RAPPORT D ACTIVITE Année 2013

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1 Association Réseau Seniors Centre Local d Information et de Coordination Gérontologique CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES RAPPORT D ACTIVITE Année rue Lafayette RIOM Fax : clic.riom.limagne.combraille@wanadoo.fr Site internet:

2 RAPPORT MORAL : SOMMAIRE MODULE 1 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES DANS SON ENVIRONNEMENT A. Le territoire du CLIC P.3 1) Les caractéristiques du territoire d intervention du CLIC p.3 2) Les caractéristiques de la population du territoire d intervention du CLIC p.5 B. Les acteurs existants sur le territoire d intervention du CLIC P.7 MODULE 2 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES COMME STRUCTURE MEDICO SOCIALE A. Le cadre administratif et juridique du CLIC p.8 B. Les moyens matériels p.9 1) Les locaux p.9 2) Les moyens informatiques p.9 3) Les autres moyens p.9 4) Conventions p.10 C. Les compétences humaines P.10 1) Etat du personnel en 2013 p.11 2) Formations suivies par le personnel p.12 3) Organigramme hiérarchique de l association fin 2013 p.12 4) Accueil de stagiaires p.14 D. La technicité du CLIC P.14 1) Information, bases de données p.14 2) L accueil du public p.14 a) Le fonctionnement du CLIC p.14 b) Les contacts p.15 3) L évaluation des situations individuelles, la proposition et la mise en place d un plan d aide p.20 a) L évaluation des situations individuelles p.20 b) L élaboration, la proposition et la mise en place du plan d accompagnement p.20 4) La coordination des professionnels p.21 a) La coordination autour de la personne âgée p.21 b) La coordination avec les partenaires p.22 5) Le suivi du plan d accompagnement p.22 MODULE 3 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES SERVANT UNE POPULATION A. Les actions individuelles P.23 1) Tout secteur d activités confondu p.23 2) Répartition par secteur d activités p.23 1/68

3 3) Zoom sur les actions individuelles en lien avec la mission du Conseil Général p.23 à p.30 - Répartition des entretiens par type - Comment les demandeurs ont-connu le CLIC? - Origine des demandes d intervention - Répartition des informations et aides apportées par le CLIC (1725) par communauté de communes et par besoin (au titre des missions du conseil général) - Répartition du nombre d informations et aides apportées par le CLIC par catégorie de besoin - Suivi détaillé des modalités principales d informations et aides apportées par le CLIC - Répartition des personnes aidées pendant l exercice en fonction de l âge et du sexe - Répartition des personnes aidées par communauté de communes 4) Zoom sur les actions individuelles au titre des Plans d Action Personnalisés CARSAT p.31 à p.35 - Evolution annuelle du nombre de dossiers traites - Evolution mensuelle du nombre de dossiers traites en 2013 comparativement à Evolution mensuelle des dossiers traites en 2013 par rapport à Répartition des dossiers traités par 1ere demande/renouvellements ou demandes habitat - Répartition des personnes qui ont bénéficié d un PAP par tranche d âge - Répartition des personnes par GIR - Répartition des personnes par sexe - Répartition des personnes qui ont bénéficiés d un plan d action individualise par communauté de communes - Répartition des aides préconisées 5) Zoom sur les actions individuelles et le rôle du Pilote au titre de la MAIA (Maison pour l Autonomie et l Intégration des Malades Alzheimer) RIOM/MONT DORE p.36 à 43 a) Le déploiement du dispositif p.36 b) Approche du guichet intégré sur le territoire p.37 c) L accompagnement individuel renforcé : la gestion de cas secteur Riom p.37 - Evolution annuelle du nombre de personnes suivies - Répartition des personnes suivies par sexe - Répartition des personnes suivies secteur Riom par tranche d âge - Répartition des personnes suivies par tranche d âge et par sexe - Répartition des personnes suivies par communautés de communes - Répartition des personnes suivies par cantons - Répartition des personnes suivies par motif de sortie de la gestion de cas en - Quel type de professionnel a oriente les situations en gestion de cas? - Répartition des personnes suivies par type d affection longue durée 6) ATTENTum p.43 à p.47 Déploiement du dispositif a) L activité sur le territoire Riom Limagne Combrailles p.43 b) Sur le département p.44 Eléments statistiques pour l année Dossiers crées par type de service - Inscription en liste d attente réalisée - Délai moyen des admissions sur la période depuis «dossier complet» B. Les actions collectives P.47 1) Site Internet p.47 2) La communication externe p.47 3) Les actions d information, de prévention et d éducation p.48 4) Les actions partenariales p.49 a) Projets territoriaux initiés, animés par le CLIC p.49 b) Projets territoriaux auxquels le CLIC participe p.58 PROJETS 2014 p.68 2/68

4 Rapport du Commissaire Aux Comptes Bilan, compte de résultat et annexe légale ANNEXES Charte de fonctionnement des réunions de synthèse autour des situations complexes des Combrailles Charte de fonctionnement des commissions de concertation autour des situations complexes de Nord Agglo 3/68

5 MODULE 1 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES DANS SON ENVIRONNEMENT A. Le territoire du CLIC 1) Les caractéristiques du territoire d intervention du CLIC Cartographie Le territoire d intervention du CLIC est-il clairement délimité? oui non Commentaire éventuel : Extension aux communes de Lussat, Malintrat et des Martres d Artières qui ont intégré la communauté de communes Limagne Ennezat en Si oui, ce territoire est-il défini par le schéma gérontologique? oui non Le territoire d intervention du CLIC correspond-t-il à un autre territoire d intervention prédéfini? oui non Si oui, lequel? (voir ci-dessous) Le territoire des équipes médico-sociales de l A.P.A. oui non Le territoire du service social CARSAT oui non Autre (à préciser) : SSIAD des Combrailles, CLS des Combrailles, CLS Riom, SMAD des Combrailles oui non Le territoire d intervention du CLIC est-il à dominante Rurale? Urbaine? Mixte? Le CLIC intervient-il sur une zone comportant plusieurs communes? oui non Si oui, indiquer le nombre de communes 139 4/68

