IMR PEC-5.51 IM V2 19/05/2015. Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES

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1 DOSSIER D ADMISSION 1/6 Date d'admission souhaitée : Date de la demande : Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES Renseignements administratifs sur le service demandeur établissement de santé médico social domicile Etablissement : Nom - Prénom Téléphone Fax Médecin demandeur Cadre infirmier Assistant social Renseignements administratifs sur le patient joindre carte d'identité ou titre de séjour Nom de naissance : Nom d'usage : Prénom : Date de naissance : / / Sexe : M F Adresse du domicile : CP Ville Téléphone : Situation professionnelle salarié retraité sans emploi invalidité étudiant autres : Personnes à prévenir : Personne de confiance Nom : Prénom : Lien de parenté : tél. : Représentant légal Nom : Prénom : tél. : Médecin traitant Nom : Prénom : tél. : Prise en charge du séjour Joindre impérativement attestation Sécurité Sociale + mutuelle Numéro de sécurité sociale : Caisse d'affiliation : Mutuelle OUI NON Précisez : Forfait journalier OUI NON AME CMUC Supplément chambre seule OUI NON Séjour en rapport avec ALD Déjà acquise Démarche en cours Suite opératoire > 123 AT ou maladie professionnelle Autre Aspect social Le patient vit-il seul OUI NON Intervenants à domicile avant l'hospitalisation OUI NON APA OUI NON IDE-SSIAD Nom : Coordonnées : Kiné Nom : Coordonnées : Aides à domicile Nom : Coordonnées : Autres Nom : Coordonnées : Logement : Maison Appartement Hébergement institutionnel (SLD, foyer,.) Etage sans ascenseur Protection juridique Tutelle Curatelle Autre : OUI NON Demande en cours Nom : Coordonnées :

2 DOSSIER D ADMISSION 2/6 Informations importantes à signaler (remarques sociales) Motif d hospitalisation : PRESCRIPTION MEDICALE 1. Pathologies actives et objectifs de prise en charge 2. COMORBIDITES ACTIVES Cardio-vasculaire-pulmonaire HTA compliquée ou résistante au traitement Fibrillation ou flutter auriculaire Cardiopathie ischémique chronique ou séquelle d'infarctus myocardique ou insuffisance cardiaque congestive Maladie thromboembolique sévère (embolie pulmonaire récente ou ancienne) Artériopathie des membres inférieurs Insuffisance respiratoire ou BPCO sévère Neurologie-psychiatrie Maladie neurologique invalidante (AVC-traumatisme crânien-lésion médullaire- Parkinson-SEP..) Comitialité Troubles cognitifs et/ou comportementaux MMS : Troubles psychiatriques chroniques Oncologie-hématologie Tumeur maligne ou hémopathie maligne évolutive R.T CT Risque hémorragique Métaboliques, rénales.autres Diabète insulino-requérant et/ou multicompliqué Dénutrition sévère : albuminémie inf.30g/l ou amaigrissement sup. à 10% du poids Insuffisance rénale - clairance inf. à 30 ml/mn Dialyse Oui Non Pathologie rhumatismale ou orthopédique invalidante Chutes à répétition Autre situation particulière modifiant la prise en charge

3 DOSSIER D ADMISSION 3/6 Allergies : Conduites addictives : Date d'hospitalisation : / / Date d'intervention chirurgicale : / / Patient stabilisé? OUI NON Antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques Le patient est-il connu par une équipe pluridisciplinaire? OUI NON Si oui, laquelle : Nom: Contact : Coordonnées : Transfusion récente : OUI NON : si OUI Date : / / Joindre l'ordonnance du traitement Traitement Matin Midi Soir Coucher Observations Modes d administration du traitement : pousse seringue site implantable voie veineuse périphérique date de pose : / / voie veineuse centrale date de pose : / /

4 DOSSIER D ADMISSION 4/6 Portage d'une BMR? Oui Laquelle : Non (dépistage négatif) Non recherché Infection? OUI NON Site de l'infection : Commentaires : VOLET PARAMEDICAL Poids : kg Taille : cm IMC : Ventilation RAS Aérosols /Jr Oxygène /litres Trachéotomie Aspiration trachéo-bronchique Ventilation Non Invasive Appareillage des apnées du sommeil Ventilation invasive : continue discontinue Etat cutané Normal A risque plaies Localisation Soins : escarres Localisation Soins : Appareillage RAS Prothèse commentaires : Orthèse commentaires : Autres commentaires :

5 DOSSIER D ADMISSION 5/6 Grille nationale AGGIR Commentaires : Rendez-vous pris pour le patient :

6 DOSSIER D ADMISSION 6/6 Récapitulatif des documents à joindre Demande d admission à l Institut Médical de Romainville dûment remplie : Informations administratives et sociales Prescription médicale Volet paramédical Attestation de Sécurité Sociale du patient Justificatif (s) de protection sociale : mutuelle (carte mutuelle recto-verso), CMU-cAME, AT/MP, bénéficiaire art. 115, bénéficiaire du régime Alsace-Moselle, ALD A l admission : Si domicile : dernier compte rendu d hospitalisation connu Documents et compte rendus d examen Examens cliniques et/ou para clinique (kiné, psycho, diététique,.) ECBU de moins de 48 heures Ordonnances portant sur les traitements et prescriptions de sortie Rendez-vous prévus Tout autre document jugé utile pour optimiser la qualité de la prise en charge administrative ou médicale Pour toute demande d admission, joindre : La secrétaire administrative/admission Tél. : Dossier d admission et documents : A faxer au : A déposer à l accueil de l établissement A adresser par courrier : Institut Médical de Romainville Secrétariat des admissions 140, rue Paul de Kock Romainville A adresser par courriel :

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