NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

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1 L'Assurance Maladie Sécurité Sociale AMPI Union Nationale des Régimes Spéciaux NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Cahier des Charges VERSION JUIN 2005 C NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

2 Le présent cahier des charges est la copropriété des auteurs indiqués ci-après : Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) Union Nationale des Régimes Spéciaux (UNRS). Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d'auteur sur le dit Cahier des Charges conformément à l'article L du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n'entraîne aucune cession des droits d'auteurs à quelque personne que ce soit. Toute atteinte aux droits d'auteur constitue un délit et est passible des sanctions indiquées au chapitre V du titre III du livre III du Code de la Propriété Intellectuelle. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

3 La présente mise à jour (10/2007) à la version Juin 2005 C porte sur les points suivants * : Annexe 16 : Qualificatif de dépense (DPN_QLF) page 159 à modification de la présentation des règles de gestion des dépassements liés au contexte du parcours de soins CMU. - modification de l utilisation du NJ. Ce qualificatif n est plus utilisé par l'amo au seul Parcours de Soins, mais peut également être généré dans d autres contextes. Entité 255 : Actes professionnels page 88 et modification du libellé de la zone PRE-MTT «Prescription Médecin Traitant» qui devient «origine de la prescription». Cette zone permet de renseigner : o l'origine de la prescription dans le cadre du parcours de soins (dispositif médecin traitant) o l'origine de la prescription dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens Annexe 31 : Prescription Médecin traitant page 190. Le libellé de l annexe devient «Origine de la prescription» L annexe est complétée d un nouveau tableau reprenant les indicateurs dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens. Rappel : Annexe 14 : Liste des codes prestations. Actualisation de l annexe (mise à jour 17/09/2007) disponible sur ameli.fr. Les modifications sont portées en rouge et grisées. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

4 SOMMAIRE 1 PREAMBULE CARACTERISTIQUES GENERALES Généralités La référence Structure générale Exemple de référence Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Remarques sur le tableau de structure de la référence Exemple de vidage de fichier à la référence Remarques sur la référence PRINCIPES TECHNIQUES Longueur des entités physiques Format des données Cadrage des zones Initialisation des zones Format des dates Format des montants Délimiteur d'entité Modalités de télétransmission L'échange physique NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

5 4 CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES La référence de création des enregistrements Adhérents Présentation des enregistrements Adhérents Mise à jour des enregistrements Adhérents Epuration des enregistrements Adhérents Rejets et signalements Cas particulier de pluralité d'organismes Complémentaires pour un même adhérent Modalités de traitement des flux NOEMIE O.C Services aux Organismes Complémentaires Les références de retour d'informations de paiement Constitution des enregistrements de retour d'informations Avis de paiement aux assurés Avis de règlement aux partenaires de santé (pharmacies, cliniques, etc.) Présentation des références Création d'enregistrements Adhérents.... Référence Retour d'informations de paiement.... Référence Référence Référence Référence Les rejets ou signalements.... Référence DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES Liste des entités physiques (classée sur le numéro croissant) Entité 000 En tête... NOP-ENT Entité 010 Organisme Complémentaire... NOP-OCO NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

6 Entité 025 Mandataire avec adresse... NOP-MNA Entité 045 Destinataire de règlement avec adresse... NOP-DRA Entité 070 Date comptable... NOP-DAT Entité 080 Lot... NOP-LOT Entité 100 Numéro de facture... NOP-FAC Entité 110 Assuré... NOP-ASS Entité 120 Malade... NOP-MAL Entité 121 Malade avec qualité... NOP-MAX Entité 127 Malade avec qualité... NOP-MAF Entité 130 Adresse et domiciliation... NOP-ADA Entité 140 Adhérent Organisme Complémentaire... NOP-ADH Entité 155 Sinistre Accident... NOP-SIN Entité 160 Critère d'archivage... NOP-ARC Entité 209 Acte Professionnel... NOP-PCM Entité 222 Frais Hospitaliers... NOP-PHM Entité 223 Frais hospitaliers... NOP-PHF Entité 238 Indemnités journalières... NOP-PIX Entité 255 Actes professionnels... NOP-PMT Entité 258 Ajustement... NOP-AJU Entité 290 Rejet ou Signalement... NOP-LRS Entité 990 Contrôle... NOP-CTL Entité 999 Fin... NOP-FIN NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

