Complications loco-régionales et générales au cours du cancer du pancréas

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1 Complications loco-régionales et générales au cours du cancer du pancréas Clémence Horaist (interne) 8/02/2013

2 STENOSES DOULEUR Cancer du pancréas DENUTRITION

3 Situation du problème Pronostic sombre : - 5% de survie à 5 ans - 20% de survie à 5 ans pour les formes résécables - Médiane de survie des formes localement avancées : 9-10 mois Au diagnostic : 30 % de formes localement avancé Enjeu thérapeutique : Traitement palliatif - Radio/Chimiothérapie - Traitement des complications liées à la tumeur/métastases Hidalgo et al., NEJM 2010

4 LES STENOSES ê Digestives ê Biliaires

5 Survie médiane : 11 mois duodénale 80 % d obstruction biliaires 20 % d obstruction Maire et al., Am J Gastroenterol 2006

6 Sténoses biliaires Cancer du pancréas (tête) + ictère ê Tumeur résécable? Oui Non - DPC sans drainage - Drainage endoscopique - Sauf : angiocholite/prurit - Drainage percutané - Dérivation chirurgicale

7 Sténoses biliaires Tumeurs non résécables

8 Dérivation Chirurgicale Dérivation cholecysto-duodénale/jejunale (CCD, CCJ) Dérivation cholédoco-duodénale/jejunale (CDD, CDJ) è CCD/CCJ : techniquement plus simple (abord laparoscopique), moins efficace pour le lever d obstacle et plus de récidive è CDD : simple, efficace, récidive de l ictère <8% des cas è CDJ : risque de récidive <13 % de cas, si envahissement duodénal è Dérivations via la VBP à privilégier

9 Drainage endoscopique Prothèses Métalliques auto expansibles : Prothèses plastiques : - Couvertes ou non (non extirpable/ extirpables) - Médiane d occlusion : 6/8 mois à 12/14 mois - Couvertes : risque de migration, cholécystites, pancréatites - Non couvertes : occlusion ++ par prolifération tumorale - En cas d occlusion : pose de prothèse plastique dans la prothèse occluse - Extirpables - Médiane d occlusion : 4 mois - Occlusion : dépôt de sédiments biliaires - En cas d occlusion : changement de prothèse

10 Drainage Biliaire percutané Cholangiographie percutanée, contrôle échographique+radioscopique Drain externe ou drain interne/externe

11 Drain externe externe

12 Drain interne/externe

13 Dérivation chirurgicale versus drainage endoscopique (1) (prothèses plastiques) Moss et al., Cochrane Database 2010

14 Drainage chirurgical versus drainage endoscopique (1) Moss et al., Cochrane Database 2010

15 Drainage chirurgical versus drainage endoscopique (2) (prothèses métalliques) Everson et al., Am J Gastroenterol 2006

16 Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (1) m=5.9 mois m=4.4 mois 154 patients : 91 (prothèse métallique)/63 (prothèse plastique) Weber et al., Pancreas 2009

17 Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2) Moss et al., Cochrane Database 2010

18 Drainage endoscopique : prothèses plastiques versus prothèses métalliques (2) Moss et al., Cochrane Database 2010

19 Drainage endoscopique : Prothèses métalliques couvertes versus prothèses métalliques non couverte (1) NS p= Isayama et al., Gut 2004

20 Drainage endoscopique : Prothèses métalliques couvertes versus prothèses métalliques non couverte (2)

21 Sténoses biliaires Tumeurs résécables

22 Sténoses biliaires Tumeurs résécables Pas de drainage pré opératoire systématique Sauf : è Ictère (> de complications post opératoire), > 350 ymol/l è Prurit invalidant è Délai de la chirurgie è Angiocholite Van der Gaag J Gastrointest Surg 2009 Wang et al., Cochrane Database Syst Review 2008

23 Sténoses biliaires Tumeurs résécables Van Der Gaag et al., NEJM 2010

24 Sténoses biliaires Tumeurs résécables Mais : - 25% d échec de CPRE - Utilisation de prothèses plastiques - 26% d occlusion, 15% d angiocholite - Délai moyen drainage/chirurgie : 4 à 6 semaines - Complications au décours de la chirurgie non différente - Pas de différence en terme de mortalité/durée d hospitalisation - Exclusion des patients avec bilirubinémie > 250 ymol/l

25 En pratique, choix du type drainage : - Tumeur non résécable : - Tumeur résécable, si indication : è Drainage endoscopique(prothèse métallique) è Drainage endoscopique (prothèse plastique) è è Si échec : drainage percutané Drainage chirurgical à discuter si espérance de vie > 6 mois è Drainage chirurgical si découvert en per opératoire

