Date effective: No Police: Division:

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1 PLAN ate effective: No Police: ivision: étenteur: 2. Nom légal du client: Adresse: Ville: Province: Code Postal: Telephone: Ext: Télécopieur: Administrateur: Nicole Théorêt 3. ivisions/ Branches: Courriel: 4. Employés sur le registre de paie: 5. Nombres d'employés participants: (Obligatoire) 6. Y-a-t'il des employés qui ne seront pas activement au travail lors de la mise en vigueur? ( ) Oui ( X ) Non Si oui, joindre une liste de ces employés à cette proposition en complétant le formulaire adéquat. 7. Y-a-t'il des classes d'employés non admissibles? ( ) Oui ( X ) Non Si oui, expliquez: 8. Admissibilité pour les employés: a) À la date de prise d'effet: Immédiate b) Futurs employés: 3 mois de service continue 9. Nombre d'heures par semaine pour l'admissibilité à temps plein: 20 heures 10. étenez-vous présentement une police d'assurance collective? ( ) Oui ( ) Non Si oui, le nom de l'assureur: Numéro de Police: ÉCLARATION Le sous-signée certifie les déclarations suivantes: a) Avoir vérifié le contenu de la proposition et répondus aux questions relatives à cette proposition; b) emande à MANUVIE d'émettre un contrat d'assurance collective conformément au contenu de cette proposition ou si requis une demande de modification selon les modalités de cette proposition; c) Accepte que si cette proposition soit acceptée par MANUVIE, que la police prenne effet à la date indiquée ci-dessous; d) Accepte que si cette proposition est acceptée, elle devienne une partie intégrale du contrat; ate anniversaire: *Et chaque année subséquente 01 mai 2017 Montant du dépôt: *Première prime mensuelle estimée. Ce montant sera crédité sur votre premier relevé de prime menssuelle Signée à ville Le date Signataire autorisé (encre bleue) Titre Témoin (encre bleue)

2 ate effective: No Police: ivision: Entente de répartition de primes *Cette section de la proposition doit être complétée afin de confirmer la fiscalité des prestations BÉNÉFICES Assurance vie de base Assurance vie p.a.c. Assurance Maladie Comp. Assurance entaire Portion payée par: EMPLOYEUR % EMPLOYÉS % escription des taux -Assurance vie de base -Assurance vie de personnes $ (Par 1000$ d'assurance) à charge(employé avec dépendant) 2.06 $ -Assurance maladie compl. (Hors Canada inclus) $ Individuel -Assurance dentaire Individuel $ familiale $ familiale $

3 Assurance Vie de Base Montant d'assurance $ Maximum sans preuve Maximum avec preuve Réduction à 65 ans 50% Applicable Vie de Base p.a.c. Conjoint éligible $5,000 Enfant éligible $2, heures 6 mois Indemnité Hebdomadaire Montant de la rente Maximum avec preuve Période d'attente Accident Hospitalisation Maladie Période maximale d'indemnisation Imposition des prestations Invalidité longue durée Montant de la rente Maximum sans preuve Maximum avec preuve élai de carence éfinition d'invalidité Pourcentage d'indexation Non couvert Non couvert

4 Invalidité longue durée (suite) Prestation maximale toutes sources Imposition des prestations Conditions préexistantes Assurance Maladie Franchises Médicaments seulement tous les bénéfices sauf les médicaments 10.00$ par prescription Hospitalisation Co-Assurance 100% Au Canada Semi-Privée Nombre de jours Illimité Maison de convalescence Co-Assurance 80% Chambre et pension Semi-privée urée maximale par incapacité 180 Jours par période Médicaments (paiement direct) Oui Co-Assurance 68% Frais d'honoraires 100% Maximum Illimité Injections sclérosantes Produits anti-tabacs $300 viager Traitement de fertilité Paramédicaux Co-Assurance 80% Physiothérapeuthe Psychologue Podiatre / Chiropodiste

5 Assurance Maladie (suite) Audiologiste Chiropracticien Naturopathe Orthophoniste Acupuncteur iététiste Ostéopathe Orthothérapeuthe Services ivers Co-Assurance 80% Infirmière autorisée $10,000 / année Chaussures orthopédiques 300$ / an Orthèses podiatriques 300$ / 36 mois Prothèses auditives et piles pour prothèse 300$ / 36 mois Prothèses mammaires 1 par an Brassières chirurgicales 4 par année Soins de la Vision Examen de la vue moins de 18 ans Examen de la vue plus de 18 ans Lunettes, lentilles cornéennes ou chirurgie lazer moins de 18 ans Lunettes, lentilles cornéennes ou chirurgie lazer plus de 18 ans Extension de la garantie aux survivants Non couvert Assistance Voyage / Hors Canada Co-Assurance 100% urée de la protection par voyage 180 jours Services médicaux & Prof. santé Annulation et interruption de voyage Assurance bagages 5,000,000$ par événement 3,000$ par voyage, par assuré 500$ par voyage, par assuré

6 Soins entaires Franchise Annuelle Individuelle 25 $ Familiale 50 $ Co-Assurance Service de base et soins préventifs Service majeur Service d'orthodontie Maximum de la garantie Service de base et soins préventifs Service majeur Service d'orthodontie Fréquence des rappels Examen complet Rayons-X étartrage et surfaçage radic. Manuel de taux 80% 1,000 $ 6 mois 1 / 24 mois 1 / 24 mois 8 unités par année Courant