Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques

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1 Médecine palliative Soins de support Accompagnement Éthique (2011) 10, DOSSIER THÉMATIQUE «GÉRIATRIE» Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques Alzheimer s disease and end of life: Evolutionary aspects and therapeutic strategies Bénédicte Duzan a,,1, Pascale Fouassier b a Service de gériatrie, hôpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux, France b Centre de soins palliatifs gériatriques, hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine, France Reçu le 15 mars 2011 ; accepté le 14 avril 2011 Disponible sur Internet le 21 septembre 2011 MOTS CLÉS Démences ; Fin de vie ; Soins palliatifs ; Gériatrie ; Thérapeutiques Résumé La maladie d Alzheimer est la plus fréquente des maladies cérébrales dégénératives démentielles. Elle se caractérise par une détérioration progressive de la mémoire et des facultés cognitives. À ce jour, cette maladie est incurable et suit une évolution irréversible. La démence d Alzheimer est apparentée à d autres démences, comme la démence vasculaire, la démence fronto-temporale ou la démence à corps de Lewy. Les démences sont des maladies chroniques qui réduisent l espérance de vie. Il est important de bien savoir en reconnaître les différents stades afin d adapter progressivement les choix thérapeutiques. Actuellement, deux écueils majeurs guettent le malade Alzheimer en fin de vie : l acharnement inadéquat et l abandon injustifié. Bien connaître les spécificités de la fin de vie dans le contexte de ces démences, en particulier les grandes difficultés de communication verbale et leurs conséquences sur l évaluation du confort de ces personnes malades, permet de proposer une approche thérapeutique ajustée, respectant la vulnérabilité de cette population Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Dementias; End of life; Palliative care; Summary Alzheimer s disease is the most common of the degenerative brain diseases involving dementia. It is characterized by gradual memory loss and cognitive decline. Today, this disease knows no treatment and follows an irreversible death path. There are other dementias related to Alzheimer s disease: among them, vascular dementia, fronto-temporal dementia or Auteur correspondant. Adresse (B. Duzan). 1 Photo /$ see front matter 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.medpal

2 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 231 Elderly; Therapeutics dementia with Lewy bodies. Dementias are chronic diseases, which shorten life expectancy. It is important to be able to recognize their different stages so as to gradually choose the most adapted care level. Currently, there are two major pitfalls awaiting the Alzheimer s sufferers at the end of their lives: inadequate aggressive therapy and unjustified abandonment. A better knowledge of the specificities associated with the end of life in the context of such dementias, especially concerning communication difficulties and their impact on the comfort assessment of those patients, helps provide adapted care practices, which respects the vulnerability of this population Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Les malades qui souffrent de la maladie d Alzheimer ou d autres démences apparentées (telles que la démence fronto-temporale, la démence vasculaire, la démence de Parkinson ou la démence à corps de Lewy) évoluent inéluctablement vers des stades avancés où ils meurent des complications liées à cet état. C est pourquoi il est particulièrement important de savoir reconnaître les formes évoluées de démence et leur pronostic afin de pouvoir faire correspondre le niveau des soins à ces caractéristiques et d éviter l obstination thérapeutique ou à l inverse l abandon. Dans ce cadre, la démarche spécifique des soins palliatifs va permettre d apporter des solutions thérapeutiques adaptées, qui seront susceptibles d évoluer avec la sévérité de la maladie démentielle. Cette démarche place au-dessus de tout le respect de la dignité de la personne malade et sa qualité de vie. Elle s inscrit dans un travail d équipe incluant, outre les soignants médicaux et paramédicaux, la famille et l entourage proche du patient. Cet article se propose de faire un bref rappel sur les caractéristiques de la démence évoluée et d aider à savoir reconnaître les différents stades de cette maladie et leur degré de sévérité, l objectif étant de savoir reconnaître la fin de vie d un patient atteint d Alzheimer ou d une autre démence apparentée. Ensuite, nous exposerons les spécificités de l approche palliative chez le dément à un stade très évolué avec en particulier l écueil des troubles de la communication verbale. Sans entrer dans les considérations éthiques, nous discuterons également du problème de l urgence avec pronostic vital mis en jeu dans ce contexte. Fort de ces spécificités, nous vous proposerons différents protocoles, issus de notre pratique quotidienne en gériatrie et de la littérature parue sur le sujet, permettant de répondre aux différents symptômes pénibles rencontrés à la phase terminale chez ces patients. Évolution naturelle de la maladie d Alzheimer La maladie d Alzheimer est une maladie chronique dégénérative liée à des lésions cérébrales irréversibles. Elle débute souvent de manière silencieuse, puis évolue sur une longue période de vie, très variable d un individu à l autre. La survie moyenne (après le diagnostic) est de l ordre de huit années pour les patients âgés de 65 à 70 ans au moment du diagnostic et de trois années pour ceux de 85 ans. La durée de la phase sévère, sur cette période de vie avec la maladie, s étale d un à trois ans [1]. Mais parfois les malades survivent plus de vingt ans! La maladie d Alzheimer est l étiologie la plus commune des syndromes démentiels. Ceux-ci répondent à des critères diagnostiques précis du DSM-IV et de la CIM 10. Plusieurs stades évolutifs dans la maladie d Alzheimer sont différenciés, du stade pré-démentiel (ou prodromal ou mild cognitive impairment [MCI]) au stade terminal (Tableau 1). À chaque stade correspondent des critères diagnostiques permettant de situer le patient. Au stade sévère de la maladie, il existe une altération profonde des fonctions supérieures (aphasie, apraxie, agnosie, non-reconnaissance de l entourage proche) associée à des troubles du comportement, des troubles de l alimentation, une incontinence urinaire et fécale, des troubles de la locomotion menant à un état grabataire. L évolution d un stade à un autre est progressive, inexorable, sur plusieurs années, pouvant faire alterner des phases de stabilisation avec des périodes d aggravation brutale, parfois déclenchées par des événements intercurrents (chutes, infections, hospitalisations...). Il existe différentes échelles pour aider à quantifier la sévérité de la démence. Le Mini Mental State Examination (MMSE) (version consensuelle du Greco [2]) est l outil le plus répandu mais s avère inexploitable dans les démences très sévères où le patient mutique ne peut collaborer à l exploration de ses fonctions cognitives. La Clinical Dementia Rating (CDR) est une échelle numérique permettant au professionnel de santé de quantifier la sévérité des symptômes de démence en explorant six domaines : la mémoire, l orientation, la résolution de problèmes, les activités ayant trait à l entretien du domicile, les loisirs et les soins personnels [3]. La Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg décrit quant à elle sept niveaux d atteinte du fonctionnement normal à l affaiblissement intellectuel très grave mais est essentiellement centrée sur les fonctions cognitives et donc moins globale que la CDR [4]. LeTableau 2 permet de relier les stades de sévérité de la démence aux résultats de ces différentes échelles [5]. Reconnaître la fin de vie du patient dément L entrée dans la «fin de vie» d une démence est particulièrement difficile à pronostiquer. On ne peut pas prédire le risque de décès d un malade dans les six mois même si l on sait que ce risque augmente avec la sévérité de la démence ou l âge de la personne atteinte. Une étude de 2004 menée dans un réseau de maisons de retraite de

3 232 B. Duzan, P. Fouassier Tableau 1 Différents stades évolutifs de la maladie d Alzheimer. Different evolutionary stages of Alzheimer s disease. Stades Stade 1 : fonctionnement normal Stade 2 : affaiblissement intellectuel très léger (vieillissement normal ou futur MCI?) Stade 3 : affaiblissement intellectuel léger (MCI) Stade 4 : affaiblissement intellectuel modéré (stade léger) Stade 5 : affaiblissement intellectuel modérément sévère (début de démence) Stade 6 : affaiblissement intellectuel grave (démence installée) Stade 7 : affaiblissement intellectuel très grave (démence avancée) MCI : mild cognitive impairment. Symptômes typiques Aucun trouble de la mémoire Plainte subjective de troubles de mémoire Oublis non apparents pour l entourage Troubles de mémoire patient (pouvant pertuber certains actes de la vie courante) Baisse de l attention et de la concentration Troubles évidents pour l entourage Négation des troubles par le patient Déficit prononcé des capacités mnésiques et d attention Incapacité à accomplir certaines tâches complexes Négation des troubles par le patient Désorientation temporo-spatiale Ne peut survivre sans aide Est encore autonome pour se laver et manger, plus ou moins pour s habiller Perte de mémoire sévère Besoin d aide pour les actes de la vie quotidienne Modifications de la personnalité Pertubation du rythme nycthéméral Perte des fonctions motrices de base Perte des capacités verbales Grave déficiences cognitives Dépendance totale, incontinence la région de Boston aux États-Unis a montré que moins de 10 % des résidents atteints de démence avaient été reconnus comme étant proche de la mort dans les six mois qui avaient précédé celle-ci [6]. En effet, contrairement à un malade cancéreux dont l état s aggrave brutalement et de manière précipitée sur la fin, le dément Alzheimer suit un processus beaucoup plus lent avec alternance de phases d aggravation, de stabilisation et d amélioration (ce que certains appellent le «lent mourir»). En général, le malade Alzheimer ne va pas mourir uniquement de l évolution cérébrale de sa démence même mais de complications intercurrentes, le plus souvent de nature infectieuse ou d autres comorbidités liées à l âge, telles que les pathologies cardiovasculaires et les pathologies cancéreuses. Si les causes immédiates de décès ne diffèrent donc pas de celles du patient non dément, les études montrent que la démence sévère entraîne une surmortalité [7]. Tableau 2 Stade de sévérité de la maladie d Alzheimer selon les différentes échelles d évaluation. Stage of severity of Alzheimer s disease according to different scales. Diagnostic MCI amnésique Maladie d Alzheimer légère Maladie d Alzheimer modérée Maladie d Alzheimer modérée à sévère Maladie d Alzheimer sévère Stades CDR 0, Non-évalué Stades GDS Années d évolution , MMSE > 3 MCI : mild cognitive impairment ; CDR : Clinical Dementia Rating ; GDS : Global Deterioration Scale ; MMSE : score du Mini Mental State Examination. Décès

4 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 233 En France, une étude qualitative menée au travers d une série d entretiens avec quarante-quatre professionnels de la santé a permis de décrire trois phases successives de logique de soins auprès des malades Alzheimer : une phase de stimulation, une phase de «soins palliatifs chroniques» et une phase terminale [8]. Dans la phase de stimulation, les soins cherchent à promouvoir au maximum le maintien de l autonomie des patients et à limiter la progression de la maladie. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les stimulations sont abandonnées au profit de soins de confort et de plaisir ; les soins médicaux permettant de maintenir un bon état de santé sont poursuivis (nutrition et hydratation, traitement des infections et autres pathologies intercurrentes, prévention des complications...). Puis, petit à petit, les soins de confort prennent de plus en plus de place et l on entre dans la phase terminale lorsque l on décide d arrêter les soins curatifs. Cette étude montre bien qu il n y a pas de barrières qui séparent une phase de la suivante mais un glissement insidieux qui se fait spontanément et qui reflète bien notre incapacité à définir précisément l entrée en «fin de vie» d un patient atteint de démence évoluée. Une étude américaine en cours, nommée Cascade, dirigée par le Dr Susan Mitchell, a pour objectif de décrire entièrement l histoire naturelle de la phase terminale des démences, d un point de vue prospectif, et ce afin de pouvoir mieux la définir et la reconnaître [9]. du malade, voire de celui exprimé par le patient quand il était encore en état de le faire (directives anticipées), il est important d avoir su anticiper et éduquer les familles sur l évolution de la maladie avant qu une situation d urgence se présente. Enfin, même si la communication devient beaucoup plus difficile en cas de démence très avancée, on peut jusqu à un stade tardif de la démence recueillir le désir du patient sur son «envie de vivre» si on le recherche. Des outils d aide à la décision ont été développés pour aider les professionnels à déterminer à partir de quel moment les patients souffrant de démence avancée doivent commencer à recevoir des soins palliatifs. Ainsi le Dr Sebag- Lanoë propose un questionnement simple en dix questions, issu de son expérience en la matière [10]. Répondre en équipe pluridisciplinaire à ces questions nécessite une bonne connaissance du malade, de sa situation pathologique, d avoir pris la peine de recueillir le désir du patient si cela est possible et d avoir écouté les familles ou les proches. Cela évite donc de prendre des décisions précipitées. Il faut aussi garder à l esprit que le plus souvent notre démarche diagnostique a été tronquée afin de respecter le confort du patient et que nous ne raisonnons que sur des hypothèses de maladie grave. Le malade peut en outre avoir des phases de rémission inattendue. Il faut donc se conserver le droit à l ambivalence et à pouvoir changer d avis en fonction de l évolution de la situation [7]. Prendre la décision de débuter les soins palliatifs La gestion de la fin de vie de ces malades ne débute donc pas avec la prise en charge de symptômes indiscutablement repérables mais dans des contextes variés où le renoncement aux soins curatifs est motivé car ils constituent une forme d agression injustifiée devant l impossibilité de rétablir une situation considérée humainement acceptable pour le patient. Trois grands cas de figures peuvent être distingués : l apparition brutale d une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital chez un patient dément par ailleurs ; la découverte d un symptôme faisant suspecter une affection mortelle dont le traitement va s avérer, d emblée ou ultérieurement, trop lourd chez un patient atteint de démence sévère ; la détérioration plus ou moins rapide de l état général dans un tableau associant le plus souvent grabatisation, dénutrition sévère, pneumopathies d inhalation à répétition et apparition d escarres multiples chez un patient atteint d une démence très sévère. Dans chaque cas de figure, le processus de décision doit être guidé par la réponse à des questions concernant le bénéfice thérapeutique attendu de la solution envisagée, la qualité de vie qui en découlera, le juste équilibre entre persister dans des soins curatifs proportionnés et s obstiner déraisonnablement. Ces questions doivent se discuter en équipe interdisciplinaire impliquant tous les intervenants auprès de la personne démente ainsi que son entourage familial proche. Mais la décision finale reste sous la responsabilité du médecin traitant seul [7]. Afin de pouvoir tenir compte de l avis de tous les membres de l entourage proche Spécificités des soins palliatifs chez le malade Alzheimer Les soins palliatifs constituent un modèle particulier de soins comportant une triple dimension clinique, organisationnelle et éthique. D un point de vue clinique, ils s attachent à préserver la qualité de vie du patient, à soulager ses symptômes, à prendre en compte sa souffrance mais également celle de son entourage. Le mode organisationnel s appuie sur une démarche collective, en équipe, multiprofessionnelle. La dimension éthique place le patient au centre du soin et ne fuit pas le temps de la mort. Le concept des soins palliatifs veille à apporter des soins complets et actifs à toute personne atteinte d une maladie grave évolutive mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale [11]. Cela correspond donc parfaitement aux besoins, en termes de soins, des patients Alzheimer arrivant dans une phase avancée de leur démence. Ces besoins réels peinent néanmoins à être satisfaits du fait des caractéristiques propres à cette pathologie. Difficultés à finir ses jours chez soi Les soins palliatifs aujourd hui cherchent à favoriser le maintien au domicile jusqu à la fin pour que le malade décède chez lui entouré de ses proches. Mais les patients atteints de démence sont souvent institutionnalisés bien avant la phase terminale soit parce qu ils présentent des troubles du comportement qui dépassent la bonne volonté de leurs proches, soit parce qu ils sont hospitalisés pendant la longue phase du «lent mourir» car, faute d aide adaptée, les aidants souvent fragiles eux-mêmes s épuisent au domicile. En institution médicosociale, d une part, les proches

