Clinique Imagerie Histologie Biologie. Sylvain Dubucquoi Institut d Immunologie du CHRU de Lille

Transcription

1 Clinique Imagerie Histologie Biologie

2 Hypergammaglobulinémie Syndrome inflammatoire Atteinte des lignées sanguines Troubles de l hémostase (SAPL) Perturbations hématologiques Exploration du complément plasmatique Diagnostic biologique des connectivites (maladies auto immunes non spécifiques d organe) «Mal aisé» Rein Troubles organiques (en fonction de l organe touché) Foie Poumon Muscle Marqueurs spécifiques d auto-immunité SNC (P)

3 Débrouillage Existe-t-il des Ac? Pré-orientation Des Ac «pathogènes»? Identification Le(s)quel(s)?

4 Identification Pré-orientation 3 2 1, 2 spécificités ~ 8 spécificités Débrouillage 1 > 30 spécificités

5 Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème)

6 1 et 2 Ac anti-adn natif (fluorescence nucléaire homogène) En dépistage : ELISA Ac anti-ena (fluorescence nucléaire mouchetée) En dépistage : ELISA En confirmation Identification Ouchterlony IFI sur Crithidia luciliae ou test de Farr (RIA) ELISA DOT

7 Lupus Sclérodermie(s) Polymyosites (syndrome des anti-synthétases) Ac anti-adn double brin (ADN natif) Ac anti-sm Ac anti- RNP Ac anti-ss-a Ac anti-ss-b Ac anti-scl70 Ac anti-centromères Ac anti-nucléoles (ARN polymérases) Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-jo1 Ac anti-pl7 Ac anti-pl12 Ac Mi2 SHARP Syndromes de Sjögren Scléromyosite Dermatomyosite Ac anti- KU Voir : Les derniers: Anti-RNA-P3, fibrillarine, NOR90, TH/To, Connectivites PDGFR indifférenciées

8 Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp

9 Suspicion : IFI sur HEp2 : Fluorescence nucléaire homogène titre 1/80 (chez nous 1/320) 3 méthodes disponibles ELISA IFI : Crithidia luciliae (seuil = 1/10ème) Test de Farr : "Test de référence" (?) Blépharoplaste Sensibilité Spécificité Interférences Précipitation par le sulfate d'ammonium, des IgG anti- ADN natif ELISA marqué à l' 125 I (Ig de C. forte luciliae affinité) Farr ± Nombreuses Phénomène de zone Héparine, (viroses ) Ac anti-histones Dextran, Polyanions, anti- TNF Contraintes (-) (±) ++

10 Sensibilité Sensitivity Sensitivity Performances des méthodes de dosages : Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre 100 un résultat négatif quand le sujet n est malade Unicap Biorad Excellent Bon Orgentec Biohit Assez bon 60 Liaison Farr B.Site Farr assay CLIFT Bioplex anti dsdna assay 40 Mauvais Spécificité Specificity Specificity

11 dsdna Bioplex Farr versus dsdna Bioplex 2200 (Biorad) n = 189 dosages y = 0,7467x R² = 0, Test de Farr

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13 UI/ml (Log) : lupus quiescents 2 : lupus peu actifs : lupus très actifs Farr Diastat Elia Liaison CLIFT

14 % of patients Lupus quiescents Lupus peu actifs Lupus très actifs Farr 7 IU/mL 7 < Farr 43 IU/mL 43 < Farr 93 IU/mL Farr > 93 IU/mL

15 Les résultats des dosages des Ac anti- ADN db constituent un marqueur utile à la prise en charge des patients lupiques : tant en phase diagnostique que dans le suivi de l activité de la maladie Les performances des trousses de dosage des Ac anti- ADN db se sont améliorées en termes de diagnostic ( antigène = ADN circulaire de bactéries). En routine, nous commençons par un test EIA En revanche, dans le cadre du suivi. Ne pas rendre un résultat positif de recherche d Ac anti- ADN db dosé uniquement par ELISA sans une confirmation par un test plus spécifique (CLIFT ±) / test de Farr (Au risque de discréditer ce marqueur biologique)

16 Intérêt des méthodes globales Rappel : 1) Détection d une fluorescence nucléaire de titre 1/80 (1/320) 2) Réalisation d un dépistage des anti- nucléaires solubles Barrette ELISA (en mélange : anti- SS-A, SS-B, Sm/RNP, Jo1, Scl70 ± centromère) (coût = 6-10 / 6 spé.) Positif Immunodot 3) Identification (et titrage) de l (ou de la combinaison d ) anti-nucléaires Automate solubles Bioplex en cause 2200 (coût = / 13 spé.) (coût = / 13 spé.) L aspect de la fluorescence nucléaire sur HEp2 ne donne que des indications sommaires Il peut y avoir des «associations (et justifie d une expertise de lecture de la fluorescence ) de différentes réactivités» Voire des surprises Automate Alegria (coût = 30 / 6 spé.) Automate On recherche Immunocap systématiquement 250 l ensemble des réactivités les plus courantes (coût = 20 Anti- / 5 spé.) SS-A, + SS-B, + Sm + Sm/RNP, + Jo1, + Scl70 ± centromère = 6 à 7 spécificités