6 AIGUEPERSE ARS LES FAVETS ARTONNE AUBIAT AYAT SUR SIOULE BAS ET LEZAT BEAUMONT LES RANDAN BEAUREGARD-VENDON BIOLLET BLOT L'EGLISE BROMONT LAMOTHE BUSSIERES BUSSIERES ET PRUNS BUXIERES SOUS MONTAIGUT CELLULE CHAMPS CHANAT LA MOUTEYRE CHAPDES BEAUFORT CHAPPES CHAPTUZAT CHARBONNIERES LES VARENNES CHARBONNIERES LES VIEILLES CHARENSAT CHATEAU SUR CHER CHATEAUNEUF LES BAINS CHATEL GUYON CHAVAROUX CISTERNE LA FORET CLERLANDE COMBRAILLES COMBRONDE CONDAT EN COMBRAILLE DAVAYAT DURMIGNAT EFFIAT ENNEZAT ENTRAIGUES ENVAL ESPINASSE FERNOËL GIAT GIMEAUX GOUTTIERES JOZERAND LA CELETTE LA CELLE LA CROUZILLE LA GOUTELLE LA MOUTADE LANDOGNE LAPEYROUSE LE CHEIX SUR MORGE LE QUARTIER LES ANCIZES COMPS LES MARTRES D'ARTIERE LES MARTRES SUR MORGE LISSEUIL LOUBEYRAT LUSSAT MALAUZAT MALINTRAT MANZAT MARCILLAT MARSAT MENAT MENETROL MIREMONT MONS MONTAIGUT EN COMBRAILLE MONTCEL MONTEL DE GELAT MONTFERMY MONTPENSIER MOUREUILLE MOZAC NEUF EGLISE PESSAT VILLENEUVE PIONSAT PONTAUMUR PONTGIBAUD POUZOL PROMPSAT PULVERIERES PUY SAINT GULMIER QUEUILLE RANDAN RIOM ROCHE D'AGOUX SAINT AGOULIN SAINT ANGEL SAINT AVIT SAINT BEAUZIRE SAINT BONNET PRES RIOM SAINT CLEMENT DE REGNAT SAINT ELOY LES MINES SAINT ETIENNE DES CHAMPS SAINT GAL SUR SIOULE SAINT GENES DU RETZ SAINT GEORGES DE MONS SAINT GERVAIS D'AUVERGNE SAINT HILAIRE DE PIONSAT SAINT HILAIRE LA CROIX SAINT HILAIRE LES MONGES SAINT IGNAT SAINT JACQUES D'AMBUR SAINT JULIEN LA GENESTE SAINT LAURE SAINT MAIGNER SAINT MAURICE DE PIONSAT SAINT MYON SAINT OURS LES ROCHES SAINT PARDOUX SAINT PIERRE LE CHASTEL SAINT PRIEST BRAMEFANT SAINT PRIEST DES CHAMPS SAINT QUINTIN SUR SIOULE SAINT REMY DE BLOT SAINT SYLVESTRE PRAGOULIN SAINTE CHRISTINE SARDON SAURET BESSERVE SAYAT SERVANT SURAT TEILHEDE TEILHET THURET TRALAIGUES VARENNES SUR MORGE VENSAT VERGHEAS VILLENEUVE LES CERFS VILLOSANGES VIRLET VITRAC VOINGT VOLVIC YOUX YSSAC LA TOURETTE - 0 -/68 4/68

7 2) Les caractéristiques de la population du territoire d intervention du CLIC REPARTITION DE LA POPULATION SUR LE TERRITOIRE DU CLIC PAR SEXE ET PAR TRANCHE D AGE SOURCE : INSEE, RECENSEMENT 2009 Total PA + de 60 % PA par rapport au total Pop COMMUNE 60 à 74 ans 75ans et + Pop totale H F H F ans AIGUEPERSE % ARS LES FAVETS % ARTONNE % AUBIAT % AYAT SUR SIOULE % BAS ET LEZAT % BEAUMONT LES RANDAN % BEAUREGARD-VENDON % BIOLLET % BLOT L'EGLISE % BROMONT LAMOTHE % BUSSIERES % BUSSIERES ET PRUNS % BUXIERES SOUS MONTAIGUT % CELLULE % CHAMPS % CHANAT LA MOUTEYRE % CHAPDES BEAUFORT % CHAPPES % CHAPTUZAT % CHARBONNIERES LES VARENNES % CHARBONNIERES LES VIEILLES % CHARENSAT % CHATEAU SUR CHER % CHATEAUNEUF LES BAINS % CHATEL GUYON % CHAVAROUX % CISTERNE LA FORET % CLERLANDE % COMBRAILLES % COMBRONDE % CONDAT EN COMBRAILLE % DAVAYAT % DURMIGNAT % EFFIAT % ENNEZAT % ENTRAIGUES % ENVAL % ESPINASSE % FERNOËL % GIAT % GIMEAUX % GOUTTIERES % JOZERAND % LA CELETTE % LA CELLE % LA CROUZILLE % LA GOUTELLE % LA MOUTADE % LANDOGNE % LAPEYROUSE % LE CHEIX SUR MORGE % LE QUARTIER % LES ANCIZES COMPS % LES MARTRES D'ARTIERE % LES MARTRES SUR MORGE % LISSEUIL % LOUBEYRAT % LUSSAT % MALAUZAT % MALINTRAT % MANZAT % MARCILLAT % MARSAT % MENAT % 5/68

8 COMMUNE 60 à 74 ans 75ans et + H F H F Total PA + de 60 ans Pop totale % PA par rapport au total Pop MENETROL % MIREMONT % MONS % MONTAIGUT EN COMBRAILLE % MONTCEL % MONTEL DE GELAT % MONTFERMY % MONTPENSIER % MOUREUILLE % MOZAC % NEUF EGLISE % PESSAT VILLENEUVE % PIONSAT % PONTAUMUR % PONTGIBAUD % POUZOL % PROMPSAT % PULVERIERES % PUY SAINT GULMIER % QUEUILLE % RANDAN % RIOM % ROCHE D'AGOUX % SAINT AGOULIN % SAINT ANGEL % SAINT AVIT % SAINT BEAUZIRE % SAINT BONNET PRES RIOM % SAINT CLEMENT DE REGNAT % SAINT ELOY LES MINES % SAINT ETIENNE DES CHAMPS % SAINT GAL SUR SIOULE % SAINT GENES DU RETZ % SAINT GEORGES DE MONS % SAINT GERVAIS D'AUVERGNE % SAINT HILAIRE DE PIONSAT % SAINT HILAIRE LA CROIX % SAINT HILAIRE LES MONGES % SAINT IGNAT % SAINT JACQUES D'AMBUR % SAINT JULIEN LA GENESTE % SAINT LAURE % SAINT MAIGNER % SAINT MAURICE DE PIONSAT % SAINT MYON % SAINT OURS LES ROCHES % SAINT PARDOUX % SAINT PIERRE LE CHASTEL % SAINT PRIEST BRAMEFANT % SAINT PRIEST DES CHAMPS % SAINT QUINTIN SUR SIOULE % SAINT REMY DE BLOT % SAINT SYLVESTRE PRAGOULIN % SAINTE CHRISTINE % SARDON % SAURET BESSERVE % SAYAT % SERVANT % SURAT % 6/68

9 COMMUNE 60 à 74 ans 75ans et + H F H F Total PA + de 60 ans Pop totale % PA par rapport au total Pop TEILHEDE % TEILHET % THURET % TRALAIGUES % VARENNES SUR MORGE % VENSAT % VERGHEAS % VILLENEUVE LES CERFS % VILLOSANGES % VIRLET % VITRAC % VOINGT % VOLVIC % YOUX % YSSAC LA TOURETTE % B. Les acteurs existants sur le territoire d intervention du CLIC Offre de services Les établissements de soins : Présent sur territoire Nombre Commentaires Hôpitaux oui 1 Avec service de gériatrie oui 1 Avec service de consultations gériatriques oui 1 Avec service social oui 1 Avec soins de suite oui 1 SSIAD oui 1 Sous total 2 Les services de maintien à domicile : Services d'aide à domicile oui 15 d'autres services sont basés hors de notre territoire mais interviennent sur les communes de notre territoire Services de portage de repas oui 9 d'autres services sont basés hors de notre territoire mais interviennent sur les communes de notre territoire Services garde de nuit oui 3 aucune structure basée sur le secteur oui 0 Téléassistance mais au moins 6 assurent ce service Sous total 27 Les établissements d'hébergement : EHPAD oui 1767 lits 23 EHPAD Accueils de jour oui 15 places Proposés par 1 accueil de jour Hébergements temporaires oui 22 lits Proposés par 5 EHPAD Accueils de nuit non 0 SMTI (ex USLD) non 0 Familles d'accueil oui non connu MARPA - Foyers logements oui établissements Sous total 28 établis. Les acteurs de santé : Médecins généralistes 98 IDE 139 Kinésithérapeutes 100 Pharmacies 45 Sous total 382 7/68

10 MODULE 2 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES COMME STRUCTURE MEDICO SOCIALE A. Le cadre administratif et juridique du CLIC Association Réseau Seniors CLIC Riom Limagne Combrailles 73 rue Lafayette RIOM Téléphone : Fax : Adresse électronique : clic.riom.limagne.combraille@wanadoo.fr Site internet : Date d ouverture en tant que CLIC 18/02/2003 Liste des membres du Conseil d Administration Siège occupé Siège occupé Fonction NOM / Prénom au sein du CA AUBRY Marc Membre de droit / BARRAUD René représente Mr MAZEL Président Carsat membre de droit au sein du bureau Vice- Président occupée à l extérieur Président Mutualité Française auvergne Administrateur Carsat BARRE PALPACUER services d'aide à domicile / Directrice ADSMG Michèle BERTHUI Muriel service d'aide à domicile Trésorière Directrice SIAD Riom Limagne BOILON Claude Conseiller général / Conseiller général canton Ennezat BOROT Jean - Médecin coordonnateur EHPAD EHPAD / Pierre Aigueperse BOSQUET Patrick EHPAD / Directeur EHPAD d Ennezat BOSSE représente Mr GOUTTEBEL, Président du Conseillère générale canton / Dominique CG63, membre de droit Riom ouest CHALAFRE Viceprésident jardins Riom Médecin gériatre EHPAD les représente Mr THUAL, Directeur CH Riom Christian CHAPUT Luc Conseiller général Conseiller général canton Aigueperse DIEUX Christine com.com Volvic sources et volcans / Infirmière CH Riom DOUARIN Céline service d'aide et de soins à domicile / Infirmière coordonnatrice SSIAD des Combrailles DUMAS Laurent Conseiller général Secrétaire Conseiller général canton Pionsat ESCURE Alain Conseiller général / Conseiller général canton Manzat FAVODON Bernard JAUSIONS Jean Yves Conseiller général EHPAD / Secrétaire adjoint Conseiller général canton Combronde Président Association gestionnaire EHPAD de Loubeyrat LAVADOUX Chantal EHPAD / Directrice EHPAD de Mozac LEDIEU Patrick médecin gériatre / Médecin gériatre CH Riom LYAN Pierre com.com Nord Limagne / Vice-Président de la com. com. MAZAL Henri représentant M. Pierre-Marc BOISTARD, Président RSI Auvergne, membre de droit / Administrateur RSI 8/68

11 PICARD Michel Représente Mr CHOCHEYRAS Président MSA Auvergne, membre de droit / Directeur général MSA RAMBAUX Chantal Représente la commune Riom Présidente REBEYROL Delphine Libéraux / Médecin RIBEROLLES Vice- Représentant des usagers Suzanne Présidente SENEGAS- ROUVIERE com.com. Haute Combrailles / Maire de Giat Didier SOUPIZET Christophe VENTALON Jean Pierre * Représentant des usagers service d'aide à domicile / Trésorier adjoint Conseillère municipale mairie de Riom Représentante de génération en mouvement Représentant du CODERPA Responsable APAMAR ensemble 63 VIEIRA Ludovic libéraux / Infirmier libéral ZICOLA Jean Claude Conseiller général / Conseiller général canton Riom Est B. Les moyens matériels 1. Les locaux Description des locaux principaux du CLIC Locaux indépendants oui non Superficie occupée : 122m² Locaux permettant des entretiens particuliers oui non Locaux permettant l accueil du public oui non Sauf personnes à mobilité réduite Locaux permettant la tenue de réunions de travail ou i non Accessibilité des locaux du CLIC Signalétique extérieure oui non Mais obsolète, dossier à l étude Locaux accessibles aux personnes à mobilité réduite oui non Locaux accessibles par les transports en commun oui non Locaux situés à proximité d autres services ou centre d activité économique oui non Le CLIC a-t-il ouvert des locaux annexes? oui non Si oui, préciser les raisons de ce choix : 2. Les moyens informatiques Le CLIC dispose-t-il de matériel informatique? oui non Mais Parc informatique à changer Le CLIC a-t-il un accès réseau Internet? oui non Le CLIC dispose-t-il de logiciels de gestion de son activité? oui non Logiclic 3. Les autres moyens Le CLIC dispose-t-il d un véhicule de service? oui non Autre (à préciser) oui non 9/68

12 4. Conventions : Travail sur une convention partenarial entre le CLIC et l association les petits frères des pauvres concernant la prise en charge de l isolement des personnes âgées. Travail non conventionnel avec le CCAS de Riom sur le repérage des personnes isolées riomoises Travail partenarial avec le CCAS de Riom sur la mise en ligne d un répertoire professionnel sur le site de la ville. Conventions ATTENTum, journées de formation des EHPAD C. Les compétences humaines (Voir page suivante) 10/68

