LA MISE EN PLACE DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE OBLIGATOIRE AU 1 ER JANVIER 2016

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1 MODULE INTERPROFESSIONNEL DE SANTÉ PUBLIQUE 2015 LA MISE EN PLACE DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE OBLIGATOIRE AU 1 ER JANVIER 2016 Groupe n 5 BELAUD Hugues BOURGEOIS Simon BRAVO Rosa HAMMOU-KADDOUR OMBALA LECOMTE Prisca Bastien Zouhir MANEYROL Arnaud OMBALA Prisca PAGE Camille PIAUD Cédric VALERY Aude Animateur CORON Gaël

2 S o m m a i r e Introduction... 1 I. Une réforme conjoncturelle qui s inscrit dans le cadre d une institutionnalisation du secteur des complémentaires santé... 2 A. L institutionnalisation progressive du secteur des complémentaires a paradoxalement renforcé l intervention des pouvoirs publics en matière d accès aux soins... 2 i. Une institutionnalisation historique de l assurance maladie complémentaire initiée dans les années 80 qui s est traduite par sa quasi-généralisation... 2 ii. Une intervention continue des pouvoirs publics afin de garantir un accès aux soins de qualité pour tous... 4 B. La généralisation de la couverture complémentaire d entreprise entérine l institutionnalisation des complémentaires sans répondre de façon structurelle aux lacunes de ce système... 6 i. La mesure de mise en place de la complémentaire santé obligatoire est assortie d'améliorations portant sur des dispositifs existants... 6 ii. Une mesure largement conjoncturelle fruit d une contrepartie à une négociation plus large... 8 II. La mise en place de la complémentaire santé obligatoire suscite des interrogations quant à l accès à une couverture de qualité dans un contexte de recomposition du marché de la santé A. Présentée comme un progrès social, cette loi bouscule la situation au sein de l entreprise compte tenu de l hétérogénéité des salariés et du clivage entre partenaires sociaux i. Dans un mouvement de basculement des contrats individuels vers les contrats collectifs, l accès aux soins complémentaires généralisés répond modérément à l hétérogénéité des situations salariales et génère des effets d exclusion porteurs d inégalités croissantes ii. Une mise en œuvre complexe, notamment pour les petites entreprises iii. Un enjeu de dialogue social et de clivage entre partenaires sociaux B. La généralisation modifie le fonctionnement du secteur des assurances complémentaires santé et interroge quant aux effets bénéfiques pour les finances publiques EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

3 i. Le développement des contrats collectifs ne renforcera pas les instituts de prévoyance de manière inéluctable, malgré leur forte présence sur ce secteur ii. iii. iv. Le basculement vers les contrats collectifs va certainement accroître la concentration des assureurs complémentaires au sein de groupements de protection sociale Les nouveaux contrats collectifs d'entreprise pourraient aboutir à la mise en place de nouveaux produits de sur-complémentaires Les réseaux de soins : un outil d'accompagnement de ces nouveaux contrats collectifs v. Le coût de cette généralisation de la complémentaire santé dans un contexte de contrôle des dépenses publiques III. Un retour vers une AMO élargissant son panier de prise en charge paraît peu probable, dès lors il convient de renforcer la place de l AMC par une meilleure concertation entre l AMO et l AMC et une refonte de sa gouvernance A. Une reprise en main par l'assurance maladie obligatoire et un appui de l Etat dans la mise en place de mesures contraignantes auprès des professionnels de santé i. Un renforcement du rôle de l'assurance maladie obligatoire dans le système de santé 19 ii. Vers un rôle renforcé de l Etat pour imposer des mesures contraignantes auprès des professionnels de santé B.. Un renforcement de la place de l AMC par un partenariat avec la CNAMTS plus collaboratif permettra de mieux réguler l offre de soins, d être moins coûteux pour les finances publiques dans une approche plus territorialisée i. Développer un partenariat plus collaboratif AMO/AMC dans les négociations auprès des professionnels de santé pour une meilleure régulation de l offre de soins ii. Refonder le rôle et la gouvernance de l UNOCAM Conclusion Bibliographie Liste des annexes... I EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

4 R e m e r c i e m e n t s Nous adressons nos remerciements à toutes les personnes qui nous ont aidés pour la réalisation de ce mémoire. Nous tenons à remercier tout particulièrement notre animateur du module interprofessionnel, Monsieur Gaël CORON, enseignant-chercheur, pour le temps qu il nous a consacré et les précieux conseils prodigués. Nous remercions également tous les professionnels que nous avons interviewés pour leur disponibilité et d avoir accepté de nous rencontrer dans un délai restreint. Enfin nous remercions tout le personnel de l Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique en charge de la logistique et du bon déroulement de ce module interprofessionnel. EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

