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1 Profil Dans cette première partie, nous vous posons une série de questions contextuelles. 1. Quel est votre sexe? Homme Femme 2. Quel est votre âge? Moins de 18 ans De 18 à 24 ans De 25 à 29 ans De 30 à 39 ans De 40 à 49 ans De 50 à 64 ans De 65 à 69 ans De 70 à 79 ans 80 ans et plus 3. Où habitez vous? Anvers Brabant flamand Brabant wallon Bruxelles Flandre Orientale Flandre Occidentale Hainaut Liège Limbourg Luxembourg Namur À l étranger Page 1

2 4. Quel est votre plus haut niveau de formation? Enseignement primaire Enseignement secondaire inférieur Enseignement secondaire supérieur Enseignement supérieur de type court (graduat, candidature, bachelier) Enseignement supérieur de type long (licence, master, doctorat, post graduat) Page 2

3 Soins dentaires de base 5. Avez vous reçu des soins dentaires de base au cours des 12 derniers mois? Nous entendons par là un contrôle annuel, la pose d un plombage, un détartrage et/ou un traitement des racines. Cela ne concerne pas les traitements afférents à une infection des gencives ou l'extraction de dents. Je ne sais pas Page 3

4 Soins dentaires de base 6. Combien de fois consultez vous en moyenne votre dentiste pour des soins dentaires de base? (presque) jamais moins d'une fois par an une fois par an deux fois par an plus de deux fois par an 7. La dernière fois que vous avez été chez votre dentiste pour des soins dentaires de base, avez vous été traité sous anesthésie?, sous anesthésie générale, sous anesthésie locale 8. La dernière fois que vous avez été chez votre dentiste pour des soins dentaires de base, combien avez vous payé au total votre dentiste? 9. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 4

5 Parodontologie 10. Avez vous suivi un traitement pour parodontite au cours des 2 dernières années? La parodontologie est le traitement (préventif) d une infection de la gencive et des tissus entourant la dent. Je ne sais pas Page 5

6 Parodontologie 11. Par qui ces traitements parodontologiques ont ils été effectués? gfedc gfedc Un dentiste Un parodontologue 12. Combien de fois au cours des 2 dernières années avez vous consulté un dentiste ou un parodontologue pour des traitements parodontologiques? 13. Combien au total avez vous payé votre dentiste ou parodontologue pour ces traitements au cours des 2 dernières années? 14. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 6

7 Extraction de dents de sagesse 15. Vous êtes vous fait retirer des dents de sagesse au cours des 2 dernières années? Les dents de sagesse sont les 4 dernières dents de l arcade pour une dentition adulte (indiquées en vert sur la photo). Elles apparaissent généralement à partir de l âge de 16 ans. Tout le monde ne possède pas des dents de sagesse. Elles doivent parfois être retirées. Je ne sais pas Page 7

8 Extraction de dents de sagesse 16. Combien de dents de sagesse vous a t on retiré au cours des 2 dernières années? 17. Si des dents de sagesse vous ont été retirées, elles ne l ont pas été forcément toutes d un seul coup. En combien de fois vos dents de sagesse ont elles été extraites? La question ne porte que sur les dents de sagesse extraites au cours des 2 dernières années. 18. Sous quel type d anesthésie avez vous été soigné? Veuillez cocher le(s) type(s) d anesthésie pour le(s)quel(s) vous êtes concerné. gfedc gfedc Sous anesthésie générale Sous anesthésie locale 19. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces traitements au cours des 2 dernières années? 20. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 8

9 Extraction d autres dents 21. Vous êtes vous fait retirer des dents autres que les dents de sagesse au cours des 2 dernières années? Je ne sais pas Page 9

10 Extraction d autres dents 22. Combien d autres dents vous ont été retirées au cours des 2 dernières années? 23. Si plusieurs dents vous ont été retirées, elles ne l ont pas été forcément toutes d un seul coup. En combien de fois vos dents ont elles été extraites? La question ne porte que sur les dents extraites au cours des 2 dernières années. 24. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces traitements au cours des 2 dernières années? 25. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 10

11 Orthodontie pour vous même 26. Avez vous suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières années? L orthodontie est une spécialité en dentisterie visant à optimiser la position des dents via un appareil dentaire. (Il s agit ici d un traitement orthodontique suivi par vous même, et non par l un de vos enfants. L orthodontie chez les enfants est abordée dans une autre question) Je ne sais pas Page 11

