RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE ROUEN (LES SERVICES D URGENCE)

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1 RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE ROUEN (LES SERVICES D URGENCE)

2 SOMMAIRE pages A L étude du contexte local en matière d urgences 2 I Le CHR dans l équipement hospitalier en Haute-Normandie 2 1 Les indices de besoin et l équipement régional 2 2 L équipement du CHR 3 3 L activité d urgences 4 II Examen de la coopération externe et des réseaux mis en place par l hôpital 4 B Environnement institutionnel des urgences 6 1 Le respect des textes 6 III Les urgences dans l organisation générale et les projets de l établissement 8 1 Projet médical d établissement et commission des admissions et des consultations non programmées 8 2 Projet de service 9 C L activité, l organisation et l encadrement des services 9 I L activité, l organisation et le fonctionnement du SAMU-SMUR 10 1 L activité SAMU 76A et le SMUR 10 2 Le fonctionnement d ensemble du SAMU-SMUR, le système d information et la politique de qualité 11 a Fonctionnement d ensemble 11 b Système d information et qualité 12 3 L organisation de l équipe médicale du SAMU-SMUR 13 a Les effectifs et les équipes médicales 13 b L adéquation entre les plannings et l activité médicale d urgence 15 4 Les équipes de permanencières, d IDE et d ambulanciers 16 a La définition des fonctions 16 b L encadrement et les effectifs 17

3 5 La présence des permanencières et des IDE 18 a Les plannings et la présence du personnel 18 b L absentéisme 19 II L activité, l organisation et le fonctionnement du SAU 19 1 L activité 19 2 Le fonctionnement d ensemble du SAU, le système d information et la politique de qualité 20 a Le système d information 20 b La démarche de qualité 21 3 L organisation et les effectifs médicaux 21 4 Le personnel paramédical 22 a L encadrement et les effectifs 22 b La définition des fonctions 24 5 Les plannings et la présence du personnel 25 a La présence médicale 25 b La présence paramédicale 26 c L absentéisme 26 D Les indicateurs de moyens et la mise en application de la tarification à l activité 27 I Les indicateurs de moyens 27 1 Temps moyen passé par un médecin pour un malade 27 2 Temps moyen passé par agent et par passage 27 II La tarification à l activité et les urgences 27 1 Budget des urgences 27 2 Examen des moyens alloués et du coût des services d urgences 30 3 Simulation du coût des urgences en fonction du volume d activité 31 Conclusion générale sur le service des urgences 33

4 L examen des comptes du Centre hospitalier régional (CHR) de Rouen a porté sur les écritures produites par le comptable public pour les exercices 1999 à Le présent rapport limite ses observations aux services d urgence du CHR, les autres observations faisant l objet d un autre rapport. L examen de cette gestion, engagé le 16 juin 2005, porte sur cette période, actualisée. L entretien préalable avec les directeurs généraux successifs ont eu lieu le 6 janvier 2006, pour le directeur actuel, et le 9 janvier 2006 avec son prédécesseur. La chambre avait délibéré les 9 et 14 février 2006 et retenu les observations provisoires transmises à l ordonnateur le 29 mai 2006 qui a adressé sa réponse le 25 juillet La Chambre a délibéré le 19 octobre 2006 le contenu des observations définitives suivantes. L organisation des secours médicaux d urgences met l accent de façon croissante sur l importance de la qualité d organisation et du bon fonctionnement des structures hospitalières consacrées spécialement aux urgences mais également, en amont de la qualité de la permanence des soins de ville, et, en aval, de la qualité de l ensemble des autres services hospitaliers (réanimation, soins intensifs, services d hospitalisation) ou encore des services extra hospitaliers, de maintien à domicile, d hébergement Dans le cadre de ce rapport, seuls trois des cinq structures d urgences du CHR, qui font l objet d une autorisation spécifique, ont été examinées : le service d aide médicale urgence (SAMU) de Rouen (76A), et sa fonction de régulation ; le service mobile d urgence et de réanimation (SMUR), et sa fonction d intervention ; le service d accueil des urgences (SAU) du centre hospitalier régional (CHR), et sa fonction d accueil, de diagnostic, de traitement et d orientation. L unité de proximité d accueil et d orientation des urgences (UPATOU) située sur la rive gauche de la Seine (site de Saint Julien) et le pôle spécialisé d accueil et de traitement des urgences (POSU) pédiatriques, avec leur fonction d accueil et de prise en charge en milieu hospitalier, n ont pu être analysés de façon approfondie. Du point de vue des locaux, le CHR a construit un nouveau bâtiment (Devé) entré pour la plus grande partie en fonction en Il regroupe le SAU, un bloc opératoire, un laboratoire et une radiologie d urgences, entièrement neufs. Les urgences pédiatriques sont regroupées dans un même ensemble. Sont restées hors du champ de ce rapport, nonobstant leur importance, l activité d urgence pédiatrique et l activité d urgence des services d hospitalisation, l activité dite «non programmée», notamment celles de chirurgie, de cardiologie, de neurologie, de neuro-chirurgie ; l organisation et le fonctionnement du plateau technique de l établissement dans ses relations avec la prise en charge des urgences (imagerie, laboratoire, transfusion sanguine, pharmacie, bloc opératoire d urgences, endoscopies, électroencéphalogramme), 1

