LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES CIRRHOSES. Dr Oana ALEXANDRU Gastroentérologue HNFC

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1 LA PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES CIRRHOSES Dr Oana ALEXANDRU Gastroentérologue HNFC

2 Recommandations de l HAS 24 décembre

3 Principales causes de cirrhose: Alcool +++ VHB, VHC +++ Syndrome dysmétabolique(nash) +++ Hémochromatose génétique ++ Hépatites AI / CBP + Causes rares (Wilson, α antitrypsine, Budd- Chiari...) 3

4 Cirrhose: quelle fréquence? 3 à 5 millions de consommateurs d alcool «a risque» porteurs du VHB porteurs du VHC 12,8% des sujets de + de 15 ans ont un surpoids

5 Définition NAFLD:Cause non alcoolique Syndrome métabolique 1- Surcharge pondérale 2- Insulinorésistance 3- Diabète 4- Dyslipidèmie 5- HTA Absence d autre cause 1- Alcool < 10-20g/j 2- Autres

6 Non Alcoholic Fatty Liver Disease NAFLD Maladies hépatiques liées à la surcharge en graisses Stéatose hépatique Stéato-hépatite Cirrhose CHC Stéatose macrovésiculaire Stéatose + souffrance hépatocytaire Signes de cirrhose + = Ballonisation + Inflammation lobulaire Stéato-hépatite ( Parfois absents + + +) +/- Fibrose

7 Diagnostiquer la Cirrhose Faire le bilan initial Dépister le CHC Surveiller l HTP Prévenir les complications Tenir compte du terrain

8 Cirrhose: comment est posé le diagnostic? Clinique Dureté du foie Angiomes pré thoraciques CVC SMG Biologique TP Thrombopénie Perturbation du bilan hépatique Bloc βγ, Hypoalbuminémie Après une complication Biopsie Hépatique ou un test non invasif

9 Tests invasifs+ non invasifs CH PBH Tests sanguins Elastométrie Fontaine H et al. GCB 2007

10 Tests invasifs+ non invasifs CH Tests non invasifs de Fibrose validés par l'has Tests sanguins Fibrotest/ Fibromètre Mesure de l'élastométrie hépatique par Fibroscan : mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d'une onde mécanique permettant d'estimer le coefficient d'élasticité.

11 FibroScan Cutoff Value Reference F3 F4 Disease F0-F1 F2 Significant Fibrosis Cirrhosis HBV <6.0 >6.0 >9.0 >12.0 HCV <7.0 > 7.0 >9.5 >12.0 HCV-HIV < 7.0 < 10.0 > 11.0 > 14.0 Cholestatic < 7.0 > 7.5 > 10.0 > 17.0 NAFLD/NASH < 7.0 > 7.5 > 10.0 > 14.0 Utilization of FibroScan in Clinical Practice; Bonder et al, Current Gastroenterology Rep,

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13 Dépister le Carcinome Hépatocellulaire (CHC) Tout malade cirrhotique est à risque élevé de CHC Le CHC est une complication de toutes les hépatopathies chroniques Augmentation du risque en cas d association de cause (ex: Alcool+ surpoids) 2 à 8% par an 8700 nouveaux cas/an, 6700 décès/an Le taux de survie pourrait être augmente si détection précoce de petites tumeurs Lésion de petite taille et localisées: accessibles au traitement curatif qui permet des remissions complètes et durables! Détecter précocement permet de sauver des vies!!!

14 Dépistage du CHC Repose sur l échographie tous les 6 mois la qualité de l échographie est primordiale opérateur entraîné (et motivé) Alphafoetoproteine Fréquemment normale en cas de petit CHC Son dosage permet de «rattraper» 5 à 10% des diagnostics, au prix d une surconsommation importantes d examens complémentaires Si l échographie n est pas performante Préférer l IRM!!!! (le TDM répété expose au risque d irradiation et de surcharge iodée, toxicité rénale). Echographie hépatique+ dosage AFP tous les 6 mois permet de réduire la mortalité lié au CHC de 40%!!! Tout retard dans la détection et le diagnostic du CHC met gravement en péril les chances du patient de bénéficier d un traitement curatif et d obtenir une rémission complète et durable.

15 Comment réduire la mortalité lié au CHC? Sensibiliser les médecins généralistes aux enjeux considérables de la surveillance Convaincre les patients cirrhotiques les plus réticents d ouvrir le dialogue avec leur médecin généraliste Inciter médecins généralistes et patients à se conformer aux recommandations de surveillance de l évolution de leur maladie Pourquoi le médecin généraliste? Il a de multiples occasions de voir le patient. l empathie que lui confère la relation privilégiée qui se crée est déterminante pour sensibiliser et favoriser l adhésion du patient à un suivi régulier 15

16 Endoscopie digestive Bilan initial - Taille des varices - VO stade II: bétabloquant en prévention primaire rupture VO - Présence ou absence de varices/ gastropathie d HTP Suivi endoscopique Pas de VO : Gastroscopie a 1 ou 2 ans VO stade I: Gastroscopie tous les ans Malade sous BB: pas de contrôle Prophylaxie par LVO :contrôle à 3 mois, puis tous les 6 mois* * recommandation de l AASLD 2007

17 Prévention des infections Bactériennes Hygiène buccodentaire Vaccination anti pneumococcique tous les 5 ans Virales Vaccination Anti VHB Vaccination anti VHA recommander la vaccination universelle!!! Vaccination contre la grippe/an

18 Risque opératoire Chez les patients porteurs d une cirrhose non compliquée, la mortalité d une chirurgie (toutes chirurgies) n est pas augmentée La morbidité est augmentée Recommander la chirurgie élective La consultation d un HGE est recommandée avant toute chirurgie

19 Ostéoporose* Une ostéodensitométrie est recommandée: Si corticothérapie au long cours Hypogonadisme prolongé BMI <19 Ménopause avant 45 ans Antécédent de fracture périphériques ou vertébrales *L alcool et la cholestase favorisent l ostéoporose!

20 Surveillance Consultation clinique Le terrain et les comorbidités Vérifier la consommation d alcool Inciter à l arrêt du tabac Contrôler les éléments du syndrome métabolique Biologie (NFS, TP, ASAT, ALAT,GGT, albumine, BT) Echographie/ Alphafoetoproteine Score de CHILD- PUGH Gastroscopie annuelle Vaccination contre la grippe anuelle Alcool + tabac :Cs ORL annuelle

21 Conclusions Le suivi de ces malades est complexe et rigoureux La place des tests non invasifs (quantitatifs) dans le suivi gagne de plus en plus de place dans les fibroses sévères ( F3, F4) Ne pas sous-estimer le sdrdysmétaboliquedans l étiologie des cirrhoses NASH Surveillance Consultation clinique, échographie avec Doppler tous les 6 mois (+ AFP) Vaccination contre les Hépatites A et B et la grippe Gastroscopie à discuter chaque année Évaluation périodique des comorbidités (alcool, tabac, surpoids)