7 TIERS PAYANT COORDONNE - GENERALITES PROCEDURE A Référence PROCEDURE B Référence Référence Référence Référence Référence Référence Référence Les délais Descriptif des entités physiques ANNEXES Annexe 1 Liste des rejets ou signalements suite à l'envoi d'un fichier (Régime Général) Annexe 2 Type d'émetteur ou de destinataire... NOE-TYE OU TYD Annexe 3 Grands Régimes... NOE-GRM Annexe 4 Organismes Gestionnaires... NOE-ORG Annexe 5 Compactage... NOE-CPG Annexe 6 Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-NRO Annexe 7 Clé du Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-CL Annexe 8 Code civilité... CIV-COD Annexe 9 Complément numéro de voie - Type de voie... VOI-CNU - VOI-TYP NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

8 Annexe 10 Nature du Nom... NOM-NAT Annexe 11 Qualité de bénéficiaire... NOE-BQL Annexe 12 Code Mouvement... MVT-COD Annexe 13 Nature Assurance... ASU-NAT Annexe 14 Nature de prestations... PRS-NAT Annexe 15 Complément d'actes... CPL-COD Annexe 16 Qualificatif de dépense... DPN-QLF Annexe 17 Spécialité Exécutant ou Prescripteur... EXE-SPE - PRE-SPE Annexe 18 Zone tarif Exécutant ou Prescripteur... EXE-ZTA Annexe 19 Code nature d'indemnité journalière... IPJ-COD Annexe 20 Codification des rejets ou signalements de l'application (Régime Général)... LRS-COD Annexe 21 Mode de traitement... PSH-MDT Annexe 22 Discipline Médico-tarifaire... PSH-DMT Annexe 23 Mode de règlement... DRG-MOD Annexe 24 Type de contrat adhérent... CTA-TYP Annexe 25 Localisation dentaire... LOC-DNT Annexe 26 Type d'échanges... NOE-APP Annexe 27 Code modificateur... MOD-COD Annexe 28 Code remboursement exceptionnel... RMB-COD Annexe 29 Type de prestation fournie... PRS-TYP Annexe 30 Qualificatif du parcours de soins... PDS-QLE - PDS-QLS Annexe 31 Origine de la prescription... PRE-MTT Annexe 32 Qualifiant du dispositif de prévention... PRV-QLF NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

9 1 - PREAMBULE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 1

10 Les Caisses Nationales des Régimes obligatoires de Protection Sociale de l'assurance Maladie - Régime Agricole, Régime Général et Régime des Professions Indépendantes - ainsi que l'union Nationale des Régimes Spéciaux ont convenu d'effectuer des échanges d'informations avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale au travers d'une application informatique nationale développée par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Cette application dénommée Norme Ouverte d'echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs N.O.E.M.I.E. permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces Régimes, vers les - Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires... - Organismes Complémentaires de Protection Sociale. Pour ce faire, on suppose que les Intervenants Extérieurs cités disposent de moyens informatiques leur donnant la possibilité d'exploiter les informations fournies par télétransmission. La présente documentation définit la norme d'échanges avec les Organismes Complémentaires ainsi que les conditions de sa mise en place pratique. Elle s'adresse plus particulièrement au personnel informaticien de ces Organismes Complémentaires chargé de sa mise en œuvre technique. Celui-ci pourra, en cas de besoin, contacter le correspondant local de l'organisme d'assurance Maladie avec lequel l'organisme Complémentaire souhaite procéder à des échanges d'informations. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 2

11 2 - CARACTERISTIQUES GENERALES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 3