17 3 antigènes/ réactivités : sources de pièges L antigène SS-A Pièges des méthodes globales La pathologie (syndromes de Sjögren primaires ou secondaires) est associée à la présence d Ac dirigés contre l antigène SS-A/Ro de 60 kda (± des Ac anti-ss-b) 1) Cette spécificité est fragile et peut-être difficile à mettre en évidence (fluorescence HEp2 négative alors que cette spécificité est présente) 2) De plus en plus de fournisseurs de réactifs proposent une combinaison d antigènes SS-A/Ro 60 kda et SS-A/Ro 52 kda (tests de dépistages et tests d identification) 3) hors il existe des réactivités anti-ss-a52 isolées qui ne traduisent pas la présence d Ac anti- SS-A (et ne sont pas associés à un Sjögren) - Association à une autre pathologie : 38% (dont syndrome des anti- synthétases : 10%) - Pas d association nette : 60 % 4) En présence d une réactivité anti-ss-a52 isolée : Ne pas conclure à la présence d Ac anti- SS-A E revanche, rechercher un syndrome des anti-synthétases

18 3 antigènes/ réactivités : sources de pièges Pièges des méthodes globales Les antigènes Sm et RNP Le lupus érythémateux systémique (L.E.S.) est associée à la réactivité anti-sm (Sm/RNP) Le syndrome de Sharp est associé à la réactivité anti-rnp 1) L antigène Sm est composé de plusieurs sous unités (5-6) : Seule la réactivité dirigée contre l antigène Sm D traduit une association avec le L.E.S. L antigène SmBB croise avec l antigène RNP : une réactivité anti-rnp «allume» donc la réactivité anti- Sm BB Ne pas rendre «présence d Ac anti Sm» si la réactivité anti-smd n est pas présente (encore faut il pouvoir la distinguer) 2) L antigène RNP est composé lui aussi de plusieurs sous unités ( 6) : Les méthodes de recherche d Ac anti- RNP proposent différentes cibles antigéniques : L antigène RNP purifié, l antigène RNP de 68 kda (RNP 1, recombinant), l antigène RNP de 33 kda (RNP A, recombinant) ± l antigène RNP de 22 kda (recombinant). Une réactivité vis-à-vis d au moins 3 sous unités signe une vraie réactivité vis-à-vis de l antigène RNP (donc potentiellement un lupus ou un Sharp) La réactivité anti-rnp68 manque de sensibilité mais semble avoir la meilleure spécificité La réactivité anti-rnp-a (33kda) est la plus sensible mais manque (+++) de spécificité (quand isolée ~70% de faux positifs) En présence d une réactivité anti-rnpa isolée (voire combinée à une réactivité anti-sm/rnp purifiée), on ne peut pas toujours garantir qu il existe réellement une réactivité anti-rnp associée à un processus pathologique Un contrôle à distance (6 à 12 mois) peut permettre de clarifier les choses

19 Quand? 1) On les a prescrites (!) Directement : Ac anti- synthétases, Anti- SRP Ac anti- RNA polymérase de type 3 indirectement : Ac anti- Jo1 : résultat négatif recherche d Ac anti- synthétases Ac anti- Scl70/ Centromères : résultat négatif + fluorescence nucléaire moucheté intense Ac anti- RNA pol 3 2) On ne les a pas prescrites? Fluorescence nucléaire intense + Prescriptions répétées Anti- KU Présence isolée d Ac anti-ss-a/ro 52 kda Anti- synthétases

20 Nucléole Sclérodermie Moucheté Cytoplasme Myosites Comment? Marqueur Fluorescence sur HEp2 Pathologie Marqueur biologique associé Fournisseur PL7, PL12, EJ, OJ Cytoplasmique Syndrome des anti- synthétases Marqueurs musculaires (CPK, aldolase) Euroimmun DTEK SRP Cytoplasmique (~ anti-ribosomes) Myopathie nécrosante " " MI2 Nucléaire (mouchetée fin/ respect des nucléoles) Dermatomyosite " RNAP3 Nucléaire mouchetée Sclérodermie (formes graves) Atteinte rénale? Euroimmun Inova KU Nucléaire mouchetée (fluorescence intense) Connectivites indifférenciées Atteinte pulmonaire? Euroimmun DTEK Fibrillarine Nucléolaire Sclérodermie (formes graves) Euroimmun TH/T0 Nucléolaire Sclérodermie (formes limitées) Euroimmun NOR Nucléolaire Sclérodermie (formes limitées) Euroimmun