Notions de base. Une structure tarifaire nationale Pour le système du sauvetage

Transcription

1 Une structure tarifaire nationale Pour le système du sauvetage Projet commun de l IAS, de la centrale pour les tarifes médicaux LAA, santésuisse Pourquoi un tel projet? Notions de base

2 Initiative de l état de Genève Refusé par le Conseil des Etats, Session d automne 2006, : Le CE à refusé l initiative par 23 voix contre 7. Refusé par le Conseil National, Session de printemps 2008, Le CN refuse l initiative par 119 contre 65 Efficace / Pertinent / Economique Star of Life Important Les six branches de l étoiles représentent les six fonctions de base des services d ambulances Détection du lieu Se rendre sur le site d intervention Annonce des statuts à la CASU Soins aux patients directement sur le site Garantir la capacité de transport Un transport professionnel vers l hôpital approprié

3 LAA - Situation tarifaire - Bases juridiques - Situation tarifaire LAA - Attentes des assureurs accidents LAA / Bases juridiques Personnes obligatoirement assurées selon la LAA: - Tous les salariés pour les accidents professionnels - Salariés à engagement hebdomadaire > 8h auprès du même employeur pour les accidents non-professionnels également - Personnes bénéficiant d'allocations de chômage Les assureurs accidents couvrent les frais nécessaires de sauvetage, de dégagement ainsi que les frais médicalement nécessaires de voyage et de transport (LAA art. 13 & OLAA art. 20 par. 1). La LAA prescrit la fourniture de soins économiques et appropriés La LAA prévoit la facturation directe entre prestataires de soins et assureurs (aucune participation aux frais de l'assuré) LAA - Situation tarifaire Tous les assureurs LAA appliquent les mêmes tarifs Interlocuteur pour l'établissement de conventions tarifaires: Service Central des Tarifs Médicaux LAA (SCTM) Les tarifs LAA sont également applicables pour l'assurance Invalidité (AI) et l'assurance Militaire (AM) Composantes des conventions tarifaires: - Règlement des prestations - Conditions cadres de la collaboration - Qualité de la fourniture des prestations - Facturation et remboursement des prestations LAA - Situation tarifaire Actuellement nous disposons de quelques conventions cantonales (structures différentes) - quelques cantons sont sans conventions -> Réglementations très hétérogènes Conduit à des - contrôles de factures très coûteux - nombreuses questions auprès des entreprises de sauvetage - difficultés à juger de l'économicité et de la démarche appropriée des interventions - difficultés en matière de facturation électronique

4 LAA / Attentes LAA / Attentes Le respect des prescriptions juridiques Attente en ce qui concerne la prestation : - qualitativement élevée - medicalement appropriée - économiquement justifiée - coordination de la fourniture des prestations Attentes en matière de conventions tarifaires: - définitions unifiées au niveau national - structure tarifaire unifiée pour toute la Suisse - application administrative simplifiée pour les parties concernées (prestations indemnisées sur la base de forfaits) - facturation électronique - garantie de la qualité (certification d'ias) - Définition de tarifs équitables Situation LAMal LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie 1 L assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2 Ces prestations comprennent: g. Une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu aux frais de sauvetage;

5 OPAS Art. 26 Contribution aux frais de transport 1 L assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l assuré a le droit de choisir, lorsque l état de santé du patient ne lui permet pas d utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile. 2 Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas. Art. 27 Contribution aux frais de sauvetage L assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile. Situation tarifaire Tarifs simples et complexes: Forfait global (sans suppléments) Forfait de base avec suppléments Plusieurs forfaits avec suppléments Plusieurs forfaits avec un grand nombre de suppléments Situation tarifaire Suites de la situation tarifaire actuelle Tarifs différents: Examples LAMal Le contrôle des factures préscrit par la loi implique un travail administratif qui prend beaucoup de temps et nécessite souvent des précisions de la part des fournisseurs de prestations. Des négociations tarifaires exigeantes Secteur où règne une certaine confusion chez les assureurs

6 Structure tarifaire Structure tarifaire nationale Structure tarifaire: Liste de positions tarifaires et système de points Position typique Tarmed: Consultation, points première période de 5 min Structure tarifaire nationale Structures tarifaires nationales existantes: Médecins: Tarmed Physiothérapie Médecins dentistes Mise en vigueur: Approbation par le conseil fédéral Convention cadre Prix individuel Structure tarifaire nationale sans prix. Les prix sont à négocier à niveau régional ou cantonal. Valeur de point: Le prix comme système de points Consultation, points première période de 5 min Valeur de point: 92 centimes = francs

7 Données nécessaires Données uniformes, représentatives et actuelles Données cantonales et régionales existent mais pas des données uniformes Collecte de données Données de base Par exemple: Pourcentage effectif Nombre d interventions Durée moyenne de l intervention Interventions P1, P2, etc. Nombre de kilomètres parcourus Modèle des coûts Participation à l enquête Etude exhaustive ou échantillon? Echantillon représentatif Demande de participation des services Votre participation est importante. Participez! Procédé Collecte des données (enquête) Etablir le formulaire Test (pilote) avec le formulaire Réalisation de l enquête Exploitation des résultats Négociation de la structure tarifaire Etablissement du rapport Procédure d approbation Négociations sur la valeur du point (individuelle)

8 Introduction de la structure tarifaire LAA / LAMal Avantages/ conclusions LAA: Introduction au moyen d une convention (convention individuelle) LAMal: Procédé d approbation par le Conseil fédéral Introduction au moyen d une convention (convention individuelle) Des tarifs simples et plus équitables Transparence et vérité des côuts Preuve du caractère économique Disposition à la coopération Structure tarifaire nationale La même structure tarifaire pour tous les services de transports et de sauvetage en Suisse.

9 Avantage Efficacité: La qualité des résultats Un partenariat transparent Assurer une vue d ensemble Une structure tarifaire uniforme et reconnue pour les assurances accident et maladie Une mise en œuvre cohérente de la loi (l obligation d effectuer des audits de contrôles Une base commune pour une négociation collective Diminution du fardeau administratif pour les deux parties Des comparaisons entre les prestataires La facturation électronique est mise en œuvre Opportunité Economie: 1. Un personnel de Qualité 2. Avec le bon matériel 3. A temps sur place Coordination de toutes les interventions par la CASU144

10 Enquête sur les données du Sauvetage Preuves? First Hour Quintet! 1. Arrêt Cardiaque 2. Douleurs Thoracciques 3. TCC AVC AIT 4. Difficulté respiratoire 5. Traumatisme sévère Discussion Points: