Cas clinique 1. et chirurgicaux : - BPCO secondaire à des DDB depuis la petite enfance

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1 Cas clinique 1 Mme R, R, 53 ans adressée e pour évaluation du risque fracturaire Antécédents médicaux m et chirurgicaux : - BPCO secondaire à des DDB depuis la petite enfance Sérétide 500 : 2 bouffées matin et soir Pas de corticothérapie rapie prolongée e (2 cures de j/an) Antécédents gynécologiques : - DPR : 13 ans - COP de 25 à 34 ans - 1 grossesse à 35 ans - Ménopause naturelle à 49 ans. Peu de manifestations climatériques (qques( BVMs ). Pas de THM - Sècheresse vaginale traitée e par Colpotrophine

2 Antécédents familiaux : Cancer du sein : grand-mère re maternelle (65 ans) FESF chez sa mère m à 93 ans Facteurs de risque de fracture : Pas d antd antécédent fracturaire Examen clinique général g et gynécologique sans particularité Taille = 165 cm (-( 1 cm) - Poids = 52 kgs (IMC: 19 kg/m 2 ) A perdu 5 kg, 1 an au préalable (régime) TA : cm Hg Mammographie (07/2011) : seins mixte fibro-graisseux de type II, classification ACR-1 1 bilatéral Mode de vie : Pas d activitd activité physique Tabac = 0

3 Evaluation du risque fracturaire? OUI car : - Présence d au d moins 1 facteur clinique de risque de fracture (= critère re de remboursement de l examen l de DMO) Moyen : DXA sur 2 sites osseux

4 1er examen DXA : mai 2011

5 Examens biologiques à demander en première intention Calcémie, phosphatémie, créatininémie Calciurie des 24 heures Phosphatases alcalines NFS, VS, CRP Electrophorèse des protéines sériques, protéinurie 25 hydroxyvitamine D, PTH TSH Examens biologiques à demander en deuxième intention Cortisolurie des 24 heures Anticorps trans-glutaminase Hormones sexuelles Ferritinémie Tryptase sérique

6 Bilan biologique Bilan d ostd ostéoporose oporose secondaire négatifn Bilan phospho-calcique normal 25-hydroxy hydroxy-vitamine D : 12 ng/ml Ostéocalcine : 45 ng/ml (N : ng:ml) CTX : 773 pg/ml (N: pg/ml) Mesure VFA?

7 Intérêt de la mesure VFA en cas de suspicion de fracture vertébrale Quand le résultat peut modifier la conduite à tenir : Femmes ménopausées avec baisse de la DMO + 1 des critères suivants : - Age 70 ans - Perte de taille 4 cm (rétrospectif) ou 2 cm (prospectif) - Antécédent de fracture vertébrale - Maladies chroniques avec risque de fracture vertébrale Femmes ménopausées avec baisse de la DMO + au moins 2 des critères suivants: - Age entre 60 et 69 ans - Antécédent de fracture non vertébrale - Perte de taille historique entre 2 et 4 cm - Maladies chroniques avec risque de fracture vertébrale Corticothérapie 5mg/j pendant plus de 3 mois Recommandations du GRIO 2012

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10 Règles hygiéno no-diététiquestiques Eviction du tabac Activité physique (30 à 45 mn de marche rapide x 4/semaine) : Hygiène alimentaire : calcium 1000 à 1200 mg/j Prévention de l hypovitaminose l D ( UI de vit D3 ciblée e sur la période p hivernale /2-3mois)

11 Options thérapeutiques en Inhibiteurs de la résorption r ostéoclastique oclastique Estrogènes SERMs: Raloxifène Bisphosphonates : Alendronate, Risédronate dronate, Acide zolédronique Ac anti-rank ligand : Dénosumab 2 - Ostéoformateurs ( formation et résorption r osseuse) Tériparatide 3 - Autres (pas( d effet d sur le remodelage osseux) Ranélate de strontium

12 Traitements de l ostl ostéoporose oporose en 2013 : Comment choisir? Aucune étude de comparaison directe dans l OPPMl Populations étudiées différentes (âge,( antécédents de fracture, risque fracturaire ) Difficultés à comparer l efficacitl efficacité respective des traitements

13 Traitements de l ostl ostéoporoseoporose Recommandations GRIO/SFR ) ESTROGENES (THM) : (THM) : si ménopause m récente r (< 10 ans) et troubles du climatère, fractures mineures ou T-score bas 2) RALOXIFENE (SERMs SERMs) ) : ne sera pas prescrit si risque élevé de fracture de l ESFl (âge > 70 ans ou 2 des facteurs de risque suivants : T-score FN < -3, FR de chute et/ou atcdt de FNV). Intérêt dans la prévention du risque de cancer du sein 3) BISPHOSPHONATES : Alendronate, risédronate Acide zolédronique : en 1ère 1 intention si FESF (Recommandations GRIO/SFR 2012)

14 Usage lié aux conditions de remboursement (Taux : 30%)

15 Prise en charge du risque fracturaire Choix du traitement (hors THM) Raloxifène Intérêt - Prévention perte osseuse en début d de MP - Efficacité pour FVF - Prévention K sein - Pas de contrainte de prise - Pas d effet d rémanentr - Sécurité d emploi Limites - Tolérance clinique en début de MP - Risque de FESF (âge > 70ans, [T, [T FN < - 3, FNV, chute]) - Risque TEV - Risque AVC (> 65 ans) BPs - Efficacité pour FV et FNV - Prise intermittente - Pas de CI (pathologie digestive haute) - Balance B/R faible en début de MP - Contraintes de prise - Effet rémanentr - Effets II

16 CAT thérapeutique Correction du déficit d en vitamine D Mise en route d un d traitement de prévention du risque fracturaire : Raloxifène + vitamine D

17 Supplémentation vitaminique D : Exposition solaire : les moyens - Bras et jambes : 5-10 min./j Apports alimentaires* : - Huile de foie de morue : 1,5 cuill à café - Sardines à l huile : 20 sardines - Hareng : 2 portions de 60 g - Foie de veau : 50 tranches de 100 g - Œuf dur : 22 œufs moyens - Beurre : 5 plaquettes de 250 g - Girolles : 12 portions de 60 g * Apports estimés s pour couvrir les besoins quotidiens

18 Principales spécialit cialités s de vitamine D Stérogyl 15 A UI/amp buv VITAMINE D2 Stérogyl 15 H UI/amp inj ERGOCALCIFEROL Stérogyl UI/ml 400 UI/ gte buv Uvestérol D UI/ml buv Uvédose D UI/amp buv VITAMINE D3 CHOLECALCIFEROL Zymad 300 UI/ gte UI/amp UI/amp buv

19 Supplémentation vitaminique D Modalités s d administrationd Taux de 25-OH OH-D 10 ng/ml : - 1 amp. de UI vit D3 /15 jours à 4 reprises Taux de 25-OH OH-D D ]10-25 ng/ml] : - 1 amp. de UI vit D3 /15 jours à 3 reprises Taux de 25-OH OH-D D ]20-30 ng/ml] : - 1 amp. de UI vit D3 /15 jours à 2 reprises Dosage du 25-OH OH-D D 1 sem.. après s la dernière re ampoule Entretien : 800 UI/j vitamine D3 ( UI/3 mois) D après Holick MF, New Engl J Med 2007; Souberbielle JC et al, Ann Endocrinol 2008

20 CAT thérapeutique Correction du déficit d en vitamine D Mise en route d un d traitement de prévention du risque fracturaire : Raloxifène + vitamine D Bilan à 12 mois RAS au plan clinique Bonne tolérance clinique du raloxifène et bonne observance Pas de fracture d intervalled Poids : 53 kgs T = 1.65 m TA : cm Hg Bilan phospho-calcique normal 25-Hydroxy Hydroxy-vitamine D : 37 ng/ml CTX : 341 pg/ml (N: pg/ml)

21 2ème examen DXA : 11/ 2013