5 234 B. Duzan, P. Fouassier sont moins présents et impliqués, d autre part, les équipes sont, encore trop souvent, insuffisamment formées et motivées pour accompagner le dément dans ses derniers jours, ce qui entraîne fréquemment le transfert à l hôpital [12]. Or, à l hôpital, le dément en fin de vie risque d être plus exposé au risque d acharnement thérapeutique, d abandon psychologique par manque de disponibilité du personnel et de sous-estimation de certains symptômes pénibles par manque de formation aux outils de communication non verbale et d attention des équipes. Depuis 2007, sous l égide de la direction générale de la Santé, le programme Mobiqual a développé, en partenariat avec la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et la Société française d accompagnement et de soins palliatifs (Sfap), une mallette de formation aux soins palliatifs gériatriques pour les établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes et les services de soins de longue durée [13,14]. En 2010, cette mallette a fait l objet d une remise à jour et a inclus les problématiques spécifiques au domicile. Difficultés d admission en unité de soins palliatifs À l origine, les soins palliatifs et les unités développées spécialisées dans l accueil des personnes en fin de vie (unités de soins palliatifs [USP]) ont été créés autour de la prise en charge des malades atteints de cancer, pour lesquels l espérance de vie était estimée inférieure à trois mois (même si cette estimation est toujours sujette à caution). Or, chez les patients atteints de démence, nous avons déjà fait la remarque qu il était difficile de pronostiquer le délai de survenue du décès. Cela crée une véritable barrière à l admission de ces personnes en unité de soins palliatifs classique [12]. Selon une enquête aux États-Unis, seulement 2 % des patients atteints de démence sévère viendraient terminer leurs jours dans les unités de soins palliatifs américaines à cause de ce problème [1]. Ces dernières années en France, sont apparues des unités de soins palliatifs gériatriques qui pallient ce problème en ne tenant pas compte de ce délai parfois très long jusqu au décès. Pourtant, le concept de l unité de soins palliatifs n est pas celui d un lieu pour mourir, mais bien d un lieu pour bénéficier d une stratégie thérapeutique ajustée. Le décès au domicile ou en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes, entouré par du personnel connu et correctement formé, peut en théorie être tout aussi souhaitable. Et, en unité de soins palliatifs gériatrique, les soins procurés reposent sur le concept de «soins continus» qui entremêlent soins curatifs, soins palliatifs et soins terminaux, pour coller à l alternance de phase d aggravation et de rémission du malade atteint de démence évoluée [7,12]. Difficultés liées aux troubles de la communication Habituellement, les équipes de soins palliatifs cherchent à préserver au maximum la lucidité des patients et leur capacité à communiquer. Chez la personne démente, les problèmes de communication sont au premier plan dans les phases avancées de la maladie et il faut donc rechercher d autres moyens d interagir avec le patient. Des approches différentes, centrées sur le toucher, le massage, la musicothérapie, l aromathérapie et autres stimulations psycho-sensorielles ou affectives, peuvent contribuer à créer des interactions positives hors langage. Pour les soignants, des formations spécifiques à la relation avec ce type de patients sont nécessaires car beaucoup se trouvent déstabilisés et trop peu sont en capacité de développer une compétence innée dans ce domaine. L impact de cette prise en charge relationnelle adaptée n est pas anecdotique. Elle permet une économie non négligeable de souffrance physique et psychique. Spécificités des choix thérapeutiques Il ne faut pas résumer l approche palliative, chez le patient dément en phase avancée, à une abstention thérapeutique associée à une prescription d opioïdes. Chez ce type de patient, les choix thérapeutiques doivent prendre en compte leurs multiples vulnérabilités : fragilité cérébrale, âge avancé et son panel de comorbidités (insuffisance rénale fréquente, dénutrition), troubles de la communication (le patient ne se plaindra pas en cas d effet indésirable). De ce fait, on doit cibler en première intention des molécules minorant les effets centraux comme l oxycodone plutôt que la morphine. La titration thérapeutique doit être plus fine et la surveillance des effets indésirables bien organisée. De même, la galénique et la voie d administration doivent être réfléchies. Le recours à des pratiques qui consistent à ouvrir les gélules et à écraser les comprimés pour les administrer plus facilement dans une compote ou une crème sont utiles mais doivent faire l objet d une supervision éclairée sur les incidences pharmacocinétiques et pharmacodynamiques et sur les alternatives appropriées. Les formes orales en gouttes ou à dissolution rapide en bouche sont préférées à tout comprimé ou gélule de taille dissuasive. Lorsque la voie orale est strictement impossible ou par trop aléatoire, la voie privilégiée en phase palliative avancée est la voie souscutanée car, pratiquement toujours accessible, elle permet de répondre aux besoins médicamenteux les plus fréquents en termes de confort. Dans ce contexte, la voie intraveineuse est le plus souvent écartée d emblée du fait de la difficulté à perfuser ce type de malades et de l impact négatif sur leur confort. Il y a bien sûr des exceptions, notamment quand le patient dément se trouve en phase terminale du fait de l évolution d une pathologie cancéreuse et qu il est porteur d un Port-a-Cath qui pourra alors être mis à profit, en l absence d agitation et si l environnement le permet. Il est bon de rappeler qu il n y a pas d indication à poser une sonde naso-gastrique en phase terminale de démence pour administrer des médicaments de confort. En revanche, si une gastrostomie a été posée antérieurement, et même si l alimentation artificielle a été arrêtée, l utilisation de cette voie pour l administration des médicaments est possible jusqu au décès. Réflexion sur le recours aux pratiques de réanimation et aux transferts Chez le patient âgé fragile, le succès de la réanimation cardiorespiratoire est très limité, surtout en institution

6 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 235 et en présence de comorbidités associées. Seuls 3,5 % quittent l hôpital en vie. Pour les patients atteints de démence, le taux de survie à la sortie de l hôpital chute à environ 1 % (la démence divise par trois les chances de réussite d une réanimation cardio-pulmonaire) [15]. En outre, l environnement d une unité de soins intensifs n est pas adapté à une personne démente, qui est désorientée et développe souvent un délire. Et les survivants à une réanimation cardio-pulmonaire ont ensuite des incapacités beaucoup plus importantes qu avant l arrêt cardiaque. Il paraît donc évident que des patients souffrant d une démence évoluée ne soient pas soumis inutilement à ces manœuvres de réanimation [1]. Pour ce faire, il est important qu une réflexion préalable, hors contexte de l urgence, ait eu lieu et que des limitations thérapeutiques claires aient été posées. De même, le transfert vers un service d urgence ou un hôpital d un malade atteint de démence évoluée résidant en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes n est pas forcément la meilleure option. On sait en effet que, même si elle peut s avérer tout à fait nécessaire, l hospitalisation d une personne atteinte de démence l expose à des risques graves tels que dépression, délire, chutes, anorexie, incontinence, grabatisation et les complications qui en découlent (phlébite, embolie pulmonaire, infections, etc.). Les études ont montré que le taux de survie à long terme des résidents traités dans leur établissement était supérieur à ceux hospitalisés [15]. On peut imaginer bien sûr que les patients transférés sont les plus graves, ce qui semble justifier à première vue le recours à l hôpital, mais il n est pas évident, dans les stades avancés de la démence, que les services hospitaliers aigus offrent une réponse adaptée à la grande vulnérabilité de ces patients et répondent réellement à leurs besoins en soins de confort. Les explorations, réalisées faute de connaissances claires sur la situation de base, vont parfois imposer des contraintes disproportionnées au patient par rapport aux bénéfices possibles. Bien sûr, le lieu d origine (domicile ou établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes) peut se trouver en difficulté devant une aggravation, un inconfort rebelle ou une charge en soins très élevée, mais l anticipation d un recours possible à des structures spécialisées adaptées (réseaux, équipes mobiles de soins palliatifs) devrait être plus souvent la règle pour proposer sur place des solutions alternatives [16] ou organiser un relais, même temporaire, sur une unité de soins palliatifs pour les cas les plus complexes et les situations d épuisement. Pour ce faire, il faut que le décès cesse d être considéré comme un événement indésirable grave à éviter absolument. La mort doit redevenir un événement naturel, aléatoire mais prévisible, dont la survenue peut être acceptée, réfléchie et préparée avec l équipe et l entourage sans entrer pour autant dans un processus d attente délétère. Symptômes pénibles et stratégies thérapeutiques en phase terminale Les symptômes pénibles de la phase terminale d une démence évoluée diffèrent peu de ceux présents dans les autres états terminaux. On retrouve la confusion, l incontinence urinaire, la douleur, la dépression, la constipation, la perte d appétit, l encombrement respiratoire, la dyspnée et la fièvre [1]. Les symptômes comme la confusion, les troubles de la vigilance et de la déglutition, les perturbations de la communication et la présence d escarres surviennent plus précocement et plus intensément que chez les patients non déments. Les symptômes gênants sont, d une part, moins bien dépistés, d autre part, moins bien traités chez les déments en phase terminale que chez les autres patients en fin de vie. Ces difficultés sont liées aux troubles de la communication verbale constants en phase avancée de démence, à la formation et/ou la disponibilité insuffisante des aidants et aux troubles du comportement très fréquents interférant avec l administration des soins et épuisant la bonne volonté des soignants. Afin de dépister rapidement les problèmes somatiques pouvant se manifester chez les patients atteints de démence en phase terminale, l entourage (famille et soignants) qui s occupe du patient à domicile ou en institution doit être formé pour développer une vigilance attentive (mais non anxiogène) à un certain nombre d éléments influençant le confort global : fièvre, respiration, élimination urinaire, transit, états buccaux, cutanés, articulaires, signes comportementaux d appel pouvant faire évoquer un état douloureux et/ou anxieux. La pratique des soins terminaux pour les patients Alzheimer en unité de soins palliatifs gériatrique a permis de développer et d exporter, pour les phases terminales identifiées, la mise en place de protocoles thérapeutiques déclenchés en cas de constatation de l un ou l autre de ces éléments. Ces protocoles thérapeutiques, constitués de prescriptions anticipées personnalisées mises en place par le médecin référent avec l aide éventuelle d un référent spécialisé en soins palliatifs, permettent aux autres professionnels intervenants d être guidés dans la prise en charge thérapeutique palliative et de mettre en place plus rapidement les soins nécessaires à l amélioration du confort de la personne. La présence d un cahier de liaison au domicile ou en établissement d hébergement de personnes âgées dépendantes peut faciliter le partage avec le médecin traitant ou un autre intervenant et accélérer la prise en charge de l inconfort dépisté. En dehors de l intensification du repérage et de la prise en charge des symptômes responsables d inconfort, la prise de conscience et l acceptation par les différents protagonistes de l entrée en phase terminale est aussi l occasion de faire le tri des médicaments et de supprimer ceux qui ne sont plus essentiels voire délétères. De même, la pertinence de la poursuite des explorations sera étudiée au regard des modifications thérapeutiques susceptibles d améliorer le confort qu elles peuvent susciter et non pour répondre à notre besoin de connaissance (savoir par exemple devant une complication neurologique renoncer à un ultime scanner ou encore renoncer aux prises de sang itératives qui ne font que signifier ce que l évolution clinique nous indique déjà et poussent insidieusement à une surenchère thérapeutique) [17]. Enfin, il peut s avérer nécessaire dans un environnement très médicalisé de formaliser le renoncement à certaines surveillances réalisées de façon automatique (tension artérielle, saturation en oxygène...) pour éviter des formes d acharnement thérapeutique liées à l application inadéquate de réflexes d urgence dans un contexte de phase terminale, voire agonique.

7 236 B. Duzan, P. Fouassier Ci-dessous, nous détaillons un certain nombre de recommandations thérapeutiques appropriées à la phase terminale. Surveillance de la température La découverte d une fièvre (température supérieure à 38,5 C) doit faire suspecter la survenue d une infection, fréquente au stade terminal, mais peut aussi être le signe d une dérégulation centrale ou d une autre pathologie associée (néoplasie). Le traitement symptomatique de la fièvre repose sur des mesures simples telles que découvrir la personne, rafraîchir la pièce et le malade à l aide de linges humidifiés, ainsi que sur l administration de paracétamol. Lorsque la voie orale est encore possible, la forme sachet ou lyoc (si l état de la muqueuse buccale le permet) est utilisée à la posologie habituelle chez l adulte. En cas de troubles de la vigilance ou de la déglutition, la forme suppositoire est une alternative simple. L administration de Perfalgan par voie sous-cutanée est pratiquée hors autorisation de mise sur le marché (AMM) par certaines équipes, mais peut s avérer inutilement lourde à mettre en œuvre dans un contexte peu médicalisé (domicile, établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes). Si l infection est avérée, se pose alors la question de l antibiothérapie. Cette question mérite réflexion car, en phase terminale, la réponse n est pas univoque contrairement à la phase agonique (dernières heures ou derniers jours), où l antibiothérapie est inutile, coûteuse et où elle doit être arrêtée si elle a été débutée antérieurement. Au stade terminal (dernières semaines), le rapport bénéfice/risque est très aléatoire. Le traitement peut ne pas être efficace et, s il est efficace, peut prolonger une phase terminale qui était déjà pénible. Par ailleurs, les effets indésirables induits par l antibiothérapie, comme les troubles digestifs ou les mycoses, peuvent être, à leur tour, très inconfortables et doivent être anticipés. Cependant, dans certains cas, l infection peut être ellemême source d un inconfort rapidement maîtrisable par une antibiothérapie simple, alors systématiquement associée à un traitement antifongique préventif. En revanche, devant la survenue d une énième infection respiratoire par fausse route, la décision d une prise en charge uniquement symptomatique est tout à fait licite. Néanmoins, dans certains cas, cette bonne pratique médicale peut s avérer difficile à mettre en œuvre si l entourage n y est pas préparé. Le médecin peut se retrouver alors dans un conflit de devoir entre l intérêt du patient et la souffrance de la famille et des temps de concertation seront nécessaires pour gérer cette situation de crise. Lorsque le recours à l antibiothérapie est tenté, il consistera le plus souvent, dans ce contexte, en une administration par voie sous-cutanée de ceftriaxone (Rocéphine ) 1 g/j pendant huit à dix jours [7]. L association à de la lidocaïne est souhaitable pour diminuer la douleur liée à l injection. En l absence d évolution au bout de 72 heures, l escalade des antibiotiques avec la sélection de germes résistants n est pas recommandée et il ne faut pas hésiter à les arrêter. Le traitement symptomatique sera alors seul poursuivi. Recherche de la présence de douleurs Au stade avancé de la démence, le malade n a plus les moyens d exprimer verbalement sa douleur. Or, les études rapportent que deux-tiers des patients atteints de démence ont des douleurs, douleurs qui restent souvent sous-diagnostiquées et sous-traitées. À pathologie douloureuse égale, ces malades reçoivent moins d antalgiques que les autres [1]. Il existe pourtant au moins douze échelles d évaluation de la douleur chez le sujet âgé dément. En se basant sur des critères de sensibilité et d utilité clinique, deux de ces échelles ont été sélectionnées comme les plus appropriées : l échelle Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate (PACSLAC), qui comporte soixante items, dont une version française a été validée (la PACSLAC-F) et l échelle Doloplus-2, qui est la plus utilisée en France avec dix items à coter de 0 à 3 pour obtenir un score sur 30 (Annexe 1) [18 20]. Une version plus rapide, ciblée sur le repérage des douleurs aiguës et utilisable sans connaissance préalable du patient, en a été extraite, l échelle Algoplus, très simple d utilisation avec uniquement cinq items cotés «oui» ou «non» (Annexe 2). Ces items font référence au langage du corps auquel les intervenants doivent être particulièrement attentifs. Plusieurs indices comportementaux doivent faire évoquer une douleur potentielle : cris et gémissements, repli, perte de contact, refus des soins, comportements agressifs, etc. Un score supérieur ou égal à deux à l échelle Algoplus permet de diagnostiquer la présence d une douleur avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 80 % et donc d instaurer de façon fiable une prise en charge thérapeutique antalgique. Il est ensuite nécessaire de pratiquer régulièrement de nouvelles cotations. L antalgie instaurée est satisfaisante quand le score reste strictement inférieur à deux. En France, une autre échelle est recommandée par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes) : l échelle comportementale de la personne âgée (ECPA) qui comporte un volet «avant les soins» et un volet «pendant les soins», chacun comprenant quatre items à coter entre 0 et 4 (score sur 32). Le premier objectif de la prise en charge antalgique est d obtenir un bon confort de base au repos et de rechercher toute cause responsable d un inconfort supplémentaire. En ce qui concerne le dépistage, il faut être particulièrement vigilant, les douleurs n étant pas verbalisées, et ne pas hésiter à réaliser un test thérapeutique antalgique en cas de doute [1]. Les grands principes du traitement de la douleur par excès de nociception et d utilisation des morphiniques chez l adulte restent pertinents mais les adaptations posologiques seront beaucoup plus prudentes et les voies galéniques spécifiquement ajustées. Pour éviter les erreurs lors des changements de voie d administration ou de molécules, l utilisation de la «table pratique d équianalgésie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception», disponible sur le site de la Sfap, est recommandée [21]. Elle est en effet tout aussi utile pour calculer les équivalences de doses dans la douleur nociceptive non cancéreuse du patient dément âgé en phase terminale quand le recours aux paliers I et II de l Organisation mondiale de la santé (OMS) est devenu inadéquat. Il ne faut pas hésiter à recourir directement au palier III si la situation l impose sans craindre un problème de tolérance à condition

8 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 237 que la posologie soit ajustée. En revanche, le tramadol est très variablement toléré par les sujets âgés aux doses classiques chez l adulte. Certaines équipes l utilisent par voie sous-cutanée et doivent utiliser des posologies initiales réduites pour prendre en compte une sensibilité plus grande à l effet dose. D autres équipes recourent facilement à l utilisation du néfopam (Acupan ) par voie sous-cutanée (une demi-ampoule à 20 mg toutes les quatre à six heures) qui a l avantage de ne pas générer de constipation ni de dépression respiratoire, deux effets secondaires auxquels ces patients sont très sensibles. En revanche, son utilisation par voie sublinguale est déconseillée chez ce type de patient, incapable de respecter la consigne de le garder sous la langue, car l efficacité par voie orale n a pas été démontrée. Malgré une faible activité anticholinergique qui le rendrait en théorie peu recommandée chez le patient Alzheimer, il s avère relativement bien toléré en pratique, cependant il faut rester vigilant au risque de rétention urinaire et épileptique. Enfin, il ne faut pas oublier que ces pratiques sont hors AMM. Chez ces patients déments évolués naïfs de morphine, les doses initiales des traitements antalgiques de palier III seront réduites de moitié, voire moins (interdoses de morphine de 2,5 ou 1,25 mg par voie sous-cutanée toutes les quatre heures pour débuter), mais seront ensuite régulièrement augmentées pour atteindre un niveau efficace sans effet indésirable trop gênant. Chez ces patients, les molécules ayant démontré donner moins de confusion que les morphiniques classiques, comme l oxycodone (Oxynorm ), seront choisies plus volontiers en seconde intention ou d emblée (selon l intensité du syndrome confusionnel de base, la posologie et la voie d administration souhaitée). Cinq milligrammes d oxycodone orale sont équivalents à dix mg de morphine orale. L hydromorphone (Sophidone ), en revanche, trouvera difficilement sa place du fait du choix restreint sur le plan galénique et posologique. Quelle que soit la molécule choisie, la titration sera prudente avec des augmentations de 25 à 30 % au lieu de 50 % chez l adulte. Il s agit néanmoins de persévérer jusqu à la dose efficace selon le principe start low, go slow et «ne pas s arrêter trop tôt»! On constate en pratique qu un grand nombre de patients paraîtront soulagés avec des posologies de fond inférieures ou égales à l équivalent de 60 mg par jour de morphine. Néanmoins, certains nécessiteront des réajustements réguliers et des posologies beaucoup plus élevées. Par voie sous-cutanée, des bolus peuvent être répétés toutes les quatre heures, sur un site laissé en place plusieurs jours ou une seringue électrique à débit continu peut être mise en place. La morphine pourra être mélangée dans la seringue à d autres traitements compatibles, tels que la Scopolamine ou l Hypnovel selon les besoins. Pour l oxycodone, il n existe pas d étude de compatibilité avec d autres produits dans la même seringue. Cependant, ce type de prescription est peu adapté au contexte des établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes : les bolus itératifs sont difficilement réalisables du fait d une disponibilité infirmière très faible et la délégation au personnel non infirmier est délicate. Quelques établissements collaborent avec les services d hospitalisation à domicile pour la mise en place de seringues électriques en continu, acceptant l absence de surveillance nocturne. La possibilité de bolus à partir de la seringue électrique permet la réalisation de prémédication antalgique aux soins. Dans ce contexte non hospitalier où la titration fine orale ou injectable s avère difficile à mettre en œuvre, les formes à libération prolongée d opioïdes peuvent aussi être utilisées d emblée lorsque la voie orale est encore possible, en commençant par les posologies les plus faibles à 10 mg sur douze heures. Elles sont néanmoins décrites comme pourvoyeuses de plus de confusion que les formes à action rapide [7]. Le recours à des interdoses ponctuelles complémentaires reste possible pour les accès douloureux non couverts et surtout pour les douleurs provoquées par les soins. L utilisation de l Oramorph en flacon gouttes peut trouver ici sa place grâce à sa simplicité d utilisation (une goutte = 1,25 mg de morphine) mais le long délai d action nécessite une organisation bien pensée. La voie transdermique, faisant appel aux patchs de fentanyl, est également bien adaptée à la douleur de fond du patient dément, notamment en établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes et soins de longue durée ou en cas de troubles de déglutition, mais sous certaines conditions. Cette forme de fentanyl a pour avantage d être souvent mieux tolérée que la morphine et pour inconvénient d avoir une maniabilité moindre (car longue demi-vie et long délai d action), d où son utilisation pour traiter des états douloureux stables. Pour le futur, des formes de fentanyl à libération immédiate (Abstral, Instanyl ) apparaissent, mais actuellement leur usage est restreint par l AMM chez les patients qui n ont pas atteint depuis plus d une semaine une dose de fond équivalente à 60 mg de morphine orale. Pour les autres, on continue à utiliser des interdoses de morphine ou d oxycodone. Les dosages des patchs de fentanyl (Durogésic ) débutent à 12,5 g/h, ce qui correspond à 30 mg de morphine orale par jour chez un sujet adulte mais jusqu à 45 mg chez un sujet âgé insuffisant rénal. Or, outre le grand âge de la majorité des patients déments, la situation de phase terminale les expose à un certain degré de déshydratation fonctionnelle qu il est nécessaire de respecter mais dont il faut tenir compte dans l élimination des médicaments. Pour toutes douleurs induites par les soins jugés indispensables (mobilisations, pansements, pose de sonde, extraction de fécalome...), le recours à une prémédication médicamenteuse doit être systématiquement réfléchi. Le méopa (mélange équimolaire oxygène protoxyde d azote) est particulièrement bien adapté à ce type de situation douloureuse et a toute sa pertinence chez le patient dément en fin de vie, du fait de son élimination pulmonaire rapide qui réduit l impact des effets indésirables [22]. Il faut néanmoins avoir en tête quelques particularités de l administration du méopa chez ces patients : le masque devra être maintenu sur le visage par un professionnel formé, souvent un aide-soignant, mais l administration reste sous la responsabilité pleine et entière de l infirmière. La surveillance de la vigilance sous méopa peut être plus problématique chez un patient non communicant. La consigne classique de maintenir le contact verbal n est plus adaptée. Elle sera remplacée par la surveillance du maintien d un contact non verbal : ouverture des yeux, sourire, réactions en réponse à l appel du soignant. La persistance de manifestations algiques pendant le soin, lors des premières administrations, n est pas toujours synonyme d inefficacité

