MERCREDIS JEUNES. L accueil de loisirs du mercredi après-midi. Modalités d inscription et tarifs. Lieu : Groupe scolaire Chateaubriand rue de Brest

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1 MERCREDIS JEUNES Lieu : Groupe scolaire Chateaubriand rue de Brest Inscriptions MTL de 14h à 18h Février 21 et 22 janvier Mars 25 février Avril 17 et 18 mars Mai 28 et 29 avril Juin 26 et 27 mai Affaires à fournir Dans un sac à dos: une bouteille d eau son goûter de l après-midi (si votre enfant en a besoin) Un chapeau en cas de soleil ou un k-way en cas de pluie L accueil de loisirs du mercredi après-midi Tous les mercredis (hors vacances scolaires), les enfants de 3 à 11 ans se donnent rendezvous au groupe scolaire Chateaubriand pour réaliser de nombreuses activités. Inscrits à la demijournée, avec ou sans le repas, les enfants sont accueillis de 13h30 à 14h les après-midis et sont en activité jusque 17h. Les parents peuvent venir rechercher leur enfant de 17h à 18h30 à l école Modalités d inscription et tarifs Chateau- primaire briand. Si vous avez besoin d inscrire votre enfant à la cantine, les animateurs viennent le chercher dans son école à 12h et l emmène jusqu au restaurant scolaire à pied. Chaque mercredi, les animateurs proposent aux enfants un panel d activités (activités manuelles, sportives, culturelles, artistiques, culinaires ) parmi lesquelles les enfants choisissent ce qu ils veulent faire. Renseignements Maison du Temps Libre 1er étage 11, rue Gustave Lemaire Tél Pour la première inscription Nous vous demandons de vous munir de : la fiche de renseignements * la fiche de liaison * La fiche de préinscription * votre numéro d allocataire CAF l attestation de versement des droits CAF du mois (cf. site CAF) la copie complète des 4 pages de vaccination du carnet de santé la copie complète de l avis d imposition 2015 sur les revenus 2014 des parents pour les Heillecourtois * formulaires téléchargeables sur le site internet de la Mairie Pour les inscriptions suivantes aux Mercredis Jeunes Vous devez juste venir donner les dates d inscription pour le ou les mois d après. Vous ne devez donc plus remplir de dossier (sauf si les informations de votre dossier sont à modifier). Les règlements Les règlements se font à l inscription par: espèces chèque carte bancaire chèques vacances Tarifs Heillecourtois Demi-journée (en fonction du quotient CAF) : de 4,00 à 4,80 en tarif normal de 1,92 à 2,72 en tarif CAF Tarif unique du repas : 5,20 Tarifs Extérieurs Demi-journée : 10,00 en tarif normal 7,92 en tarif CAF Tarif unique du repas : 5,20

2 FICHE D'INSCRIPTION AUX MERCREDIS JEUNES 2016 NOM:. PRENOM:. Né(e ) le: ECOLE FREQUENTEE:. Nous vous conseillons vivement la souscription d'un contrat d'assurances couvrant les dommages corporels auxquels pourraient être exposé votre enfant lors des activités pratiquées. AUTORISATION PARENTALE: Je soussigné (e ).., responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Fait à Heillecourt, le signature Mettre une croix dans la ou les cases(s) correspondantes à l'inscription de votre enfant REPAS APRES-MIDI SIGNATURE règlement (réservé à l'administration) mercredi 6 mercredi 13 mercredi 20 mercredi 27 JANVIER mercredi 3 mercredi 24 FEVRIER mercredi 2 mercredi 9 mercredi 16 mercredi 23 mercredi 31 MARS mercredi 20 mercredi 27 AVRIL mercredi 4 mercredi 11 mercredi 18 mercredi 25 MAI mercredi 1er mercredi 8 mercredi 15 mercredi 22 mercredi 29 JUIN

3 Fiche de renseignements année 2016 Accueil de loisirs 3 / 11 ans & 12 / 17 ans ENFANT : Nom Prénom Date de naissance Age PARENT 1 (responsable CAF) PARENT 2 Monsieur Madame Monsieur Nom Prénom Nom Prénom Adresse Adresse (si différente du parent 1) CP Ville CP Ville N de téléphone (fixe et portable) N de téléphone (fixe et portable) N de téléphone bureau N de téléphone bureau Adresse Courriel : Adresse Courriel : Je souhaite être averti(e) par mail des informations concernant les Accueils de Loisirs de Heillecourt OUI NON Personne à joindre en cas d Urgence (autre que les parents) : Personne à joindre en cas d Urgence (autre que les parents) : Lien de parenté : Lien de parenté : N de téléphone N de téléphone Responsable de l enfant pendant le séjour (si autre que les parents) Nom Prénom Adresse Fixe Portable Etes-vous : o N allocataire C.A.F 54.(indispensable) Quotient familial : o Aides au Temps Libre (ATL) (fournir la copie du justificatif) o Non-allocataire CAF (MSA, régimes spéciaux) Autorisation parentale Je soussigné(e), Père, Mère, Tuteur (entourez la réponse) 1 autorise le Responsable de l Accueil de Loisirs à faire procéder à toute intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité (sous réserve des informations portées sur la fiche sanitaire). 2 autorise mon enfant à participer aux activités de l Accueil de Loisirs sous la responsabilité du personnel d encadrement. 3 autorise l utilisation de l image de mon enfant dans le cadre des activités de l accueil de loisirs. NON Signature des parents précédée de la mention LU ET APPROUVÉ Heillecourt le,

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT PRÉ DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS