Chirurgie coronaire. Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

Transcription

1 Chirurgie coronaire Caroline GARAPON Dr Jean-Pol DEPOIX

2 Techniques chirurgicales Pontages avec CEC durée: variable ( 40 CEC, 35 clampage) le plus pratiqué le plus souvent sur cœur arrêté plus rarement à cœur battant Pontages à cœur battant durée totale plus courte ne nécessite pas de CEC, mais elle doit être disponible souvent, revascularisation moins complète

3 Anatomie

4 Anatomie chirurgicale

5 Chirurgie coronaire

6 Temps opératoires Sternotomie Prélèvements des greffons artériels (mammaires G+/-D, parfois radiales) Prélèvement saphènes Autre prélèvement: gastro-épiploïque toujours s informer sur le type de prélèvement: monitorage de la pression artérielle

7 Prélèvement MIG

8 MIG prélevée

9 Prélèvement saphène

10 Temps opératoires Bourses aorte et OD Injection de l héparine (300UI/kg) sur une voie centrale Canulation aorte et OD (canule atrio-cave) IMPERATIF Après contrôle de l ACT, il doit être sup. à sec. Démarrage de la CEC À débit total de CEC, arrêt de la ventilation

11 Pontages aorto-coronariens

12 Anastomose latéro-latérale + termino-latérale

13 Pontages saphènes

14 Pontage saphène en place

15 Double pontages mammaires

16 2 pontages saphène + MIG

17 Le monitorage hors CEC C est le monitorage habituel pour une chirurgie avec CEC Cathéter artériel radial ou fémoral, cathéter jugulaire interne 3L 16cm ou 20cm, BIS, pression ballonnet, ECG D2-V5, ST, EtCO2, SaO2. Diurèse et température La Swan-Ganz est indiquée si FE inf. à 30% ETO si mauvais VG ou arrêt CEC difficile

18 Monitorage en CEC Pression artérielle invasive, c est une pression non pulsée. Le bon chiffre: mmhg PVC: elle doit être à 0 mmhg Diurèse et température Profondeur de l anesthésie Curarisation Capnographie sur l oxygénateur ACT répété toutes les 30 min., gazométrie, H%, K

19 Anesthésie C est une AG avec intubation orotrachéale et ventilation assistée (éviter la PEP) Induction après mise en place du cathéter artériel (surtout si sténose du tronc commun) Le cathéter central est le plus souvent mis en place après l induction Rachianesthésie et péridurale n ont pas leur place dans cette chirurgie L extubation est pratiquée en réanimation -elle est dite précoce si elle se situe entre la 4 et la 8 heure post-opératoire

20 Médicaments utilisés À ce jour l anesthésie par hautes doses de morphinique ne se fait plus Induction -hypnomidate, propofol, morphiniques Entretien -AIVOC propofol/sufentanil ou remifentanil -halogénés (pas pendant la CEC,absence d AMM en France) -N2O: ne pas utiliser pendant et après la CEC Curarisation -pour l intubation -en entretien, ce n est pas une nécessité chirurgicale

21 Surveillance avant la CEC C est la surveillance d une anesthésie habituelle Maintien de la PA et de la fréquence cardiaque au niveau pré-op. Pendant les prélèvements et l installation de la CEC -niveau de profondeur de l anesthésie (BIS avec RS = 0) -traitement de l HTA: Loxen mg -traitement de l hypotension: expansion volémique, phéniléphrine µg La PEP peut gêner le chirurgien, c est réel

22 Avant l arrêt de la CEC Reprise de la ventilation +++ S assurer de la normothermie C Assurer une fréquence cardiaque normale 80/min -défibrillation si FV -EES par pace maker si BAV Remplir le coeur en diminuant le débit du retour vers la CEC Vérifier que la PA est satisfaisante -PA et PVC basses: expansion volémique -PA basse, PVC élevée: inotropes (dobutamine +/- noradrénaline) La CEC peut être interrompue L héparine neutralisée par la protamine

23 Événements, complications per-op. Pendant les prélèvements de greffons -période ischémie:hypo TA, élévation du ST. Vérifier anesthésie, PA, fréquence -gène du remplissage du VD. écarteur de prélèvement MID Installation de la CEC -hémorragie, ACFA à la canulation veineuse Arrêt de la CEC -ischémie myocardique: défaut de protection, revascularisation incomplète. Peut nécessiter la reprise de la CEC pour compléter le geste, une CPIA, une assistance

24 Pontages sans CEC Précautions standards -contrôle de l anesthésie:aivoc, BIS -maintien de la température du patient Monitorage particulier -Swan SvO2, ETO Anticoagulation -héparine 200 UI/kg, antifibrinolytiques Objectifs hémodynamiques -précharge élevée: PAM=70, F=50, SvO2=70, IC=2l/min/m². Expansion volémique, inotropes Tenir informé le chirurgien des difficultés la conversion en CEC n est pas un échec

25 Stabilisateur: octopus Permet d immobiliser la portion de cœur où le chirurgien implante le greffon Réservé à la chirurgie cardiaque sans CEC