12 Orthodontie pour vous même 27. Au moment du diagnostic, avez vous reçu une estimation du coût total du traitement? 28. A combien s élevait le montant estimé? 29. Combien au total avez vous effectivement payé votre dentiste ou orthodontiste pour ces traitements jusqu à présent? 30. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 12

13 Orthodontie chez les enfants 31. Avez vous un ou plusieurs enfants de moins de 20 ans? Page 13

14 Orthodontie chez les enfants 32. L un de vos enfants a t il suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières années? L orthodontie est une spécialité dentaire visant à optimiser la position des dents via un appareil dentaire. Je ne sais pas Page 14

15 Orthodontie chez les enfants Si plusieurs de vos enfants ont suivi un traitement orthodontique au cours des 2 dernières années, prenez en compte l enfant le plus âgé. 33. Au moment du diagnostic, avez vous reçu une estimation du coût total du traitement? 34. A combien s élevait le montant estimé? 35. Combien au total avez vous effectivement payé votre dentiste ou orthodontiste pour ces traitements jusqu à présent? 36. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 15

16 Implants dentaires 37. Au cours des 2 dernières années, avez vous suivi un traitement pour la pose d un ou plusieurs implants dentaires? L'implant dentaire est une vis en titane qui est placée dans l'os de la mâchoire et qui permet d'accueillir une couronne, un bridge ou une prothèse amovible. La question ne porte que sur l implant. Couronnes, bridges et prothèses feront l objet d autres questions. Je ne sais pas Page 16

17 Implants dentaires 38. Combien d implants vous a t on placé au cours des 2 dernières années? 39. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces implants au cours des 2 dernières années? Le prix des couronnes, bridges ou prothèses placés par la suite ne doit pas être inclus. (merci d utiliser un point comme virgule et de ne pas mettre le signe euro, ex ) 40. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 17

18 Prothèses dentaires 41. Au cours des 2 dernières années, avez vous suivi un traitement pour la pose d une ou plusieurs prothèses amovibles? Une prothèse dentaire est une prothèse partielle ou totale qui peut s'enlever et qui remplace une ou plusieurs dents. Je ne sais pas Page 18

19 Prothèses dentaires 42. Il existe 2 types de prothèses. La prothèse peut être en résine ou posséder une armature métallique (frame prothese). De quel type de prothèses avez vous bénéficié au cours des 2 dernières années? Prothèse en résine Prothèse avec armature métallique (frame prothese) 43. Où se situe la ou les prothèse(s)? Mâchoire supérieure Mâchoire inférieure Les deux 44. Combien de dents la(s) prothèse(s) remplacent elles? Il ne s agit que des prothèses placées au cours des 2 dernières années. 45. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces prothèses au cours des 2 dernières années? (merci d utiliser un point comme virgule et de ne pas mettre le signe euro, ex ) 46. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 19

20 Bridge dentaire 47. Vous êtes vous fait placer un ou plusieurs bridges au cours des 2 dernières années? Un bridge est une construction visant à remplacer une ou plusieurs dents. Le bridge repose sur 2 bonnes dents ou implants. Il n est pas amovible. Je ne sais pas Page 20

21 Bridge dentaire 48. Combien de bridges vous a t on placé au cours des 2 dernières années? 49. Combien de dents au total ont été remplacées par ce(s) bridge(s) au cours des 2 dernières années? 50. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces bridges au cours des 2 dernières années? Le prix des implants éventuels ne doit pas être compris. 51. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 21

22 Couronnes 52. Vous êtes vous fait placer une ou plusieurs couronnes au cours des 2 dernières années? Une couronne est le remplacement artificiel de la partie visible d une dent. Elle peut être placée sur la racine d une dent ou sur un implant. Je ne sais pas Page 22

23 Couronnes 53. Combien de couronnes vous a t on placé au cours des 2 dernières années? 54. Combien au total avez vous payé votre dentiste pour ces couronnes au cours des 2 dernières années? Le prix des implants éventuels ne doit pas être compris. 55. Si vous ne retrouvez pas ou ne vous rappelez plus du montant exact, vous pouvez donner une estimation pour la question précédente. Veuillez préciser votre réponse cidessous. J ai indiqué le montant exact. J ai donné une estimation. Je ne sais pas. Page 23

24 Fin de l enquête Merci pour votre participation. Cliquer sur «Terminer» pour clôturer l'enquête. Page 24

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