13 Accueil Evaluation Suivi Coordinatio n Secteur Médico-social 1. Etat du personnel en 2013 Qualification professionnelle initiale (une seule ligne par personne) Préciser la qualification Fonction Temps de travail total Equivalent temps plein % ETP Actions individuelles Missions assurées Actions collectives (Groupes de travail, actions de prévention et d éducation) Gestion admin. Statuts Salarié (S) Mis à disposition (M) Bénévoles (B) Vacataires (V) DIET Sophie Infirmière 100 S/CDI KOWALCZYK-RENIER Armelle LADAVIERE Laurence Pilote local MAIA Riom Mont Dore, master développement Gestionnaire de cas MAIA Riom Mont Dore 100 S/CDD 100 S/CDI Social MOREL Audrey Evaluatrice PAP CARSAT 70 S/CDI Gestion et Administration Secrétariat INFO DOME Paramédical DA CUNHA Céline Responsable Coordonnatrice 100 S/CDI VELLARD Sylvie COTO Charlène BENFRIHA Fatima BERAUD Sarah Secrétaire comptable jusqu au fin février 2013 Secrétaire administrative Depuis le 09 avril 2013 Assistante INFO DOME Du 1 er février au 05 novembre Psychologue libérale Aide aux aidants TOTAL 710 Financement Conseil général Financement ARS Financement PAP Carsat Financement excèdent Aid en Combrailles 100 S/CDI 80 S/CDI 60 S/CAE / V 11/68

14 2) Formation suivies par le personnel en 2013 SALARIE INTITULE DE LA FORMATION DATE LIEU BENFRIHA Fatima COTO Charlène Organiser et conduire efficacement ses réunions 10 et 11 juin cci la pardieu Maitriser son organisation de travail et gérer efficacement son temps de travail du 06 au 11 octobre cerf la rochelle Utilisation logiclic 20 mai CLIC Riom Utilisation logiciel ATTENTum 21 mai CLIC Riom DA CUNHA Céline Loi (fin) 10 janvier CLIC agglo DIET Sophie Développement professionnel continue Les dispositifs d'aide aux personnes âgées 08 novembre UNIFAF 15 et 16 mai PARIS Colloque Société de géronto 31 mai VICHY Repérage de la dénutrition au domicile de la personne Développement professionnel continue 07 novembre2013 SMAD des Combrailles 08 novembre UNIFAF MOREL Audrey / / / FORMATION COLLECTIVE LADAVIERE Laurence RENIER Armelle Mise à niveau Logiclic et présentation LogiMAIA 22 janvier CLIC Riom journée d'étude équipe projet 04 avril PARIS national Gérer, prévenir et transformer 15, 16 et 17 avril GRETA Clermont les conflits Repérage de la dénutrition au 07 novembre2013 SMAD des domicile de la personne Combrailles Rencontre géronto 31 janvier et 1er PARIS février journée d'étude 04 avril PARIS journée des pilotes 10 juin et 11 juin PARIS Formation Pilote 09 au 13 décembre RENNES 3) Organigramme hiérarchique de l association fin 2013 (Cf. page suivante) 12/68

15 ORGANIGRAMME HIERARCHIQUE ASSOCIATION RESEAU SENIORS CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES 2013 Présidente / Conseil d Administration Mme Chantal RAMBAUX Responsable-Coordonnatrice Céline DA CUNHA MAIA - Pilote local Armelle KOWALCZYK-RENIER Relation fonctionnelle Secrétaire administrative Charlène COTO CLIC Infirmière Sophie DIET INFO DOME 63 Assistante Fatima BENFRIHA MAIA Gestionnaire de cas Laurence LADAVIERE pour l activité MAIA CARSAT Evaluatrice PAP Audrey MOREL 13/68

16 4) Accueil de stagiaires Par la Responsable coordonnatrice : Du 14 au 18 janvier 2013 : stagiaire Le 07 février 2013 : étudiante assistante sociale pour mémoire isolement des personnes âgées Le 09 avril 2013 : étudiant CESF pour mémoire sur la précarité des personnes retraitées. du 20 mai au 30 juin 2013 : stagiaire BTS service de Prestation des secteurs Sanitaire et social (SP3S) 1 semaine par mois à partir du 18 novembre 2013 jusqu au 18 avril 2014 : stagiaire 2 ème année CAFERUIS Par l infirmière référente médico-sociale : Le 25 mai 2013 : étudiante assistante sociale pour mémoire isolement des personnes âgées Du 18 novembre 2013 au 20 décembre 2013 : stagiaire 1ere année école d infirmière D. La technicité du CLIC 1) Information, bases de données Le CLIC dispose-t-il de listes ou de bases de données, mises à jour, sur les établissements et services? oui non Le CLIC dispose-t-il de listes ou de bases de données, mises à jour, sur les professionnels de santé libéraux? oui non mise à jour complexe car pas de listing par le biais de l ARS ou des ordres Pour son information, le CLIC est-il abonné à des documents et revues professionnels, lettres électroniques? oui non Si oui, lesquels ASH, Doc Alzheimer, Doc'Domicile, Gérontoscopie, newletters maison de l autonomie, CIDF 2. L accueil du public a) Le fonctionnement du CLIC en 2013 Quels sont les horaires et jours d ouverture du CLIC? Du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 Quels sont les horaires et jours d accueil du public? Du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h00 jusqu à fin mars A partir du 1 er avril du lundi au jeudi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00 et le vendredi de 9h00 à 13h00 Quels sont les horaires d accueil téléphonique du public? Du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h00 jusqu à fin mars A partir du 1 er avril du lundi au jeudi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00 et le vendredi de 9h00 à 13h00 Les lignes directes téléphoniques restent ouvertes aux heures de travail de chaque salarié En dehors des heures d ouverture au public, avez-vous organisé un relais permettant une prise en charge des situations d urgence? oui non pas de situation d urgence en travail social 14/68

17 b) Les contacts On appellera contact, toute requête adressée au CLIC par un professionnel ou un usager (par téléphone, courrier, visite ), concernant soit une question d ordre général, soit une personne âgée n ayant pas de dossier ouvert au CLIC. Le CLIC enregistre-t-il les contacts selon cette définition? oui non Si oui, fournir l outil utilisé : dossier avec compte rendu d entretien avec les informations données et les éventuelles démarches effectuées via logiclic 15/68

18 NOM Prénom : Nature du Besoin Code : Accueil de jour Action co : Adaptation du logement Aide à la toilette Aide aux démarches administratives Aide aux démarches juridiques Aide sociale Aide à domicile Aides financières à domicile Alloc logement APA Etablissement APA Obtention domicile APA Renouvellement domicile APA Révision domicile Consultation Gériatrique Ecoute aidants / PA Emploi direct / CESU Ergothérapeute Evaluation maintien à domicile Evaluation sortie d'hospitalisation Famille d'accueil permanent Famille d'accueil temporaire Fiscalité Formations / métiers Garde de jour Garde de nuit Gardiennage d'animaux Hospitalisation à domicile Hébergement permanent Aide à la constitution de dossiers Consultation Eval et Orientation Gériatrique Coordination des aides et intervenants Coordonnées transmises Documentation transmise Dossier transmis à la personne Dossier transmis à un organisme Ecoute, soutien, conseil ORIENTE VERS Professionnels : Médecin : Réponse apportée Hébergement temporaire IDE Isolement social Jardinage, bricolage Kiné Logement (recherche, accès ) Macaron stationnement handicapé Matériel médical Médecins spécialistes Médecins généralistes Nutrition Orthophoniste Passage à la retraite Pédicure Portage de repas Prestation caisse de retraite Protection contre la maltraitance Protection juridique Protection sociale Recherche d'emploi Renseignements sur le CLIC Renseignements / Stats territoire du CLIC Réseau de santé Services hospitaliers Toilette Transports Télé-alarme Vie familiale Vie sociale, culturelle et sportive * Explication écrite par lettre Explication et coordonnées transmises Explication et documentation transmise Explication orale Inscription liste personnes fragiles Explication et coordonnées transmises Organisation sortie d'hospitalisation Réunion de coordination VAD EN COURS Evaluation Plan d'aide PAS DE REPONSE Dossier arrêté Refus de la personne Service inexsistant Hors compétence CLIC Refus de l'entourage Service saturé 16/68

19 NOM Prénom : Demande N :.. Code dossier :. SITUATION d'information et d'orientation évaluation sans prise en charge prise en charge Dans le cadre de la CNAV ORIGINE DE LA DEMANDE la personne concernée Famille Entourage Professionnel Médecin COMMENT ONT-ILS CONNU LE SERVICE Autre association/ institution Autre CLIC Autre pro de santé Auxiliaire de vie Bouche à oreille Brochure caisse de retraite / Mutuelle Centre médico-social Club connaît le CLIC Consultation Gériatrique Hôpital IDE Journal Internet Mairie, CCAS, CIAS, CC Structure d'hébergement Médecin traitant Pharmacie réseau de santé Service d'aide à domicile Structure Psychiatrique Permanence SSIAD Travailleur Social PROVENANCE Domicile Etablissement : Sercice de :. Date d'entrée : Date sortie :. Entretien N. DATE:.. Emis ( e ) Reçu ( e ) à Domicile à l'hôpital Permanence Chez l'entourage Courrier Mail Téléphone Visite au CLIC PERSONNES PRESENTES: CONTENU DUREE : RENDEZ-VOUS ULTERIEUR :../.. 17/68

20 Nom / Prénom Aidant Principal : Lien avec la PA : Adresse : L'entourage familial et professionnel : personnel Portable: Professionnel: Nom / Prénom Aidant Principal : Lien avec la PA : Adresse : : personnel Portable: Professionnel: Nom / Prénom Aidant Principal : Lien avec la PA : Adresse : : personnel Portable: Professionnel: Dossier administratif Couverture sécu principale : Caisse : N Couverture complémentaire : Caisse : N Caisse de retraite principale : Caisse : N Caisses de retraite complémentaires: Caisse : N Caisse : N Caisse : N Caisse : N 18/68

21 Procédure de traitement de la première demande d un usager- Association réseau seniors-clic Riom Limagne Combrailles Secrétariat : Accueil/ Information/Primo-évaluation/Orientation (Charlène COTO) Commande PAP Carsat Evaluatrice Carsat (Audrey MOREL) Demande ne relevant pas des missions du CLIC : orientation vers le partenaire extérieur compétent Demande relevant des missions d accompagnement individuel du CLIC : orientation vers Sophie DIET-IDE Contact le demandeur pour compléter les informations sur la situation Visite à domicile PAP et clôture Personnes âgées de + de 60 ans avec troubles cognitifs et situation complexe : Fiche saisine remplie par le professionnel demandeur à adresser au Pilote local (Matthieu KORHUMMEL) Evaluation de la situation au domicile de la personne si elle ne peut pas se déplacer ou, dans le cas contraire, rendez-vous donné au CLIC Légende Personne âgée d accord pour un accompagnement Plan d accompagnement individuel, coordination des partenaires extérieurs concernés (possibilité de faire une visite à domicile commune) Personne âgée pas ne veut pas d aide Mise en place d une veille sociale proposant à la personne de la recontacter dans 3 mois pour savoir si sa situation a évolué Si la personne exprime des besoins : accompagnement Si toujours pas de besoin : archivage du dossier Situation ne relevant pas de la gestion de cas Courrier d information au demandeur et propositions d orientation vers d autres professionnels Situation pré-validée Visite à domicile du gestionnaire de cas avec le professionnel demandeur Les critères de complexité sont présents : Entrée en gestion de cas (Laurence LADAVIERE) Plan de service individualisé Suivi et accompagnement jusqu à la sortie de la gestion de cas Relations fonctionnelles PAP Carsat Accueil CLIC MAIA Gestion de cas Passage de relais aux partenaires extérieurs 19/68

22 3) L évaluation des situations individuelles, la proposition et la mise en place d un plan d aide a) L évaluation des situations individuelles Le CLIC a il arrêté un protocole concernant l organisation de l évaluation individuelle multidimensionnelle de la personne âgée? oui non Si oui, fournir le protocole écrit Si non, décrire la procédure d évaluation actuelle (préciser le déclenchement, le lieu et les intervenants ) Cf. annexes opérationnelles Prévu dans le cadre de l amélioration continue de la qualité de service Le CLIC utilise-t-il des outils d évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne âgée? oui non Si oui, fournir un exemplaire de(s) l instrument(s) d évaluation multi dimensionnelle utilisé(s) Item logiclic, Grille AGGIR pour toutes les situations et e SMAF, de l OEMD et PMSI en gestion de cas MAIA Les professionnels du CLIC ont-ils été formés à l évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne âgée? oui non Si oui, préciser la nature, le nombre d heures, la date et l organisme de formation En 2009 pour la gestionnaire de cas MAIA b) L élaboration, la proposition et la mise en place du plan d accompagnement Le CLIC rédige-t-il un compte-rendu d évaluation individuelle? oui non Via logiclic pour la partie CLIC Via le GEVA A pour la MAIA Ce compte-rendu est-il diffusé aux professionnels intervenant auprès de la personne âgée? oui non Dans le cadre du suivi en gestion de cas MAIA. Compte rendu de réunions de synthèses et de commission de concertation des situations complexes Existe-t-il un document de présentation du plan d aide (à la personne âgée, à la famille, aux professionnels )? oui non Si oui, fournir le(s) document(s) Mise en place en 2014 du livret d accueil avec le document individuel d accompagnement Plan d action Personnalisé Carsat Existe-t-il une fiche de consentement écrit de la personne âgée? oui non Mise en place en 2014 du livret d accueil avec fiche de consentement écrit Si oui, fournir le(s) document(s) Pour la gestion de cas MAIA 20/68