5 L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s ACS : Aide à la Complémentaire Santé AGIRC: Association Générale des Institutions de Retraite des Cadres ALD : Affections de Longue Durée ANI : Accord National Interprofessionnel AMC : Assurance maladie complémentaire AMO : Assurance Maladie Obligatoire ARCCO : Association pour le Régime de Retraite Complémentaire des salariés C3S : Contribution Sociale de Solidarité des Sociétés CADES : Caisse d Amortissement de la Dette Sociale CAE : Conseil d'analyse économique CFDT : Confédération Française Démocratique du Travail CGT : Confédération Générale du Travail CNAMTS : Caisse Nationale de l Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CMU : Couverture Maladie Universelle CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire CNSD : Confédération nationale des syndicats dentaires CSG : Contribution sociale généralisée CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques DSS : Direction de la Sécurité Sociale FFSA : Fédération Française des Sociétés d Assurance FNIM : Fédération Nationale Indépendante de Mutuelles FNMI : Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle FMF : Fédération des Mutuelles de France. EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

6 FMT : Forfait du Médecin Traitant HCAAM : Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie lndecosa-cgt : Association pour l Information et la Défense des Consommateurs Salariés IP : Institutions de Prévoyance IR : Impôt sur le Revenu IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé IRS : Instituts de Retraite Supplémentaire IS : Impôts sur les Sociétés NAO : Négociations Annuelles Obligatoires MECSS : Mission d Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale MEDEF : Mouvement Des Entreprises de France MFP : Mutualité Fonction Publique MSA : Mutualité Sociale Agricole OC : Organisme Conventionné OCAM : Organismes de complémentaires d assurance maladie RSI : Régime Social des Indépendants SAM : Sociétés d Assurances Mutualistes SMIC : Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance TPE : Très Petite Entreprise PME : Petite et Moyenne Entreprise TSA : Taxe de Solidarité Additionnelle TSCA : Taxe Spéciale sur les Conventions d Assurance UNEDIC : Union Nationale Interprofessionnelle pour l Emploi dans l Industrie et le Commerce UNOCAM : Union Nationale des Organismes d'assurance Maladie Complémentaire. EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

7 Introduction Au 1 er janvier 2016, tous les salariés d entreprises privées devront être couverts par un contrat collectif de complémentaire santé. Il s agit d une extension de la couverture collective santé aux salariés afin de diminuer le renoncement aux soins. Cette obligation découle du vote de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 qui transpose l ANI conclu entre partenaires sociaux en janvier de cette même année. Elle renforce le mouvement d institutionnalisation de l AMC en tant que second pilier de l assurance maladie aux côtés de l AMO. L assurance complémentaire santé couvre une partie des dépenses des soins non remboursées par l AMO qui finance quant à elle 75% des dépenses de santé. Ainsi, l AMC en 2011 représente 13,7% de la consommation des soins et biens médicaux. Après une première phase de négociations au niveau des branches, la mise en place de cette généralisation se poursuit au niveau de chaque entreprise pour déterminer les garanties des contrats et le niveau de participation de l employeur. Compte tenu du fait que 96% de la population (en 2010) était déjà couverte par une complémentaire, la mesure de généralisation de la complémentaire santé, incluse dans la Stratégie nationale de santé, a été accueillie de façon hétéroclite par les acteurs de terrain (notamment les assureurs, entreprises, syndicats, professionnels de santé). Cette réforme suscite des débats sur son opportunité, la place de l AMO et la réduction réelle des inégalités de soins. Il faut donc se demander si la généralisation de la complémentaire santé est le moyen adéquat pour répondre à une amélioration significative de la couverture santé de toute la population sans générer de surcoûts pour les entreprises et les finances publiques. Ainsi, dans une première partie, nous montrerons que, cette réforme s inscrit dans le cadre d une institutionnalisation du secteur des complémentaires santé (I) et dans une seconde partie que la mise en place de la complémentaire santé obligatoire suscite des interrogations quant à l accès à une couverture de qualité dans un contexte de recomposition du marché de la santé (II). Enfin, nous verrons qu un retour vers une AMO élargissant son panier de prise en charge paraît peu probable, dès lors il convient de renforcer la place de l AMC par une meilleure concertation entre l AMO et l AMC et une refonte de sa gouvernance (III). EHESP Module interprofessionnel de santé publique

8 I.Une réforme conjoncturelle qui s inscrit dans le cadre d une institutionnalisation du secteur des complémentaires santé La mise en place obligatoire de la complémentaire santé en 2016 s inscrit dans un mouvement continu d institutionnalisation du secteur des complémentaire (A) sans répondre aux lacunes du système (B). A. L institutionnalisation progressive du secteur des complémentaires a paradoxalement renforcé l intervention des pouvoirs publics en matière d accès aux soins i. Une institutionnalisation historique de l assurance maladie complémentaire initiée dans les années 80 qui s est traduite par sa quasigénéralisation La mesure de généralisation de la complémentaire santé en entreprise s inscrit dans un contexte où la quasi-totalité de la population française est de fait déjà couverte par un contrat de complémentaire santé. Ainsi, selon le rapport du HCAAM de : «on peut considérer que la couverture complémentaire est généralisée à l exception, d une part, d une faible frange de la population (environ 2% soit un peu plus d un million de personnes) qui souhaiterait être couverte mais ne l est pas pour des raisons financières et, d autre part, de personnes estimant ne pas en avoir besoin». Cette quasi-généralisation de la couverture complémentaire santé relève d une construction historique ancienne en France du secteur des organismes complémentaires en matière de santé et de son institutionnalisation progressive depuis Ainsi, au début des années 1980, 69% des personnes seulement disposaient d une assurance complémentaire selon le HCAAM. Le secteur de la complémentaire santé se caractérise par une multiplicité et une diversité d acteurs. Schématiquement, trois grandes «familles» d acteurs se distinguent. 1 Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM), «La généralisation de la couverture complémentaire en santé», 18 juillet 2013, pp EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

9 Les mutuelles d une part, régies par le code de la mutualité, sont les héritières des sociétés de secours mutuels fondées à la fin du 18ème siècle. Ce sont des organismes sans but lucratif gérés par des représentants élus parmi les adhérents. Ces structures se sont construites autour du principe d égalité de traitement des adhérents via la non sélection et la mutualisation des risques couverts. Les institutions de prévoyance d autre part, sont des organismes de droit privé gérés de façon paritaire par les représentants des entreprises adhérentes et des salariés et régis par le code de la Sécurité sociale. Ils sont les héritiers des œuvres sociales patronales développées au 19ème siècle au sein des grandes entreprises industrielles qui visaient à garantir aux salariés une protection en matière non seulement de maladie mais également de retraite et de prévoyance. Enfin, les assurances, définies par un décret du 22 janvier , constituent le troisième grand pilier de la protection complémentaire maladie. Régies par le code des assurances, elles prennent le plus fréquemment la forme de sociétés anonymes à but lucratif. Elles peuvent également prendre une forme non lucrative et sont alors dénommées sociétés d assurances mutualistes (SAM). La structuration historique et ancienne dans le champ de la complémentaire santé constitue le socle ayant permis d atteindre un niveau de couverture élevée de la population par des contrats complémentaires. Ce constat résulte d un mouvement continu d institutionnalisation du secteur complémentaire, en particulier depuis une trentaine d années avec l émergence d enjeux budgétaires de plus en plus prégnants. Ainsi, en 1985 une première loi a incité les entreprises à proposer des contrats de complémentaire santé à leurs salariés, par l'instauration d'exonérations de charges sociales et fiscales. Depuis lors, diverses mesures législatives ont été prises, telles que la loi Fillon du 21 août 2003 qui prévoit que seuls les contrats collectifs obligatoires seront exonérés de charges sociales. Plus récemment et dans un autre champ, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé l'unocam, avec pour objectif de regrouper les différents opérateurs existants en matière d'amc (mutuelles, assurances, IP et régime local d'alsace-moselle) et d'instaurer un dialogue régulier entre l'amo et les organismes complémentaires. En parallèle de ce mouvement d'institutionnalisation, les pouvoirs publics sont intervenus directement dans le but de garantir un accès aux soins de qualité pour tous Décret du 22 janvier 1868 impérial portant rap pour la constitution des sociétés d assurance.