12 1 - GENERALITES Tout échange informatique de données entre un Organisme d'assurance Maladie et un Organisme Complémentaire s'intègre dans la norme d'échange NOEMIE. Cette norme permet de véhiculer vers - - l'organisme d'assurance Maladie les informations nécessaires à la constitution du fichier Adhérents dont la gestion est exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit - - l'organisme Complémentaire les informations relatives au paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures, indemnités journalières) effectué par l'organisme d'assurance Maladie les rejets ou signalements issus du traitement des fichiers transmis par l'organisme Complémentaire. NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier. Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro. Chaque REFERENCE est constituée d'entites PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité. Exemple : l'entité 209 (NOP-PCM) correspond à une ligne de prestations du décompte. Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000). L'organisme Complémentaire choisit dans le CATALOGUE, en accord avec l'organisme d'assurance Maladie, la REFERENCE dont l'organisation hiérarchique et le contenu des données permettront un traitement aval complet par l'organisme receveur. la référence 689 ne comporte aucune information concernant le règlement des indemnités journalières contrairement à la référence 688. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 4

13 2 - LA REFERENCE STRUCTURE GENERALE Une REFERENCE se présente sous la forme d'entites PHYSIQUES mises bout à bout. Ces ENTITES PHYSIQUES sont, à l'intérieur d'une référence, organisées selon une structure hiérarchique (NIVEAU). Au sein d'un même niveau hiérarchique, les ENTITES ont un ordre constant (SEQUENCE) EXEMPLES DE REFERENCE La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira de 1er exemple Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire niveau assuré niveau adhérent + contrat niveau malade niveau fin assuré fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 5

14 2.2.1 Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Une référence est bornée par une entité de début de référence (000) et de fin de référence (999). Ces entités sont hors niveau hiérarchique. Plusieurs fichiers peuvent être ajoutés les uns après les autres et faire partie du même envoi. Chaque niveau hiérarchique comporte une ou plusieurs entités physiques. Tous les niveaux hiérarchiques définis dans une référence sont obligatoires. Les entités constitutives de la référence sont décrites, dans le chapitre 5, sous la forme utilisée dans le langage COBOL. Les 5 premiers caractères d'une entité permettent de l'identifier et de connaître son niveau hiérarchique. Exemple : entité 110 (Assuré) dans la référence 408 : DONNEES DE L'ENTITE Type Niveau Délimiteur de de fin l'entité d'entité Chaque niveau hiérarchique est clos par une entité 990 sauf le niveau hiérarchique le plus bas numéroté 99 qui est facultatif. Chaque entité 990 contiendra le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur. Dans l'exemple pris, l'entité 990, qui clôt le niveau hiérarchique 01 (Organisme Complémentaire) comptabilisera le nombre de niveaux inférieurs 02 (Assuré). L'entité 990 du niveau hiérarchique 02 (Assuré) dénombrera les niveaux inférieurs 99 (Adhérent + contrat et malade). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 6

15 L'exemple ci-après décrit, pour un fichier à la référence 408, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités des niveaux Niveau Niveau Niveau Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Remarques sur le tableau de structure de la référence Ce tableau présente en trois colonnes le niveau, la séquence, l'entité correspondante à ce niveau et cette séquence. L'entité 010 est unique pour un Organisme Complémentaire L'entité 110 est unique pour un assuré. Les entités 140 (adhérent + contrat) et 120 (malade) sont répétées autant de fois qu'il y a de bénéficiaires rattachés à un même assuré. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 7

16 2.2.3 Exemple de vidage de fichier à la référence MU CP MUNOEVAL N PLAVOISINE LAVOISINE FABIEN LEVOISIN MARIE CLAUDE LAVOISINE DELPHINE MU CP MUNOEVAL Type d'entité 01 Niveau de l'entité dans la hiérarchie NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 8

