise l exécution des examens et soins jugés nécessaires par le médecin du service sur la personne de mon enfant : NOM :... Prénom :... Autorise le médecin du service, EN CAS D URGENCE, à prendre toute décision comportant : anesthésie, intervention chirurgicale ou transfert hospitalier qu il jugerait nécessaire dans l intérêt de mon enfant. Oui Non Fait à... Le... père mère responsable légal AUTORISATION DE TRANSPORT SANITAIRE J autorise Le transport, par un véhicule de l' (conduit par un chauffeur accompagnateur), une société d ambulances ou une société de taxis mandatée par l', de mon enfant NOM :... Prénom :... dans le cadre d un transfert hospitalier, d une consultation ou d examens dans différents services hospitaliers dans le cadre d un transfert dans un autre établissement dans le cadre d un retour d hospitalisation vers l' Fait à... Le... père mère responsable légal AUTORISATION DE TRANSPORT POUR SORTIE EDUCATIVE J autorise Je n'autorise pas La sortie, après accord médical, de mon enfant : NOM :... Prénom :... Dans le cadre d une sortie éducative, par un véhicule de l' ou une société de transport mandatée par l'. Les sorties éducatives sont encadrées par l équipe éducative accompagnée de personnels soignants, selon avis médical. Fait à... Le... père mère responsable légal

7 Nom et Prénom de l'enfant AUTORISATION DE TRANSPORT POUR SORTIE AU DOMICILE (retour en famille le week-end, retour en famille pour les vacances après accord médical) J assure le retour de mon enfant à domicile ou en famille, dans le respect du mode de transport prescrit par le médecin. Si je ne peux le faire, j autorise le à organiser le retour à domicile ou en famille de mon enfant, par un véhicule du (conduit par un chauffeur accompagnateur), une société d ambulance ou une société de taxis mandatée par le selon avis médical. J autorise mon enfant à rentrer seul par les transports en commun ; le assurera à ma demande, si cela est nécessaire, la dépose de mon enfant à la gare ferroviaire ou routière correspondant à la destination, par le mode de transport approprié. Fait à... Le... père mère Responsable légal Personnes autorisées à sortir mon enfant de l établissement : Noms et Prénoms Adresse Téléphone visite WE Vacances Fait à... Le... père mère responsable légal

8 Nom et Prénom de l'enfant FICHE INDIVIDUELLE d'autorisation STAGIAIRE / ETUDIANT L' accueille des stagiaires et étudiants en formation. Les étudiants, sous la responsabilité des professionnels de l'établissement, peuvent être amenés à prendre en charge votre enfant. Mr, Mme... autorise n'autorise pas l'intervention d'un étudiant dans la prise en charge de mon enfant.... au cours de son séjour. Date

9 Pièce 7 Nom et Prénom de l'enfant Pour tous renseignements au sujet de cette fiche, contacter Christine ANDRIEUX, responsable des Admissions Tel : fax : ENGAGEMENT DE RÈGLEMENT DU FORFAIT JOURNALIER OU DU TICKET MODERATEUR 1. Assuré relevant d un régime de la Sécurité Sociale Les enfants dont l assuré relève de l un des grands régimes Sécurité Sociale sont exonérés du forfait journalier ; par conséquent Si la Sécurité Sociale prend en charge votre enfant à 100%, il ne restera rien à votre charge Si la Sécurité Sociale prend en charge votre enfant à 80%, il ne restera à votre charge que le ticket modérateur, soit les 20% pendant les 30 premiers jours : Si vous avez une Mutuelle, faire compléter par celle-ci l imprimé correspondant ci-après (pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire la photocopie de l attestation suffit). Si vous n avez ni Mutuelle, ni CMU complémentaire et que vous n avez pas les moyens de faire face à ces frais, vous pouvez déposer auprès d un centre de sécurité sociale ou une mutuelle une demande de couverture médicale universelle (CMU) complémentaire (l aide au remplissage peut être effectuée par la caisse d assurance maladie, un service social ou un centre communal d action sociale, un organisme à but non lucratif, une association agréée, un établissement de santé). 2. Assuré relevant d un organisme hors sécurité sociale Vous devez impérativement nous faire parvenir l engagement de prise en charge ci-après complété par l organisme payeur à 100% pour la totalité des frais de séjour (prix de journée + forfait journalier)..... A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR VOTRE MUTUELLE ou ORGANISME PAYEUR HORS SECURITE SOCIALE IDENTIFICATION DE L ASSURE NOM :... Prénom :... Adresse : N Adhérent :... Nom de l enfant concerné :... Cet enfant doit être hospitalisé au : CRF de Margency Code FINESS PRISE EN CHARGE PAR L ORGANISME PAYEUR Prix de journée : 100% ticket Modérateur Forfait journalier : Oui Non - Montant de votre participation :.. / jour - pour quelle durée : - pour toute la durée du séjour Oui Non - pour une durée limitée (préciser le nombre de jours) : et cachet de l organisme Fait à... Le...

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