26 Sténoses digestives

27 Sténoses digestives 80% sténoses du genu superius, 20% sténoses D3/D4 20% de sténose au diagnostic Indications du drainage : syndrome sub occlusif (vomissements post prandiaux précoces)/occlusif sur sténose duodénale Traitement : - Endoscopique - Dérivation chirurgicale : gastro jejunostomie Maire et al., Am J Gastroenterol 2006

28 Sténose duodénale : Dérivation chirurgicale versus endoscopique (1) 44 publications dont 2 essais randomisés et 2 études comparatives Prothèse : 1046 patients, Chirurgie : 297 patients Jeurnink et al., Ned Tig Gend 2007

29 Sténose duodénale : Dérivation digestive versus prothèse endoscopique (2) Etude randomisée multicentrique n=18 n=21 Jeurnink et al., Gastro Intest Endosc 2010

30 En pratique : Sténose digestive : è Privilégier le drainage endoscopique

31 DOULEURS ê Douleur neuropathique ê Douleur par excès de nociception

32 Douleur et cancer du pancréas Au diagnostic : 30 à 40 % des patients En phase palliative : 90 % Associée au stade de la maladie Physiopathologie : è Infiltration inflammatoire des organes de voisinage dont le plexus cœliaque è è Hyperpression canalaire (obstacle d amont lié à la tumeur) Localisation métastatique (os, hépatique) Andren-Sandberg et al., Ann Oncol 1999

33 Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques Morphiniques : - Privilégier la voie per os - Peuvent être utilisés d emblée selon l intensité des douleurs Opioïdes disponibles : - Formes orales à LP : oxycodone (OXYCONTIN), sulfate de morphine (SKENAN, MOSCONTIN) - Formes orales à LI : oxycodone (OXYNORM), sulfate de morphine (ACTISKENAN, ORAMORPH, SEVREDOL) - Formes transdermiques : fentanyl (DUROGESIC) - Formes transmuqueuses : citrate de fentanyl (ACTIQ) - Formes injectables : oxycodone, sulfate de morphine

34 Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques Introduction de morphinique d emblée : - Titration IV - Per os : équivalent 1 mg/kg/j LP+1/6 è de la dose en interdoses Attention : - Laxatifs systématiques - Adaptation à la fonction rénale/âge - Pas de dose maximale théorique Relais sc/iv : - Sulfate de morphine : 1/2 (sc) et 1/3 (iv) dose orale - Oxycodone : 2/3 dose orale

35 Douleur (1) Traitement médicamenteux Morphiniques En cas d inefficacité/intolérance : - Rotation des opioïdes - Changement de voie d administration

36 Douleur (2) Traitement médicamenteux Douleurs neuropathiques Anti épileptiques - Gabapentine (NEURONTIN), 300 à 2400 mg/j - Prégabaline (LYRICA), 150 à 300 mg/j Anti dépresseurs - Amitriptyline (LAROXYL), 5 à 75 mg/j - Clomipramine (ANAFRANIL), 25 à 75 mg/j

37 Message clef : - Ne pas retarder l introduction des morphiniques - Association médicamenteuses : paracetamol en systématique, AINS - Traitement des douleurs neuropathiques

38 Douleur (3) Neurolyse chimique du plexus cœliaque par voie percutanée sous contrôle radiologique Méta analyse, 24 articles (1145 patients dont 722 cancer du pancréas) Eisenberg et al., Anest Analg 1995

39 Douleur (4) Neurolyse chimique du plexus caeliaque Eisenberg et al., Anest Analg 1995

40 Douleur (4) Neurolyse chimique du plexus caeliaque Réduit la consommation de morphine par rapport à celle des patients traités par AINS/morphiniques seuls Critères de bonne réponse à la neurolyse : - Début des douleurs < 2 mois avant le traitement - Douleurs région cœliaque - Sensibilité initiale aux AINS Kawamata et al., Pain 1996

41 Douleur (5) è Splanchnicectomie chimique chirurgicale : prophylactique en cas de double dérivation chirurgicale è Neurolyse chimique du plexus cœliaque sous écho endoscopie Wiersema Gastro Intest Endosc 1996

42 Conclusion Enjeu majeur du traitement palliatif compte tenu du pronostic Priorité : soulager vite sans être invasif Sténoses biliaires : privilégier le drainage endoscopique (prothèses métalliques en cas de tumeur non résécable) Sténoses digestive : drainage endoscopique Traitement de la douleur : priorité, concerne tous les malades, morphiniques et co antalgiques, place limitée de la neurolyse