17 La référence 689 de retour d'informations vers l'organisme Complémentaire servira de 2ème exemple. Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire niveau date journée comptable niveau assuré niveau /130 malade/adresse hab. niveau mandataire avec adresse niveau destinataire avec adresse niveau adhérent + contrat niveau références d'imputation niveau lot niveau facture niveau critère d'archivage niveau actes professionnels niveau frais hospitaliers niveau fin destinataire fin niveau fin mandataire fin niveau fin malade/adresse hab. fin niveau fin assuré fin niveau fin journée comptable fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin fichier Remarques sur la référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE Bornage du fichier par les entités 000 (début du fichier) et 999 (fin de fichier). - Les entités 990 comportent le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur mais également les cumuls des montants du niveau hiérarchique qu'elles ferment. - Ainsi l'entité 990 qui clôt le niveau hiérarchique 02 (date journée comptable) contiendra le cumul des montants de la journée comptable pour l'organisme Complémentaire désigné en niveau On remarque que les entités 121 et 130 figurent au même niveau 04 mais présentées séquentiellement avec une numérotation de séquence qui est respectivement 01 et Les entités 209 et 222 sont répétées autant de fois qu'il y a d'actes présents sur la facture. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 9

18 L'exemple suivant présente, pour un fichier à la référence 689, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités et des cumuls de montants des niveaux Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Montant = a 209 Montant = b 990 Compteur niveau inférieur = 7 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 6 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 2 Cumul Montants = a + b + c 999 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b + c NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 10

19 3 - PRINCIPES TECHNIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 11

20 1 - LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES Chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur. Ainsi l'entité 070 (date journée comptable) a une longueur de 12 caractères, alors que l'entité 209 (ligne acte) a une longueur de 190 caractères. Les entités de début (000) et de fin (999) de fichier ont une longueur de 128 caractères. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 12

21 2 - FORMAT DES DONNEES CADRAGE DES ZONES Les zones numériques (picture 9) sont cadrées à droite, complétées pour la partie gauche non significative par des zéros. Les zones alphanumériques (picture X) ou alphabétiques sont cadrées à gauche et complétées par des blancs INITIALISATION DES ZONES Les zones alphanumériques ou alphabétiques sont initialisées à blanc et les zones numériques à zéro FORMAT DES DATES Toutes les dates présentes dans les diverses entités de NOEMIE y compris les bornes de l'échange (000 et 999) sont sous la forme JJMMAA sauf l'entité 140 (adhérent + contrat) pour laquelle les dates sont sous la forme SSAAMMJJ FORMAT DES MONTANTS Tous les montants sont exprimés en euros avec 2 décimales. Ils occupent en général une longueur de 8 caractères (picture 9(6)V99). Les exceptions sont les cumuls pour lesquels une plus grande capacité est exigée. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 13

22 3 - DELIMITEUR D'ENTITE Les entités physiques sont séparées entre elles par une donnée purement technique : le délimiteur d'entité. Il constitue dans le descriptif physique de chaque entité (chapitre 5) la dernière zone nommée NOE-DLM de picture X. Sa valeur est : - en code ASCII : le soit 100 en octal, ou 40 en hexadécimal - en code EBCDIC : le soit 174 en octal, ou 7C en hexadécimal. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 14

23 4 - MODALITES DE TELETRANSMISSION L'Organisme Complémentaire peut utiliser, en fonction des volumes transmis, deux protocoles de transmission : "PESIT/HORS SIT" (gros volumes) et "XMODEM CNAMTS" (volumes faibles ou moyens). XMODEM CNAMTS doit avoir reçu une certification par un organisme désigné par la CNAMTS. La liste des sociétés informatiques ayant obtenu l'agrément est accessible sur le site du CNDA à l'adresse : Rubrique "autres domaines". L'Organisme d'assurance Maladie tient à la disposition de l'organisme Complémentaire ou de sa société de services informatiques le cahier des charges du protocole "XMODEM CNAMTS". Le protocole "PESIT/HORS SIT" est disponible auprès du GSIT (Groupement des systèmes interbancaires de compensation, Washington Plaza PARIS CEDEX 08). Ces deux protocoles sont susceptibles de modifications en fonction d'évolutions techniques. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 15