23 3) La coordination des professionnels a) La coordination autour de la personne âgée Existe-t-il des documents communs pour la coordination entre les différents professionnels? oui non Si oui, fournir le(s) document(s) : fiche de coordination, de transmission, planning commun d intervention des services et des professionnels dans le cadre du suivi des réunions de synthèses et des commissions de concertation autour des situations complexes Des réunions de coordination ou de synthèse sont-elles mises en place? oui non Si oui, préciser les types de situations traitées, la fréquence des réunions et les participants Dans le cadre des commissions de concertation autour des situations complexes de Nord Agglo et des réunions de synthèses des Combrailles. Sont invitées les professionnels intervenants chez la personne, la personne ou son représentant. Un compte rendu est établi et transmis par le CLIC aux professionnels concernées (cf. : annexes opérationnelles) Dans le cadre des réunions de synthèses à la carte des situations complexes du secteur de la CAMS des Combrailles Dans le cadre de la gestion de cas MAIA, autant que possible, ces réunions ont lieu chez la personne b) La coordination avec les partenaires Un professionnel référent de la coordination est-il systématiquement désigné pour chaque personne âgée? oui non Si oui, décrire son rôle Le professionnel du CLIC répondra, autant que faire se peut, aux demandes de la personne, des professionnels et éventuellement de la famille. Idem pour les PAP Carsat et la gestion de cas MAIA Un professionnel extérieur au CLIC peut-il être désigné comme référent de la personne âgée? oui non Existe il des conventions avec certains partenaires du CLIC pour organiser une délégation du suivi de la personne âgée? oui non La co responsabilité de chaque partenaire vis-à-vis d une même situation est recherchée. Si oui, préciser les partenaires concernés et la population visée 4) Le suivi du plan d accompagnement Le CLIC a-t-il arrêté un protocole concernant le suivi? oui non Si oui, fournir le protocole écrit Si non, décrire la procédure de suivi actuelle (préciser les modalités de suivi : contact téléphonique, courrier, rencontre avec la personne âgée, réunion de concertation avec les intervenants et la fréquence du suivi) Veille social pour les situations complexes par la référente médico-social du CLIC Protocole pour la CARSAT : appel de suivi 2 mois après le début du plan d aide Sinon le suivi se fait par téléphone ou grâce aux visites à domicile selon les besoins de la personne et de sa situation. Protocole de suivi spécifique gestion de cas MAIA 21/68

24 MODULE 3 LE CLIC RIOM LIMAGNE COMBRAILLES SERVANT UNE POPULATION A. Les actions individuelles Grille de lecture des statistiques Une même personne peut avoir plusieurs demandes à des moments différents. Une demande peut nécessiter plusieurs entretiens (ex : courrier, visite à domicile) au cours desquels émergent un ou plusieurs besoins. Un dossier=une personne aidée Demande Demande Demande entretien entretien entretien entretien entretien besoins besoins besoins besoins 1) Tout secteur d activité confondu Nombre total de personnes aidées durant l exercice toute activité confondue Nombre total de demandes enregistrées durant l exercice toute activité confondue 2) Répartition par secteur d activités Nombre total de demandes enregistrées durant l exercice par activité : Au titre de nos missions Conseil général (éléments quantitatifs développés ci-dessous) Au titre des PAP de la CARSAT (éléments quantitatifs développés dans une 2 e partie) Au titre de la MAIA secteur Riom (éléments quantitatifs développés dans une 3 e partie) Il est important de souligner qu au vu de la superficie du territoire couvert par le CLIC Riom Limagne Combrailles, le temps de trajet, pour se rendre au domicile des personnes, constitue du temps d accompagnement en moins. Cependant, autant que faire se peut, les salariés organisent des «tournées» par secteur. 22/68

25 3) Zoom sur les actions individuelles en lien avec la mission du Conseil général REPARTITION DES ENTRETIENS PAR TYPE Libelle Nombre 2012 Nombre 2013 TÉLÉPHONE COURRIER, FAX, MAIL VISITE AU CLIC À DOMICILE À L'EXTÉRIEUR Total Répartition des 1945 entretiens par Type en TÉLÉPHONE COURRIER, FAX, MAIL VISITE AU CLIC À DOMICILE À L'EXTÉRIEUR Il est important de prendre en compte le nombre d entretiens en tant qu indicateur de la qualité du service rendu à l usager. Plus le nombre d entretiens et important par rapport au nombre de personnes suivies dans l année, plus nous pouvons considérer que le travail d accompagnement et d évaluation est qualitatif car approfondi et suivi. COMMENT LES 550 DEMANDEURS ONT-ILS CONNU LE CLIC? Libelle Nombre Nombre SANS RENSEIGNEMENT BOUCHE À OREILLE CONNAIT LE CLIC HÔPITAL/EHPAD/Consult OG ORGANISMES/INSTITUTIONS OUTILS DE COMMUNICATION PROFESSIONNELS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX STRUCTURES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE 9 14 TRAVAILLEUR SOCIAL/CENTRE MÉDICO- SOCIAL TOTAL /68

26 Comment ont-ils connu le CLIC en %? SANS RENSEIGNEMENT BOUCHE À OREILLE 3% 9% 2% 6% CONNAIT LE CLIC HÔPITAL/EHPAD/CGOG 28% ORGANISMES/INSTITUTIONS 34% 5% 6% 8% OUTILS DE COMMUNICATION PROFESSIONNELS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX STRUCTURES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE TRAVAILLEUR SOCIAL/CENTRE MÉDICO-SOCIAL On remarque que le CLIC est de plus en plus sollicité par des professionnels médicaux et paramédicaux sur des situations individuelles. ORIGINE DES 550 DEMANDES D INTERVENTION Libelle Nombre 2012 Nombre 2013 l'entourage la famille la personne concernée un médecin 7 11 un professionnel TOTAL Origine des demandes d'intervention en 2013 en % un professionnel 24% un médecin 2% la personne concernée 14% la famille 52% l'entourage 8% On constate que les demandes d intervention proviennent en majorité des familles puis des professionnels. On remarque également une petite augmentation des demandes provenant des médecins. 24/68