9 238 B. Duzan, P. Fouassier et pourrait faire abandonner trop tôt une technique pourtant utile. En effet, lorsque les circuits de la douleur ont été fortement activés, plusieurs séances peuvent être nécessaires pour voir l extinction des manifestations douloureuses. Le méopa crée en effet une amnésie du soin qui limite les phénomènes d anticipation anxieuse lors des soins suivants. Toutefois, son efficacité peut être réellement insuffisante et il est alors nécessaire de l associer à une prémédication opioïde. Certains échecs de prise en charge de la douleur chez le patient dément sont liés au mauvais dépistage des douleurs neuropathiques. Or, ces douleurs spécifiques ne répondent pas aux traitements morphiniques. Leur méconnaissance fait qu elles sont peu recherchées et largement sous-traitées. Une échelle spécifique a été développée pour les mettre en évidence chez l adulte cognitivement sain, la DN4. Elle comporte quatre ensembles de questions auxquelles on répond par «oui» ou par «non» pour obtenir un score sur dix [23]. Un total d au moins 4/10 reflète l existence d une douleur neuropathique. Mais cette échelle nécessite la persistance d une certaine verbalisation de la part du patient, capacité qui n existe souvent plus chez le malade atteint de démence évoluée. Il faut alors revenir aux échelles d hétéro-évaluation citées précédemment. Aussi la décision de tenter un traitement spécifique repose aussi sur la connaissance du contexte pathologique et des antécédents associés, quand ils sont évocateurs (par exemple, manifestations douloureuses paroxystiques sur un membre ischémié ou réactions disproportionnées au passage du gant de toilette sur les pieds chez un diabétique). Par le passé, le clonazepam (Rivotril ) a été fréquemment utilisé [7]. Mais aujourd hui, de nouvelles molécules, la gabapentine (Neurontin ) ou la prégabaline (Lyrica ) sont bien mieux supportées par les sujets âgés que le clonazepam, à l effet sédatif majeur, à condition de débuter à des doses inférieures au moins de moitié aux doses de début chez l adulte et d augmenter très progressivement en respectant les paliers préconisés. En cas de difficultés pour avaler, les gélules de Neurontin peuvent être ouvertes sans perdre de leur efficacité, mais rien ne permet de l affirmer pour ce qui est du Lyrica. En revanche, le Lyrica présente une AMM pour les douleurs périphériques et centrales, l épilepsie et les troubles anxieux généralisés, indications qui peuvent se superposer chez un patient dément douloureux, anxieux et dont le seuil épileptique peut être abaissé. Malheureusement, lorsque ces traitements sont débutés, il peut y avoir une vraie difficulté à évaluer le bénéfice obtenu chez un patient avec des troubles de la communication. Contrairement au cas des douleurs nociceptives, où une disparition presque totale et presqu immédiate de la douleur est attendue et peut être correctement repérée, dans le cas des douleurs neuropathiques, le soulagement est souvent partiel en intensité et/ou en fréquence (quand il s agit de douleurs paroxystiques). Non seulement l amélioration peut donc être difficile à repérer car discrète, mais l effet est aussi différé dans le temps, ce qui rend l analyse plus ardue et parfois douteuse. Toutefois, dans le contexte de la fin de vie, le bénéfice du doute doit profiter au patient et il faut tenter un traitement, sauf bien-sûr dans les derniers moments. L effet thérapeutique étant lent à se mettre en place (une semaine pour la prégabaline, plusieurs semaines de titration pour la gabapentine), l initiation de ces traitements n est alors pas adaptée. Lorsque la douleur neuropathique suspectée peut correspondre à une douleur périphérique bien localisée, comme dans la douleur post-zostérienne, le recours à des emplâtres à base de lidocaïne (Versatis ) peut amener un soulagement rapide et a l avantage, du fait de son mécanisme d action locale, d éviter la iatrogénie des médicaments par voie générale. En revanche, dans les douleurs neuropathiques généralisées de mécanisme central (réactions douloureuses à l effleurement d un hémicorps et notion de processus tumoral ou d antécédent d accident vasculaire massif dans l hémisphère controlatéral) et lorsque la déglutition est difficile ou impossible, le recours au Laroxyl s avèrera précieux. En effet, malgré ses effets secondaires connus qui en font un médicament décrié chez le sujet âgé, son administration en goutte ou par voie sous-cutanée à la seringue électrique permet une titration fine. Son action sur la douleur neuropathique est parfois spectaculaire et son action antalgique est attestée à des doses très inférieures aux doses indiquées dans la dépression (doses auxquelles il a acquis sa mauvaise réputation). Chez le patient dément en fin de vie qui présente des douleurs neuropathiques centrales, la posologie initiale est de 5 mg sur vingt-quatre heures, rapidement augmentée à 10 mg au bout de quelques jours si la tolérance est bonne puis réajustée individuellement [24]. Recherche de l anxiété L anxiété est très fréquente chez le patient dément en phase terminale lorsque les troubles de la vigilance ne sont pas encore au premier plan. L anxiété peut être générée par les troubles cognitifs eux-mêmes, le patient étant dans un manque de repère et une perplexité permanente qui nécessite une prise en charge relationnelle spécifique. Si le recours à une musicothérapeute n est guère accessible à toutes les structures, l utilisation de musique de relaxation est simple à mettre en œuvre et peut apporter un bénéfice non négligeable pendant les soins ou lors des moments de solitude. La présence humaine, lorsqu elle n est pas ellemême angoissée, peut être extrêmement apaisante d où le rôle essentiel de la présence de la famille ou de bénévoles. Mais il faut savoir recourir parfois aux benzodiazépines à petites doses quand cela est nécessaire. Il est possible pour certains patients que cette anxiété diffuse soit également l expression d une angoisse de mort non exprimée verbalement. Il peut s agir également d une anxiété associée à une douleur insuffisamment prise en charge. L anticipation anxieuse des soins, voire de la moindre approche humaine, est le plus souvent le témoin d une mémorisation des douleurs passées. Dans ce cas, la prémédication aux soins devra être réajustée. Si le méopa ne peut être mis en œuvre, le recours au midazolam (2,5 mg en bolus souscutané 30 minutes avant le soin pour débuter) en association avec les opioïdes est classique. Le maintien de la vigilance pendant le soin ne sera pas un objectif en soi, la priorité étant donnée à la non-mémorisation d une douleur induite et à une vigilance possible entre les soins. Si l anxiété persiste en association avec une douleur permanente insuffisamment contrôlée, c est le traitement de

10 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 239 fond qui devra être réajusté, éventuellement associé à une anxiolyse continue au midazolam (médicament de référence du fait de sa demi-vie courte), avec le challenge de garder autant que possible un certain degré de vigilance. Cet objectif devient néanmoins progressivement illusoire au fur et à mesure que l on se rapproche du décès et l entourage familial devra alors être accompagné dans ce temps particulier où même le contact non verbal vient à se perdre. Plus rarement, c est l intensité d un inconfort rebelle qui amène à décider la mise en œuvre d une sédation dans les mêmes conditions que chez l adulte à la réserve près que le patient ne participe pas à la décision, sauf dans le cas, encore rare, d une directive anticipée. Surveillance de la respiration L atteinte neurologique entraîne fréquemment à un stade avancé des troubles de la déglutition à l origine de pneumopathies, voire d encombrements aigus. Le trouble peut être haut (stase salivaire avec réflexe de déglutition non fonctionnel) ou bas (excès de sécrétions bronchiques, pneumopathies). Dans les deux cas, si la déglutition semble amoindrie ou si la vigilance est diminuée, il faut arrêter les apports par voie orale. Lorsque l encombrement est permanent et gênant, le traitement asséchant fait appel à la Scopolamine, soit sous forme de patch dans les encombrements tout débutants et modérés (un à trois patchs toutes les soixante-douze heures en fonction de l efficacité et de la tolérance, avec un délai d action de six à douze heures), soit par voie sous-cutanée en cas d encombrement important pour une action plus rapide (en trente minutes) et plus intense. Pour gérer l apparition d un encombrement terminal, il est possible d administrer une demi à deux ampoules en bolus (0,25 à 1 mg) toutes les quatre à six heures, puis prendre le relais avec une seringue électrique sous-cutanée en fonction de la réponse clinique (trois à sept ampoules par jour soit 1,5 à 3,5 mg/jour). Lorsqu approche la phase agonique, un protocole de prescription anticipée doit permettre de gérer la situation à n importe quel moment de la nuit ou du week-end. Il faudra bien sûr être vigilant au risque de survenue d un globe urinaire ou d hallucinations auquel ce type de patient est clairement plus exposé. En cas d hallucinations, la stratégie consistera soit à baisser la posologie si le symptôme est relativement contrôlé, soit à privilégier un relais par le Scoburen, qui ne franchit pas la barrière hémato-méningée, à raison de 20 mg trois fois par jour ou encore à ajouter de l halopéridol (Haldol ) en sous-cutané à raison de 0,5 à 1 mg trois fois par jour contre les phénomènes productifs. Limiter l encombrement en phase terminale nécessite également d anticiper la limitation des apports hydriques artificiels : arrêt d une perfusion sous-cutanée d hydratation, tolérance d une déshydratation progressive naturelle en fin de vie. Si les mesures précédentes n ont pas été anticipées ou en attendant qu elles agissent, la réinstallation du patient en position demi-assise, un soin de bouche, voire exceptionnellement une mini aspiration laryngée en cas de stase salivaire importante, permettent une action immédiate sur les bruits respiratoires difficiles pour l entourage liés à l atonie du larynx en phase agonique. Dans les évolutions terminales des démences, on peut aussi voir des troubles du rythme respiratoire, de type bradypnée (fréquence respiratoire [FR] < 10/min) ou polypnée (FR > 30/min). Ces troubles peuvent être intermittents et ne sont pas réservés à la phase agonique. Concernant les bradypnées, elles peuvent être directement liées à la dégénérescence cérébrale et il n y a alors pas de traitement connu à ce jour ou bien être iatrogène, secondaire à un traitement par morphiniques. Si la diminution de la posologie des morphiniques est possible, la bradypnée sera transitoire. Mais il est parfois préférable pour le confort du patient de maintenir les doses de morphiniques malgré l apparition de la bradypnée, qui s améliorera d ailleurs parfois spontanément. En revanche, lorsqu il existe une polypnée persistante, on peut diminuer l impression d inconfort potentiel du patient et le ressenti difficile pour l entourage en initiant de petites doses de morphine en bolus ou à la seringue électrique ou bien encore en majorant un traitement morphinique en cours s il y en avait déjà un (on augmente alors la posologie donnée d environ 30 %) [7]. Surveillance du transit La survenue d une constipation est plus fréquente chez les personnes atteintes de démence évoluée que chez les autres car l atteinte neurologique entraîne la disparition de la motricité digestive. Deux points sont à établir clairement concernant le transit : l émission de selles très liquides peut correspondre à un équivalent de constipation, ce que l on appelle communément une «fausse diarrhée», et le médecin doit donc en premier lieu devant un tel tableau faire un toucher rectal à la recherche de la stagnation de selles dures. D autre part, il faut savoir que même en l absence d alimentation orale, un transit persiste. Il faut que le médecin examine le patient à chaque fois qu il n y a pas eu de selle depuis soixante-douze heures, que surviennent des selles liquides, un ballonnement abdominal ou encore qu apparaissent des troubles du comportement récents type agitation. La prise en charge de la constipation chez le patient dément en fin de vie n est pas fondamentalement différente des autres patients en soins palliatifs et les recommandations faites par la Sfap dans ce domaine sont à appliquer selon les possibilités au cas par cas. En cas de troubles de la déglutition, l utilisation des laxatifs lubrifiants type «Lansoÿl», pourvoyeurs de pneumopathies d inhalation huileuses, sont clairement à éviter. D une façon générale, le recours aux règles hygiéno-diététiques et aux laxatifs oraux devient de plus en plus difficile à mettre en œuvre en phase terminale, alors que les traitements visant l évacuation rectale restent possibles et doivent être planifiés mais peuvent être vécus comme des agressions itératives et nécessitent, chez un patient anxieux, la prescription d une prémédication (midazolam 2,5 mg en sous-cutané) éventuellement associée à l application locale de xylocaïne gel, notamment en cas d irritation anale ou de poussée hémorroïdaire. En cas de découverte d un fécalome nécessitant une extraction manuelle, il faut prévenir la prévention de l inconfort de cette manœuvre et utiliser la même prémédication que pour faire un lavement ou avoir recours au méopa.

11 240 B. Duzan, P. Fouassier Enfin, de très nombreux médicaments favorisent la constipation. Au stade terminal, les morphiniques en sont les premiers pourvoyeurs. L apparition du bromure de méthylnaltrexone (Relistor ) par voie sous-cutanée offre une alternative intéressante aux lavements chez les patients sous-morphiniques qui ne peuvent plus absorber de laxatifs oraux. La survenue de nausées ou de vomissements peuvent traduire l installation insidieuse d un fécalome rectal ou la mauvaise tolérance d un traitement ou être la conséquence directe de l évolution d une comorbidité associée (occlusion, infection...). En l absence de cause rapidement améliorable, on envisagera un traitement uniquement symptomatique et une voie d administration adaptée à la situation. Le domperidone (Motilium ), si la voie orale est possible, a moins d effets centraux. Si le recours à la voie sous-cutanée est incontournable, le métoclopramide (Primpéran ) sera choisi en première intention (5 à 10 mg en sous-cutanée trois fois par jour ou 20 à 40 mg/24h en perfusion sous-cutanée continue). Le recours à l halopéridol peut être utile sur des durées courtes mais en veillant à ne pas induire une rigidification corporelle sousneuroleptiques. Surveillance des urines L évolution neurologique, l affaiblissement lié à la fin de vie, l état grabataire, les traitements utilisés pour le confort, la présence d une constipation, voire d un fécalome, sont autant de facteurs favorisants le risque de rétention urinaire. C est un effet indésirable classique des opioïdes ou de la Scopolamine, la rétention apparaissant à l introduction ou lors de la majoration du traitement. Chez l homme, une maladie prostatique sous-jacente peut aggraver le problème. En pratique, on s alerte dès que l absence d urines depuis six heures est notée et/ou lorsqu il apparaît un état d agitation douloureuse. Si un bladder-scan est disponible, permettant une échographie vésicale, la rétention urinaire pourra être éliminée ou bien confirmée et quantifiée, des prescriptions anticipées pourront guider la conduite à tenir en fonction du volume repéré dans la vessie. Des massages sus-pubiens, la réalisation d un lavement en cas de constipation terminale peuvent aider à la vidange vésicale spontanée et éviter le sondage. S il n y a pas eu d urines depuis au moins douze heures et si un bladder-scan n est pas réalisable, un sondage exploratoire sera nécessaire. Ce geste pourra être fait sous méopa ou trente à soixante minutes après une prémédication par du midazolam en souscutanée et en utilisant du gel de xylocaïne urétral pour l introduction de la sonde urinaire. Si besoin, un lavement évacuateur type Normacol peut être réalisé dans le même temps. Le rapport bénéfices/risques et les contraintes d un sondage éventuellement itératif ou d une pose de sonde urinaire à demeure est à peser au cas par cas. D une façon générale, l asthénie marquée en phase terminale et le haut niveau de risque de récidive de la rétention, du fait notamment des traitements associés, rendent le choix de laisser la sonde en place d autant plus adapté à la situation. Surveillance de l état buccal Les soins de bouche font partie des éléments prioritaires des soins de confort en fin de vie. Les soins de base regroupent le nettoyage régulier des dents et/ou des appareils dentaires ainsi que le nettoyage des muqueuses internes et de la langue avec un bâtonnet ouaté humidifié, l humidification régulière de la cavité buccale à l aide, selon l état du patient, d eau gélifiée ou de simples compresses mouillées, voire d un brumisateur. En effet, en situation palliative terminale, l inconfort au niveau de la bouche est essentiellement dû à la sécheresse [7], favorisée par la respiration bouche ouverte et par une éventuelle déshydratation (tolérée, voire recherchée, en fin de vie) ainsi que par les thérapeutiques utilisées. Les substituts salivaires vont compléter et prolonger le bénéfice du soin de bouche. Chez le patient très dépendant, voire inconscient, notre préférence va clairement au Bioxtra en application toutes les trois heures sur les muqueuses internes et les lèvres dont la texture gel est plus confortable que les produits sous forme de spray. L utilisation des antiseptiques en bain de bouche n est pas recommandée en soins d hygiène de base, elle doit se faire sur prescriptions sur des durées courtes et des indications précises. L acidité intra-buccale, favorisant la survenue des mycoses, est à prévenir par des bains de bouche de bicarbonate de sodium 14/1000 trois fois par jour. Les appareils dentaires seront mis à tremper dans cette même solution, également en prévention. En cas de mycose avérée, et de voie orale encore possible, le fluconazole (Triflucan ) à 50 mg/jour en suspension buvable est un produit qui a une meilleure acceptabilité et confort en bouche que la Fungizone. Si la voie orale n est plus possible, le fluconazole injectable peut être utilisé en application locale au niveau buccal. En revanche, les appareils dentaires seront mis à tremper dans de la Fungizone buvable. Surveillance de l état articulaire En phase terminale, en cas de comportement douloureux lié aux mobilisations, on ne peut faire l impasse sur la réflexion concernant l utilité réelle de ces mobilisations, qui sont le plus souvent passivement subies. Ainsi, le lever au fauteuil n est plus forcément pertinent. La présence de rétractions tendineuses déjà fixées est malheureusement très fréquentes à un stade neurologique avancé, où une kinésithérapie visant à maintenir la fonction articulaire s avère totalement illusoire, alors que des massages doux, des enveloppements chauds peuvent favoriser des sensations encore agréables. Le conseil d un ergothérapeute peut être utile pour favoriser une installation, qui ne visent plus à corriger les positions vicieuses ni à réduire les rétractions, mais au contraire à les respecter tout en limitant les points d appui afin de diminuer l inconfort corporel. Aux moments de la toilette et des changes, les soignants seront particulièrement attentifs à ne pas provoquer des douleurs induites en tirant sur ces rétractions. La pratique des massages-effleurages favorise la décontraction musculaire et la détente. L installation recherche la position la plus confortable pour le malade, à adapter régulièrement [7].