24 5 - L'ECHANGE PHYSIQUE Il s'agit de véhiculer les entités physiques qui constituent toute référence. Pour satisfaire la diversité des cas, le mode VARIABLE est inévitable. Sa forme la plus simple et la plus ouverte est la suivante : - caractères répétés en fonction d'un compteur- (OCCURS DEPENDING ON) donnant le nombre de caractères utilisés - limitation à une valeur maximale (proche de 8192) LE FORMAT D'ECHANGE Télétransmission par CFT La structure est directement issue de la construction logique des informations à transmettre. La longueur maximale est fixée à 8132 (partie fixe 4 caractères numériques étendus, le reste en partie variable). Le bloc a une valeur de 8192 caractères. L'enregistrement physique se présente globalement de la manière suivante : nnnn DONNEES A ECHANGER (nnnn=nombre de caractères utiles) La capacité maximale de la zone données à échanger (ou nombre de caractères utiles) est fixée à Les enregistrements physiques ainsi constitués sont bornés par deux enregistrements particuliers de longueur utile 128, entête (entité 000) et fin (entité 999). Le découpage physique peut être réalisé comme suit : identification de l'envoi (émetteur, destinataire, date, référence de l'échange) nl 01 Destinataire Assuré de Assuré Bénef Prestation Prestation fin de Bénef Prestation fin de n2 02 fin de Assuré Adresse de Assuré Bénef Prestation Prestation fin de fin de fin de Destinataire n3 02 Assuré de Assuré n fin de l'envoi (comptages) Le découpage physique décrit ci-dessus est l'étape ultime de constitution d'une norme NOEMIE, lorsque l'échange est réalisé par CFT. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 16

25 5.2 - Raccrochage de la procédure XMODEM Le protocole de télétransmission XMODEM impose une contrainte physique : XMODEM ne supporte qu'un échange par unités de 128 caractères regroupées en bloc atteignant au maximum 8128 caractères. Le fichier à transmettre ou à recevoir est donc découpé en unités figées de 128 caractères pour le protocole XMODEM. En entête de chacune de ces unités on place un caractère 0 (zéro) suivi de 127 caractères utiles. En entête de la dernière unité du bloc, qui a généralement une taille inférieure à 127 caractères utiles, le caractère 0 est remplacé par le caractère 1. Ce mécanisme ne s'applique pas aux bornes début et fin (000 et 999) puisque leur taille est fixée à 128 caractères. Ce découpage se superpose à celui en entités physiques délimitées par Après découpage le fichier peut se représenter de la façon suivante : _ 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. unique.. unité n 127 dernière unité 1 X Entité caractères La décomposition ainsi établie, la reconstitution se fait par une simple mise bout à bout des caractères utiles en supprimant les caractères de contrôle 0 jusqu'à la dernière unité physique reconnaissable par le caractère de contrôle 1. Ce caractère est à supprimer. Les caractères suivants jusqu'à la marque de fin de la dernière entité sont à conserver. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 17

26 Ces caractères de contrôle se situent donc tous les 128 caractères à compter du premier 0 (zéro) qui suit le dernier caractère de l'entité 000 jusqu'au caractère de contrôle 1. La dernière unité, marquée par le caractère de contrôle 1 peut être composée des derniers caractères du fichier (hors entité 999) si la taille de ce fichier est inférieure à 8128 caractères ou des derniers caractères d'un bloc de données proche de 8128 caractères si le volume du fichier est supérieur à cette valeur. Une entité physique n'est pas sécable en deux blocs de 8128 caractères. L'exemple présenté ci-dessus correspond à un fichier dont la taille est inférieure à 8128 caractères. Un fichier de taille supérieure à 8128 caractères présenterait le découpage suivant : _ 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. 1.. unité n 127 dernière unité 1 X unité 1 du bloc suivant unité 2 du bloc suivant 127 caractères. Bloc. 2 unité n du bloc suivant 127 dernière unité 1 X Entité caractères NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 18