27 REPARTITION DES INFORMATIONS ET AIDES APPORTEES PAR LE CLIC (1725) PAR COMMUNAUTE DE COMMUNES ET PAR BESOIN (au titre des missions du Conseil général) A c c è s a u x d r o i t s Aide aux démarches administratives Aide aux démarches juridiques Limagne Ennezat cœur de côtes de combrailles combrailles coteaux de randan haute combraille manzat co nord limagne pays de menat pays de pionsat pontgibaud sioule et volcans riom co volvic sources et volcans Aide sociale Aides financières hébergement Aides financières à domicile Alloc logement APA Emploi direct / CESU MAIA gestion cas Prestation caisse de retraite Protection juridique Protection sociale pays st eloy TOTAL 587 V i e à d o m i c i l e Adaptation au logement (aides techniques ) Aide à la toilette Aide à domicile Ecoute aidants / PA Garde de Jour ou nuit 4 Isolement social Jardinage, bricolage Matériel médical Logement accès recherche 1 1 Portage de repas Transport Téléalarme Vie sociale culturelle et sportive /68

28 Structure d accueil pour personnes âgées Evaluation O f f r e d e s o i n s Accueil de jour Famille d accueil Hébergement permanent Hébergement temporaire Evaluation maintien à domicile Evaluation sortie d hospitalisation Consultations gériatriques Limagne Ennezat cœur de côtes de combrailles combrailles coteaux de randan haute combraille manzat co nord limagne IDE Médecins généralistes/spécialiste 3 1 s Services hospitaliers Toilette pays de menat pays de pionsat pontgibaud sioule et volcans riom co volvic sources et volcans pays st eloy TOTAL Observatoire local/action co Non renseigné TOTAUX /68

29 REPARTITION DU NOMBRE D INFORMATIONS ET AIDES APPORTEES PAR LE CLIC PAR CATEGORIE DE BESOIN année 2012 année 2013 Accès aux droits Vie à domicile Structure d accueil pour personnes âgées Evaluation 160 Offre de soins Observatoire local/action co Non renseigné Total /68

30 SUIVI DETAILLE DES MODALITES PRINCIPALES D INFORMATIONS ET AIDES APPORTEES PAR LE CLIC EXPLICATION ORALE EXPLICATION ET DOCUMENTATION TRANSMISE AIDE A LA CONSTITUTION DE DOSSIERS COORDINATION DES AIDES ET INTERVENANTS EVALUATION A DOMICILE ÉCOUTE/ SOUTIEN / CONSEIL ORIENTATION VERS LES PRO REFUS DE L'ENTOURAGE REFUS DE LA PERSONNE SANS RENSEIGNEMENT Total /68

31 REPARTITION DES 501 PERSONNES AIDÉES PENDANT L EXERCICE 2013 EN FONCTION DE L AGE ET DU SEXE Hommes Femmes Année 2012 Année 2013 Année 2012 Année 2013 < 60 ANS >= 60 ANS ET < 75 ANS >= 75 ANS ET < 85 ANS >= 85 ANS ET < 95 ANS ANS ET PLUS Sans renseignement Total /68

32 REPARTITION DES 501 PERSONNES AIDEES PAR COMMUNAUTES DE COMMUNES SANS RENSEIGNEMENT CC LIMAGNE D'ENNEZAT CC COEUR DE COMBRAILLES CC CÔTE DE COMBRAILLES CC COTEAUX DE RANDAN 9 27 CC HAUTE COMBRAILLE 15 9 CC MANZAT CC NORD LIMAGNE 4 18 CC PAYS DE MENAT 7 11 CC PAYS DE PIONSAT 6 4 CC PONTGIBAUD SIOULE ET VOLCANS CC RIOM CC VOLVIC SOURCES ET VOLCANS 5 60 CC PAYS DE ST ELOY TOTAL /68

33 4) Zoom sur les actions individuelles au titre des PAP de la CARSAT ÉVOLUTION ANNUELLE DU NOMBRE DE DOSSIERS TRAITES année PAP dossiers PAP ont été réalisés en 2013 sur les 274 commandes reçues de la Carsat. L écart s explique par les commandes annulées avant réalisation d une visite à domicile d évaluation pour différentes raisons : hospitalisation, entrée en établissement d hébergement pour personnes âgées, demande d Allocation Personnalisée d Autonomie, Allocation de Retour après hospitalisation, plafond de ressources dépassé ou personne ne voulant plus d aide. ÉVOLUTION MENSUELLE DU NOMBRE DE DOSSIERS TRAITES EN 2013 COMPARATIVEMENT A 2012 Année 2012 Année 2013 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août 10 2 Septembre Octobre Novembre Décembre Total /68

34 EVOLUTION MENSUELLE DES DOSSIERS TRAITES EN 2013 PAR RAPPORT A 2012 On constate une diminution conséquente du nombre de dossiers traités en 2013 par rapport à 2012 essentiellement dû aux restrictions budgétaires de la Carsat qui a en 2013 baissé ses plafonds de ressources, excluant ainsi deux tranches de salaires des personnes pouvant bénéficier d une aide financière. De plus, la caisse de retraite a également renforcé sa présélection des commandes pouvant arriver jusqu à l évaluatrice en téléphonant de prime abord aux demandeurs pour savoir s ils remplissaient aussi des critères de précarité. REPARTITION DES 252 DOSSIERS TRAITES PAR 1ERE DEMANDE/ RENOUVELLEMENTS OU DEMANDES HABITAT EN 2013 Renouvellements 1ères demandes Demandes Habitat /68

35 REPARTITION DES 203 PERSONNES QUI ONT BENEFICIE D UN PAP APRES ACCORD DE LA CARSAT PAR TRANCHE D AGE EN 2013 Année 2012 Année à 69 ans à79 ans à 89 ans ans et plus TOTAL Année 2012 Année à 69 ans 70 à79 ans 80 à 89 ans 90 ans et plus REPARTITION DES 203 PERSONNES PAR GIR Nb de Gir personnes /68

36 Masculin Féminin TOTAL REPARTITION DES 203 PERSONNES PAR SEXE REPARTITION DES 203 PERSONNES QUI ONT BENEFICIES D UN PLAN D ACTION INDIVIDUALISE EN 2013 PAR COMMUNAUTE DE COMMUNES COMMUNAUTES DE COMMUNES NOMBRE CC LIMAGNE D'ENNEZAT 14 CC COEUR DE COMBRAILLES 11 CC CÔTES DE COMBRAILLES 8 CC COTEAUX DE RANDAN 12 CC HAUTE COMBRAILLE 12 CC MANZAT 28 CC NORD LIMAGNE 3 CC PAYS DE MENAT 4 CC PAYS DE PIONSAT 8 CC PONTGIBAUD SIOULE ET VOLCANS 11 CC RIOM 74 CC VOLVIC SOURCES ET VOLCANS 8 CC PAYS DE ST ELOY 10 TOTAL /68