12 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 241 Surveillance de l état cutané Les patients en phase terminale de démence sont particulièrement exposés au risque d escarres de décubitus. Trop affaiblis pour être levés de façon prolongée, ils passent plus de 20 heures au lit, voire 24 h/24. De plus, l évolution neurologique sévère s accompagne d un état de dénutrition grave, sans que l alimentation artificielle ait démontré son utilité. Pour prévenir les escarres, il faut soulager les points d appui en changeant le positionnement du patient grabataire très régulièrement et/ou en utilisant autant que possible des supports spécifiques. Les matelas de haut niveau de prévention, recommandés, peuvent être loués en hospitalisation à domicile. L installation est personnalisée avec différents coussins pour caler le malade, éviter l appui sur les talons ou que les genoux ne pèsent l un sur l autre en décubitus latéral. La bonne hydratation de la peau avec des crèmes hypoallergéniques type Dexeryl ou des huiles si la peau est très sèche (huile à l arnica de Velleda par exemple) permet d assurer une prévention des altérations cutanées. Les crèmes sont appliquées par massage effleurage sans appuyer. On sait maintenant qu il ne faut surtout pas masser les rougeurs d appui persistantes qui sont des escarres de stade 1. Les parfums alcoolisés directement sur la peau sont proscrits, ils seront déposés sur un vêtement ou un drap [25]. De même les soins de nursing et de pansements seront autant que possible non invasifs et encadrés dès que nécessaire par une prise en charge antalgique adaptée. Au stade terminal, les pansements ne seront plus faits à visée curative dans un but de cicatrisation mais auront pour unique objectif le maintien au propre en limitant les exsudats, la surinfection et les odeurs, dans l intention de limiter l inconfort. Le choix adapté du type de pansement doit permettre, en l absence d infection, de les espacer au maximum. S il se dégage de mauvaises odeurs, on pourra utiliser des pansements à base de charbon type Actisorb Plus, la crème Rozex ou des compresses imbibées de Flagyl injectable pendant quelques jours [7]. Conclusion Pour les patients atteints de la maladie d Alzheimer ou d une autre démence apparentée, lorsque la maladie évolue, les stratégies thérapeutiques changent en parallèle passant d une phase de stimulation évoluant sur quelques années à une phase «palliative chronique» qui entremêle soins curatifs et soins palliatifs pendant des mois, voire plus, puis dans les dernières semaines, à une phase terminale palliative pure. Il n existe aucun consensus écrit énonçant quels soins choisir à quel stade mais un accord de fait dans les pratiques quotidiennes des soignants formés pour s occuper de ces malades. Tous sont d accord pour insister sur l importance d une réflexion anticipée faisant intervenir tous les soignants s occupant du malade concerné et son entourage proche, afin de définir au préalable les positions face aux situations à-venir prévisibles. Suivant le modèle des soins palliatifs, les thérapeutiques sont orientées pour diminuer au maximum l inconfort des symptômes pénibles liés à la fin de vie. Les conditions humaines de la prise en charge palliative de ces malades dont l échéance n est ni connue ni fixe d un individu à l autre et qui ont des troubles bien spécifiques ne permettant pas de les traiter comme des personnes aux fonctions cognitives intactes, constituent un grand défi pour la société. Le besoin est déjà énorme en la matière et ne va cesser de croître dans les années à venir. Quelques hôpitaux gériatriques ont développé en leur sein des unités de soins palliatifs et/ou des équipes mobiles spécifiquement gériatriques afin de développer et transmettre ce savoir particulier [26]. Bien qu utiles de par leur rayonnement sur le plan pédagogique, ces réponses restent insuffisantes sur le plan numérique. Une évolution complémentaire positive se fait jour peu à peu avec le recrutement de gériatres ou d infirmières formées à la gériatrie, au sein des structures palliatives existantes, initialement conçues uniquement pour des malades sidéens ou cancéreux jeunes. De même, l obtention de plus en plus fréquente d un diplôme universitaire de soins palliatifs par les médecins coordonnateurs gériatres en établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes et les possibles collaborations avec des équipes mobiles ou des réseaux de soins palliatifs sont des solutions présentes et d avenir à encourager pour favoriser in fine l appropriation, par les médecins hospitaliers et les équipes soignantes comme par les médecins traitants et les paramédicaux libéraux, d une démarche palliative gériatrique éclairée. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article.

13 242 B. Duzan, P. Fouassier Annexe 1. Échelle Doloplus-2. Reproduite d après [27], avec permission. ECHELLE DOLOPLUS EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE NOM : Prénom : DATES Service : Observation comportementale RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes somatiques pas de plainte plaintes uniquement à la sollicitation plaintes spontanées occasionnelles plaintes spontanées continues Positions antalgiques au repos 3 Protection de zones douloureuses 4 Mimique pas de position antalgique le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace pas de protection protection à la sollicitation n empêchant pas la poursuite de l examen ou des soins protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins protection au repos, en l absence de toute sollicitation mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) Sommeil sommeil habituel difficultés d endormissement réveils fréquents (agitation motrice) insomnie avec retentissement sur les phases d éveil RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6 Toilette et/ou habillage possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative Mouvements possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8 Communication inchangée intensifiée (la personne attire l attention de manière inhabituelle) diminuée (la personne s isole) absence ou refus de toute communication Vie sociale participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques, ) participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation refus partiel de participation aux différentes activités refus de toute vie sociale Troubles du comportement comportement habituel troubles du comportement à la sollicitation et itératif troubles du comportement à la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) COPYRIGHT SCORE

14 Maladie d Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 243 Annexe 2. Échelle Algoplus. Reproduite d après [28], avec permission. Evaluation de la douleur Identification du patient Echelle d évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale Date de l évaluation de la douleur.../.../....../.../....../.../....../.../....../.../....../.../... Heure....h h h h h h Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé. 2 Regard Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés. 3 Plaintess «Aie», «Ouille», «J ai mal», gémissements, cris. 4 Corps Retrait ou protection d une zone, refus de mobilisation, attitudes figées. 5 Comportements Agitation ou agressivité, agrippement. OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Total OUI /5 /5 /5 /5 /5 /5 Professionnel de santé ayant réalisé l évaluation Médecin IDE AS Autre Paraphe Médecin IDE AS Autre Paraphe Médecin IDE AS Autre Paraphe Médecin IDE AS Autre Paraphe Médecin IDE AS Autre Paraphe Médecin IDE AS Autre Paraphe Références [1] Swine C, Schoevaerdts D, Choteau B. Fin de vie du patient atteint de démence. Gerontol Soc 2009;128/129: [2] Puel M, Hugonot-Diener L. Présentation de l adaptation en langue française par le groupe GRECO d une échelle d évaluation cognitive utilisée dans les démences de type Alzheimer. Presse Med 1996;25: [3] Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Cohen LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;140: [4] Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139: [5] Gonthier R. Histoire naturelle des syndromes démentiels. Rev Geriatr 2010;35: [6] Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB, Park PS, Morris JN. Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia. JAMA 2004;291: [7] Neiss M, Hervy M-P, Rabier P, Lepeu-Moinon I, Verny C. La fin de vie des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer. Rev Geriatr 2005;30:A [8] Mino J-C, Frattini M-O. Chronic palliative care: specific practices for Alzheimer s disease sufferers. J Palliat Care 2009: [9] Mitchell SL. Identifier de façon plus précise les signes caractérisant la fin de vie. In: Les cahiers de la fondation Médéric Alzheimer. Accompagner la fin de vie des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées. Paris: Fondation Médéric Alzheimer; p [10] Sebag-Lanoë R, Trivalle C. Du curatif au palliatif. Les dix questions pour prendre une décision. Geriatrics 2002;28:15 8. [11] Mino J-C, Frattini M-O. Pratiques quotidiennes de soin et d accompagnement en fin de vie : résultats d une enquête exploratoire en France. In: Les cahiers de la fondation Médéric Alzheimer. Accompagner la fin de vie des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées. Paris: Fondation Médéric Alzheimer; p [12] Michel M, Michel O. Existe-t-il une spécificité des soins palliatifs chez le sujet âgé? Infokara 2002;17:30 2. [13] Doutreligne S, Hervy M-P, Ruault G. Soins Palliatifs en EHPAD : une utopie réalisable. Rev Hosp Fr 2009:529. [14] Mobiqual [page d accueil sur Internet]. Paris : Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), Accessible à l adresse : (Accès le 8/8/11). [15] Volicer L. Viser la qualité de vie dans la démence en fin de vie. In: Les cahiers de la fondation Médéric Alzheimer. Accompagner la fin de vie des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées. Paris: Fondation Médéric Alzheimer; p [16] Vaquin-Villeminey C, Gauthier P, Pautas E, Fouassier P, Decassin I. Partenariat clinique entre un EHPAD et un réseau de soins palliatifs : bénéfices et limites. Rev Geriatr 2010;35: [17] Trivalle C, Feteanu D, Lefebvre-Chapiro S, Sebag-Lanoë R. Prise en charge d un malade en fin de vie : 8 règles à respecter. Presse Med 2001;30:269. [18] Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos HD. Development and preliminary validation of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC). Pain Management Nurs 2004:37 49.

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