27 4 - CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 19

28 1 - LA REFERENCE DE CREATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS La référence, permettant de créer ou de mettre à jour des enregistrements ADHERENTS, est unique. Elle est numérotée 408 dans le catalogue des références NOEMIE. Le principe de création et de maintenance des enregistrements ADHERENTS est décrit ci-après. Il est rappelé que les informations indispensables à la maintenance de ces enregistrements sont exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Le fichier d'enregistrements présenté par l'organisme Complémentaire doit comporter autant de lots que d'organismes d'assurance Maladie rattachés à un même centre informatique avec indication, entre autres, dans l'entité 000 (début de fichier) de la référence 408 : - du code organisme gestionnaire (voir remarque en annexe 4) - de l'identification du fichier : (information donnée par l'organisme d'assurance Maladie). La prise en compte des enregistrements Adhérents par le(s) Centre(s) Informatique(s) des Organismes d'assurance Maladie ne s'effectue qu'au vu des informations validées par ces derniers. Un accusé de réception des flux validés est envoyé à l'organisme Complémentaire au moyen de la référence 929 ou MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Celle-ci est à l'initiative de l'organisme Complémentaire qui présente un fichier dont la structure est conforme à la Norme NOEMIE en utilisant la même référence qui a servi pour la création en masse des enregistrements Adhérents. Ce fichier peut comporter des mouvements - de création de nouveaux enregistrements Adhérents - de mise à jour d'enregistrements Adhérents déjà créés - d'interrogation en vue de consulter les informations contenues dans les enregistrements Adhérents - d'annulation d'enregistrements Adhérents existants. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 20

29 Fréquence d'envoi : à l'appréciation de l'organisme Complémentaire sachant que le délai de mise à jour peut avoir une incidence sur le retour des informations de paiement. IMPORTANT : En aucun cas il n'y a enrichissement des informations à partir des fichiers gérés par les Organismes d'assurance Maladie EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS L'épuration des enregistrements doit être effectuée par des mouvements d'annulation qui pourront être transmis dans le fichier des mises à jour. Le mouvement d'annulation peut, exceptionnellement, être déclenché à l'initiative de l'organisme d'assurance Maladie dans le seul cas où l'adhérent demande à celui-ci de ne pas transmettre les informations de paiement le concernant au titre du respect de la loi Informatique et Libertés REJETS ET SIGNALEMENTS Le traitement des enregistrements fournis par l'organisme Complémentaire donne lieu à un contrôle de validité de la structure et du contenu de ces enregistrements. La détection d'une anomalie provoque, selon le niveau et l'importance de l'erreur, soit le rejet de la totalité de l'envoi soit un signalement vers l'émetteur (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 1). Un deuxième niveau de contrôle est institué qui met en œuvre la confrontation des informations validées des enregistrements Adhérents avec celles contenues dans les fichiers gérés par l'organisme d'assurance Maladie. Le résultat peut faire apparaître des anomalies ou des impossibilités signalées à l'organisme Complémentaire (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 20). Les références servant à restituer le résultat des traitements de l assurance maladie obligatoire sont numérotées 929 ou 932. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 21

30 1.5 - CAS PARTICULIER DE PLURALITE D'ORGANISMES COMPLEMENTAIRES POUR UN MEME ADHERENT Lors de la prise en compte d'un enregistrement émanant de l'organisme Complémentaire, un contrôle est mis en œuvre visant à vérifier que l'enregistrement n'existe pas déjà pour un autre organisme. Si tel est le cas : - un signalement est effectué à l'organisme Complémentaire qui présente cet enregistrement ainsi qu'à celui déjà présent sans qu'il soit fait obstacle à sa création dans le fichier intéressé. L'information qui est communiquée ne fera en aucun cas état de l'identification (codifiée ou non) de l'autre Organisme Complémentaire. Les Organismes Complémentaires qui reçoivent ce signalement feront donc leur affaire des suites à lui donner. Dans le cas où un Organisme Complémentaire présente un enregistrement alors qu'il existe déjà pour le bénéficiaire concerné 2 enregistrements actifs, le mouvement est rejeté (voir rejet 67R en annexe 20). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 22

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