10 ii. Une intervention continue des pouvoirs publics afin de garantir un accès aux soins de qualité pour tous Le mouvement de reconnaissance progressive du secteur de la complémentaire santé comme co-acteur du financement de la prise en charge des dépenses de santé a conduit à une intervention des pouvoirs publics visant à garantir l accessibilité et la qualité des soins. L AMO couvre l ensemble de la population sur la base d une mutualisation du risque au niveau national et via un financement globalisé, passant par des prélèvements obligatoires. A contrario, les organismes complémentaires fixent le niveau des primes des contrats souscrits sur la base d une évaluation du niveau de risque observable (sauf pour certaines mutuelles), du niveau de couverture choisi par l assuré et de leurs coûts de production. L enjeu majeur des organismes complémentaires réside dans le processus de sélection des risques couverts afin d éviter au maximum les «mauvais» risques qui conduiraient à une hausse du niveau des primes et à une fuite des «bons» risques vers des contrats moins onéreux selon une logique d antisélection. Cet enjeu, appliqué à la couverture complémentaire maladie, conduit les organismes complémentaires à éviter les populations précaires ou présentant des besoins en soins élevés en mettant en œuvre des stratégies visant à évaluer le risque individuel des assurés. La prise en compte de ces aléas a conduit à une triple intervention de l Etat et de l assurance maladie : - D une part, en assumant de façon croissante la légitimité d une prise en charge par l AMO du risque «lourd». Celle-ci est symbolisée par le régime des ALD qui permet pour les catégories de pathologies listées une prise en charge intégrale des dépenses de santé engagées à ce titre. Par ailleurs, la création de la CMU-C en puis de l ACS en avait pour objectif de garantir aux personnes les plus précaires une couverture complémentaire de qualité et une accessibilité aux soins satisfaisante via la définition d un panier de soins. - D autre part en encadrant de façon législative et réglementaire les principes et règles relatives aux contrats collectifs de complémentaire santé. 3 4 Loi du 17 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle. Loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

11 La loi Evin du 31 décembre a ainsi posé le principe d'interdiction de dénonciation ou de modification des contrats souscrits en cas d apparition de «mauvais risque». Elle interdit également l exclusion par pathologie du panier de soins pris en charge et encadre les augmentations des primes, qui ne peuvent être individuelles mais doivent être uniformes pour l ensemble des souscripteurs d un type de contrat donné. - - Enfin, en instaurant des incitations positives indirectes par le biais d avantages fiscaux et sociaux, par exemple avec les contrats solidaires et responsables. Pour être qualifiés de «solidaires» et ouvrir droit à l application d un taux minoré de taxe spéciale sur les conventions d assurance par rapport aux contrats de droit commun 6, les contrats à adhésion facultative (individuels et collectifs) créés en 2001, dans le cadre de la loi de finances rectificatives 7, devaient satisfaire à certaines conditions : exclusion de recueil d informations médicales auprès de l assuré et fixation du niveau de prime indépendante de l état de santé. Ces conditions ont été reprises en 2004 avec la création des contrats responsables comportant par ailleurs une interdiction de prise en charge de certaines franchises ou forfaits. En parallèle, les contrats collectifs obligatoires souscrits par les entreprises pour leurs salariés bénéficient d une exclusion d assiette du calcul des cotisations de Sécurité sociale pour les employeurs, et pour les salariés d une déductibilité du revenu imposable. En 2011, au global, ces aides sur les contrats collectifs et obligatoires en santé représentaient selon le HCAAM environ 3 milliards d euros. L'institutionnalisation progressive du secteur des complémentaires santé, accompagnée d'une intervention des pouvoirs publics, avait pour objectif d'étendre le bénéfice d'un contrat de complémentaire santé à l'ensemble de la population. L'instauration d'une complémentaire santé obligatoire en entreprise à partir du 1er janvier 2016 s'inscrit alors dans la poursuite de l'objectif de généralisation de la complémentaire santé. 5 Loi n du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques % en 2001 contre 9% pour le droit commun. Article 63 de la loi n du 28 décembre 2001 de finances rectificative pour 2001.