37 REPARTITION DES AIDES PRECONISEES POUR LES 203 PAP ACCORDES types d'aides nombre Aide-ménagère 202 repas 21 protections 37 téléassistance 35 pact 24 cotisation club 1 aide transport 0 aides techniques 33 orientation mémoire 1 linge 1 aide courses 2 TOTAL /68

38 5) Zoom sur les actions individuelles et le rôle du Pilote au titre de la MAIA (Maison pour l Autonomie et l Intégration des Malades Alzheimer) RIOM/MONT DORE Le projet de loi «Adaptation de la société au vieillissement de la population» indique que l art 55 modifiera l Art L113.3 du CASF, dans le but de rectifier l acronyme MAIA, qui deviendra la «méthode d action pour l intégration des services d aide et de soins dans le champ de l autonomie». a) Le déploiement du dispositif La Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer (MAIA) est un dispositif mis en place dans le Puy de Dôme en En 2012, 3 nouvelles MAIA ont été créées, dont une sur le territoire Riom/Mont Dore, en remplacement de la MAIA départementale. Différentes instances de concertation coexistent sur le territoire Riom/Mont Dore, permettant le déploiement du dispositif sur l ensemble du territoire. Ainsi, 3 niveaux de concertations sont présents. La concertation départementale : sont présents les décideurs et les financeurs. La concertation départementale permet de valider les décisions et les orientations prises en table tactique locale. Les décisions qui ont été validées en table stratégique en 2013 sont les suivantes : - création d une plaquette de communication à destination des professionnels uniquement, visant à expliciter le dispositif. - Expérimentation «Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie» (Paerpa) sur le territoire de Pontaumur, avec une des communes présentes sur le territoire CLIC du Mont Dore. - Création d un annuaire partagé à destination des usagers et des professionnels, en lien avec le Conseil Général et les CLIC du Puy-de-Dôme La concertation locale : elle réunit les professionnels médicaux, sociaux et médico-sociaux sur un territoire CLIC. La table tactique locale permet de faire des propositions, de faire remonter les problématiques du territoire et de créer des groupes de travail. Sur le territoire du CLIC Riom Limagne Combrailles, 2 tables tactiques locales ont eu lieu en Les axes de travail retenus ont été les suivants : - Validation d un groupe de travail sur «la fluidité du parcours» - Validation d un groupe de travail «la sortie d hospitalisation» - Validation d une fiche d orientation pour l entrée en gestion de cas, aujourd hui utilisée par les professionnels. Ces différents groupes de travail seront mis en place en 2014 dès la prochaine table tactique locale, et les premiers échanges autour de ces questions démarreront par la suite. La concertation clinique et groupes de travail : la concertation clinique réunit les professionnels autour d une situation afin de faire un point sur l avancement. Les groupes de travail permettent de travailler sur des sujets proposés lors des tables tactiques locales. Aucun groupe de travail n a été mis en place en 2013 sur le territoire du CLIC de Riom. Aucune concertation clinique au sens propre du terme n a été mise en place, hormis celles organisées par le CLIC Riom Limagne Combrailles pour traiter des situations complexes du territoire, non MAIA. Cependant, le gestionnaire de cas assure la coordination avec les différents professionnels qui interviennent au domicile de la personne âgée. 36/68

39 b) Approche du guichet intégré sur le territoire Mesure 4 du Plan Alzheimer : «le guichet intégré constitue l accès de proximité à l accueil et l information, à partir duquel la population est orientée vers la ressource adaptée. C est un ensemble coordonné de lieux d information qui doit faciliter le parcours des personnes en perte d autonomie fonctionnelle en évitant les réponses fragmentées.» Ainsi, pour la mise en place progressive du guichet intégré sur le territoire de Riom, différents partenaires ont été rencontrés par le Pilote local MAIA dès Il s agit de services d aide à domicile, de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), de médecins, de gériatres exerçant à l hôpital, d assistantes sociales APA et d assistantes sociales de secteur ou encore d élus des mairies, des communautés de communes Le but de ces rencontres est de présenter le dispositif MAIA et d amener les professionnels des secteurs social, médico-social et sanitaire à travailler ensemble, à optimiser leurs échanges et leur coordination autour de l usager, et de créer un véritable partenariat co-responsable. Cependant, l étendue du territoire n a pas permis au Pilote de rencontrer l ensemble des professionnels en Les outils mis en place dans le cadre du guichet intégré sont depuis 2013 en cours de construction comme par exemple, un annuaire partagé, qui sera disponible via internet au grand public mais également aux professionnels, avec un espace réservé. Les CLIC, les Pilotes MAIA et le Conseil Général du Puy-de-Dôme ont souhaité s associer sur ce projet afin de mutualiser les moyens disponibles par chacun et d offrir à l usager un seul outil départemental à direction du secteur de la gérontologie qui soit exhaustif. De nombreux professionnels ont une réelle volonté de s investir dans le cadre du dispositif MAIA. Certains utilisent déjà les outils construits par le Pilote, comme la fiche d orientation pour l entrée en gestion de cas. c) L accompagnement individuel renforcé : la gestion de cas La gestion de cas fait partie de la mesure 5 du Plan Alzheimer : «le plan Alzheimer propose d instituer un coordonnateur. Ce correspondant unique, responsable de la prise en charge globale, doit être l interlocuteur direct de la personne et du médecin traitant. Sa mission, continue dans le temps, y compris lors des éventuels épisodes d hospitalisation, doit s exercer dans les deux champs sanitaire et social : évaluation et élaboration d un projet individualisé, lien avec les différents intervenants et suivi de la réalisation des actions réalisées.» Sur le territoire MAIA Riom/Mont Dore, deux gestionnaires de cas sont réparties selon les territoires CLIC : un sur le territoire de Riom et un sur le territoire du Mont Dore. Le gestionnaire de cas intervient à la suite d un processus défini de repérage des situations complexes pour lequel il : - évalue la situation dans toutes ses dimensions, - analyse les besoins - organise la concertation des professionnels concernés par la situation pour mettre en commun les données d évaluation et mettre en cohérence l ensemble des interventions. Ainsi, les différentes statistiques afférentes à la gestion de cas pour le territoire CLIC Riom Limagne Combrailles sont présentées dans la partie suivante. La gestionnaire de cas du secteur Riom a effectué 203 visites à domicile en 2013 soit une moyenne de 17 visites à domicile par mois. Il faut, comme pour la partie situation individuelle CLIC, compter le temps passé dans les trajets au vu de la superficie du territoire d intervention. 37/68