12 B. La généralisation de la couverture complémentaire d entreprise entérine l institutionnalisation des complémentaires sans répondre de façon structurelle aux lacunes de ce système i. La mesure de mise en place de la complémentaire santé obligatoire est assortie d'améliorations portant sur des dispositifs existants Il convient tout d abord de rappeler le contenu de la loi du 14 juin 2013 en la matière. Contrairement à l ANI qui excluait du champ d application de la mesure les secteurs de l agriculture, de l économie et les professions libérales, la loi transpose le principe de généralisation de la complémentaire santé (maladie, maternité, accident du travail) à titre obligatoire et collectif à l ensemble des salariés des entreprises. Elle fixe à 50% la participation minimale de l employeur au financement de la couverture complémentaire santé, sans pour autant exclure des taux de prise en charge supérieurs. La loi prévoit un calendrier en trois temps privilégiant la négociation d accords de branches. Dans un premier temps, des négociations de branche devaient être engagées avant le 1er juin 2013 et aboutir au plus tard le 30 juin Si un accord de branche a été conclu, les entreprises ont jusqu au 1er janvier 2016 pour appliquer les obligations conventionnelles. La loi liste les thèmes de négociations obligatoires au niveau de la branche (définition du contenu, du niveau de garantie et de la répartition de la prise en charge salariés-employeurs des primes, modalités de sélection de l assureur, dispenses d affiliation pour certains salariés et/ou leurs ayants droit) mais permet également d élargir la négociation à d autres thématiques. Selon certaines personnes interrogées lors de nos entretiens 8, ces négociations de branche n'ont globalement pas très bien fonctionné. En cas d échec, des négociations au niveau des entreprises non couvertes peuvent être conduites entre le 1er juillet 2014 et le 1er janvier 2016 dans le cadre des négociations annuelles obligatoires 9. A défaut d accord de branche puis d entreprise, les employeurs devront, au 1er janvier 2016, proposer de façon unilatérale à leurs salariés une couverture complémentaire 10. Les entreprises déjà couvertes par un accord de branche sur les frais de santé seront également soumises à ces obligations dès lors que les garanties et la prise en charge assurées par l employeur sont moins favorables que le socle minimal prévu par la Entretien avec AP, 5/05/2015; entretien avec RL, 7/05/2015. Sous les conditions prévues aux articles L à L du Code du travail. Article 1er, II, I de la loi créant l article L.911-7, I du Code de la sécurité sociale EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

13 loi. A noter que, dans ce cas, la décision unilatérale de l employeur ne concerne que les contrats de travail conclus postérieurement à l adoption de la loi du 14 juin 2013 : les salariés employés antérieurement ne pourront être contraints de souscrire s ils s y opposent. La loi précise le panier de soins minimal devant être garanti 11 et renvoie à un décret adopté le 8 septembre la définition du niveau de garanties socle, des catégories de salariés pouvant être dispensées et des adaptations de la mesure au régime d Alsace-Moselle. Doivent ainsi être pris en charge : l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'amo ; le forfait journalier hospitalier ; les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25% en plus des tarifs de responsabilité ; les dépenses de frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans, à hauteur de 100 à 200 minimum selon les corrections de vue. Par ailleurs, l ANI puis la loi du 14 juin 2013 ont amélioré le mécanisme de portabilité des droits 13 permettant à un ancien salarié bénéficiant d indemnités de chômage de conserver, pour lui et ses ayants droit, le bénéfice de la couverture complémentaire santé et prévoyance de son entreprise. Si les conditions pour bénéficier de ces dispositions n ont pas été substantiellement modifiées par rapport à l ANI de , la loi prévoit ainsi une augmentation de la durée de maintien de la couverture de neuf à douze mois 15, une extension de son périmètre d application (notamment aux professions libérales, agricoles et au secteur de l économie sociale) et la suppression de possibilité de financement par les anciens salariés (financement à titre gratuit uniquement dit par mutualisation, pouvant être mis en œuvre soit par une hausse des cotisations des salariés actifs dans l'entreprise pour financer le surcoût réel de la portabilité, soit par une hausse ex ante des cotisations anticipant les surcoûts à venir). Le mécanisme de portabilité concerne les garanties en matière de frais de santé, de maternité 16 et de prévoyance 17 (incapacité, invalidité, décès) Article L.911-7, II du Code de la sécurité sociale. Décret n du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L du code de la sécurité sociale Article L du Code de la sécurité sociale. L ancien salarié doit avoir ouvert des droits au bénéfice de la couverture complémentaire santé et/ou prévoyance chez son dernier employeur ; être dans une situation ouvrant droit à l assurance chômage dans le cadre d une rupture autre que pour faute lourde et fournir à l assureur une justification de sa prise en charge par ce régime Article L nouveau du Code de la sécurité sociale. A compter du 1er juin 2014 pour ces deux risques.

14 Il est plafonné pour l ensemble des risques dans la mesure où l ancien salarié peut percevoir au maximum un montant d indemnités équivalent à celui de son allocation de chômage 18. Il apparaît ainsi que les dispositions de l ANI puis de la loi de sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 entérinent des dispositions positives en matière d accès à la complémentaire santé. Toutefois, cette mesure est loin de faire l'unanimité. ii. Une mesure largement conjoncturelle fruit d une contrepartie à une négociation plus large Les acteurs interrogés s accordent à pointer le caractère «conjoncturel» de la mesure rendant obligatoire la mise en place d'une complémentaire santé en entreprise. En effet, elle ne s est pas intégrée dans un projet de loi visant à répondre aux lacunes et problématiques posées en matière d accès et de financement des soins. Les différentes avancées relatives à la complémentaire santé ne constituaient pas le centre du projet de loi mais bien une contrepartie à la mise en œuvre d une réforme du marché de l emploi tendant vers une flex-sécurité à la française. Dans ce contexte, la mesure de généralisation de la complémentaire santé des salariés a été souhaitée, par la CFDT en particulier, comme de nature à garantir une protection des salariés. Ainsi, certains l ont encouragée alors que d autres l ont combattue. L ANI est en effet le fruit d un compromis entre la requête du MEDEF sur un besoin supérieur de flexibilité du marché du travail et le désir de certains syndicats (CFDT, CFE-CGC, CFTC) d assurer une sécurisation des parcours professionnels pour le salarié. La mesure de généralisation de la complémentaire santé d entreprise s inscrivait donc pour ces syndicats comme une contrepartie dans le cadre des négociations sur les évolutions du marché de l emploi. Elle visait à renforcer l employabilité des salariés en leur assurant un accès aux soins. C est pourquoi la généralisation de la complémentaire santé est accompagnée d'autres mesures visant à sécuriser l emploi telles que la portabilité des contrats. La CFDT note que la mise en place obligatoire de la complémentaire santé représente une importante avancée sociale (un «progrès très significatif» selon Jocelyne Cabanal, secrétaire nationale chargée de la protection sociale à la CFDT) A compter du 1er juin Ce plafond ne concernait auparavant que l incapacité temporaire EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

15 La grille de lecture est bien différente du point de vue de la CGT ou de FO, qui avaient refusé de signer l'ani : selon ces syndicats, il s agit d un démantèlement du système de protection sociale avec la remise en cause de ses principes fondateurs que sont la solidarité et la mutualisation des risques. Les dispositions de la loi semblent à cet égard emblématiques de l institutionnalisation progressive et par touche, sans réelle vision stratégique, du secteur de la complémentaire santé. Pour autant, si elles ne répondent pas de façon systémique aux enjeux posés, elles entraînent des conséquences majeures pour les acteurs de ce secteur ainsi que pour les bénéficiaires

16 II.La mise en place de la complémentaire santé obligatoire suscite des interrogations quant à l accès à une couverture de qualité dans un contexte de recomposition du marché de la santé La mise en place d une complémentaire santé obligatoire en 2016 entraîne des conséquences sur les acteurs en entreprise (A), les complémentaires et l Etat (B). A. Présentée comme un progrès social, cette loi bouscule la situation au sein de l entreprise compte tenu de l hétérogénéité des salariés et du clivage entre partenaires sociaux La mesure va engendrer des évolutions substantielles pour l entreprise en matière d une part d accès aux soins pour les salariés concernés et d autre part de dialogue social. i. Dans un mouvement de basculement des contrats individuels vers les contrats collectifs, l accès aux soins complémentaires généralisés répond modérément à l hétérogénéité des situations salariales et génère des effets d exclusion porteurs d inégalités croissantes Puisque la majeure partie de la population française est déjà couverte par une complémentaire santé, la mesure ne va pas conduire à une hausse substantielle du nombre de personnes en bénéficiant. Cependant, cette mesure va conduire à une répartition différente du type de contrats souscrits. La mise en œuvre de l ANI devrait permettre à environ 4 millions de salariés 19, jusqu ici non couverts par une assurance complémentaire ( d entre eux) ou qui disposaient d une assurance complémentaire individuelle souvent de moindre qualité ou d un coût plus élevé, de bénéficier d un contrat collectif. En parallèle, la mesure ne concerne pas l ensemble de la population française et exclut les professions indépendantes, les agents de la fonction publique, les retraités, les actifs sans emploi, les contrats courts, les étudiants. Elle renforce donc le clivage entre les salariés concernés, pouvant être considérés comme des insiders par opposition aux outsiders, qui en sont exclus, devant souscrire un contrat individuel. Le départ massif de salariés des contrats individuels vers du collectif va constituer une fuite d une partie des «bons 19 J-J Dupeyroux, M. Borgetto, R. Lafore, Droit de la sécurité sociale, 18ème édition, Dalloz, coll. Précis, Paris, EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2015

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