5 ainsi que les analyses susceptibles d être effectuées sur les locaux et les équipements des différentes structures d urgences. L accent a été mis sur l analyse des effectifs. Il a été procédé en particulier à l examen de la qualité des plannings et de la permanence des soins pour le SAMU SMUR et le SAU. La Chambre a également examiné les méthodes de calcul des coûts et les résultats obtenus pour ces structures d urgences au regard des différentes méthodes exigées ou préconisées par le Ministère de la Santé et le Ministère des Finances (manuel de comptabilité analytique hospitalière, Agence Technique pour l Information Hospitalière) et le «groupe pour l amélioration de la comptabilité analytique hospitalière». En outre, la Chambre propose une simulation simple des coûts en fonction de l importance de l activité afin d illustrer la portée et les limites d une variation de l activité d urgences sur les coûts de ces services. A - L ÉTUDE DU CONTEXTE LOCAL EN MATIERE D URGENCES I - LE CHR DANS L ÉQUIPEMENT HOSPITALIER EN HAUTE-NORMANDIE La Haute-Normandie comprend quatre établissements publics de référence, le CHR, par ailleurs seul établissement universitaire de la Région, le groupe hospitalier du Havre, le centre hospitalier intercommunal Eure Seine (Evreux Vernon) et le centre hospitalier intercommunal Elbeuf Louviers-Val de Reuil. D un point de vue global, les équipements en lits et places prévus pour le CHR par le SROS sont réalisés. En matière d équipements lourds, les équipements classiques sont également en place. 1 - Les indices de besoin et l équipement régional L Agence régionale de l hospitalisation (ARH) fixe par arrêté les indices de besoin pour chaque type d installation et d équipement. Un bilan de la carte sanitaire au 1 er août 2005 a été publié par arrêté de l ARH. Les indices qui concernent directement les installations du CHR sont ceux du secteur Seine et Plateaux. Le CHR représente 35 % du total des lits de médecine des quatre secteurs haut-normands, dont 75 % des lits de médecine du seul secteur Seine et Plateaux. 2

6 Il représente près de 45 % des lits autorisés du secteur Seine et Plateaux en chirurgie et un peu plus de 20 % des lits des quatre secteurs. Pour la gynécologie, il regroupe le tiers des lits de Seine et Plateaux et près de 14 % des quatre secteurs de la région. Pour la néonatologie, les soins intensifs de néonatologie et la réanimation néonatale, le CHR représente 50 % des lits des quatre secteurs. La place du CHR est naturellement plus faible pour les activités de moyen séjour, d EHPAD (établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes) et de psychiatrie. Pour les soins de suite et de réadaptation les lits autorisés du CHR représentent 10 % des lits des quatre secteurs, 2 % des lits et places en psychiatrie adultes du département de la Seine-Maritime. Au total, le CHR représente donc près de 30 % des lits autorisés de MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) de la Région et près de 60 % des lits du secteur Seine et Plateaux. Globalement la structure en lits autorisés du CHR présente une proportion élevée de lits de médecine. Une partie de ces lits est consacrée à des activités de médecine spécialisée, en lien avec son activité universitaire définie par convention avec l Université de Rouen. Le CHR ne peut cependant préciser la proportion de ces lits, et plus généralement de ses moyens, utilisés plus particulièrement pour ce type d activité. Au-delà des orientations générales contenues dans le SROS et le projet d établissement, le rôle spécifique de recours du CHR, sur le plan médical et universitaire, gagnerait à être mieux mis en valeur, documenté et évalué, par discipline, pathologie ou type de prise en charge par exemple. 2 - L équipement du CHR Les indices de besoin et les autorisations sont fixés en fonction de la population de la région. Le CHR dispose de 15 à 25 % des équipements lourds de la région. Ce pourcentage modéré est à interpréter avec prudence mais témoigne à la fois d un équipement de bon niveau du CHR et d une bonne répartition de ces équipements sur l ensemble du territoire régional. Le CHR peut donc, en terme d équipement, travailler en réseau avec les autres établissements de la région. Depuis 2002, le CHR a renouvelé et s est équipé de nouveaux équipements lourds, notamment en imagerie médicale : - cinq scanographes dont deux sont des équipements supplémentaires (mai 2002 et mai 2004) et trois correspondent à des renouvellements de matériel (deux en octobre 2003 et un en mai 2005) ; 3

7 - une IRM nouvelle en mai 2002 et un renouvellement d IRM en octobre 2003 ; - une angiographie numérisée en octobre 2002 ; - un équipement de séparation in vivo des éléments figurés du sang en mai 2003 ; - une coronarographie numérisée en octobre 2003 ; - une angiographie numérisée en octobre 2003 ; - une gamma caméra en mai 2005, dans le cadre d une collaboration avec le Centre régional de lutte contre le cancer (CRLCC) Henri Becquerel. Par ailleurs des autorisations ont été renouvelées récemment : - l autorisation d hémodialyse aiguë pour la réanimation médicale et une pour la réanimation chirurgicale (octobre 2002) ; - l autorisation de circulation extra corporelle en octobre 2002 ; 3 - L activité d urgences L autorisation d activité de soins «accueil et traitement des urgences» a été délivrée par décision de la commission exécutive de l ARH en date du 22 juin Le CHR est le référent de proximité du secteur Seine et Plateaux et l établissement de recours pour les soins hautement spécialisés : chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle, neurochirurgie, maternité de niveau III, oncologie, biologie moléculaire. Le CHR a ainsi à répondre à une mission de prise en charge qui couvre à la fois les pathologies courantes et, dans des phases aiguës, les pathologies qui requièrent des soins plus spécialisés (traumatologie lourde, neurochirurgie, réanimation néo natale ). Cette mission concerne donc à la fois les services d urgences (SAU, UPATOU, POSU pédiatrique) et les services d hospitalisation. II - EXAMEN DE LA COOPÉRATION EXTERNE ET DES RÉSEAUX MIS EN PLACE PAR L HÔPITAL Le CHR est au centre de nombreux réseaux en tant qu établissement de référence et hospitalier et universitaire. 4

8 En tant qu établissement de référence il dispose d une maternité de niveau III conventionnée avec les établissements de Dieppe, d Elbeuf Louviers, du Belvédère, de Pont-Audemer, des cliniques Mathilde à Rouen et Les Aubépines, de Bernay. Une coopération en matière de gériatrie (conventions «canicule») a été mise en place avec cinquante et un partenaires (maisons de retraite, CCAS, centres hospitaliers, foyers logements, EHPAD, RPA, cliniques). Par ailleurs de nombreuses conventions ont été conclues en médecine ou chirurgie. En matière de psychiatrie, l établissement coopère avec le centre hospitalier départemental (CHD) du Rouvray, notamment pour la permanence médicale en psychiatrie pour les urgences. En matière de cancérologie (recherche, formation, soins, expertise, plateau technique, prévention), deux conventions avaient été signées en 1994 et 1999 avec le CRLCC H. Becquerel. Un pôle de référence en cancérologie en Haute-Normandie devrait être défini pour la période En matière d enseignement et de recherche l établissement fait partie du «G4», groupement des quatre CHR du Nord Ouest : Caen, Rouen, Amiens, Lille. matière : Plusieurs conventions relatives aux urgences ont été conclues en - de transports, avec le SDIS 76, le SAMU B, situé au Havre, et l Union départementale des associations des transports sanitaires urgents (UDATSU) ; - de régulation, d interventions de médecins libéraux attachés du centre hospitalier de Neufchâtel en Bray, de formation des médecins de télémédecine, avec le centre hospitalier de Neufchâtel en Bray, l association des médecins brayons, le Conseil régional, la communauté de communes de Neufchâtel-en-Bray, le SDIS ; - de permanence des soins (organisation des médecins libéraux pour la permanence des soins, «PDS»), de régulation, d intervention des équipes de réanimation dans le cadre des SMUR, d accueil, de transports sanitaires en MCO et psychiatrie ; une convention est en cours de négociation pour la création d un groupement de coopération sanitaire (GCS) faisant suite au groupement d achat qui avait permis la réalisation du logiciel RRAMUHN (Réseau régional de l Aide Médicale Urgente de Haute Normandie). Cette dernière convention regroupe les SAMU et les SMUR de Haute Normandie (huit SMUR plus ceux d Evreux Vernon, Le Havre et Rouen), les associations départementales de permanence des soins et de transports sanitaires urgents. 5

9 Certaines des conventions font l objet de réunions de suivi ou sont en cours de mise en oeuvre. Ainsi la convention entre le CHR et le CRLCC fait l objet de réunions régulières ; la mise en place du logiciel RRAMUHN va être prise en charge par un GCS. Cependant des difficultés de gestion apparaissent pour plusieurs d entre elles : la convention entre le SDIS, le SAMU et l UDATSU dépend de la structure qui va remplacer l UDATSU : la convention avec les médecins libéraux de Neufchâtel a été dénoncée par ces derniers. Globalement de nombreuses conventions restent à examiner (conventions avec la maison médicale, avec le GIE etc) et, au-delà des questions de gestion, les moyens à mettre en œuvre, leur pérennité et leurs résultats, leur rôle général pour l activité du CHR et pour la qualité de la prise en charge n ont pas fait l objet d évaluation approfondie. Ainsi, il n est pas encore possible de préciser véritablement le rôle de ces réseaux dans son activité, l efficacité des soins et la santé publique sur le territoire d activité du CHR. B - ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL DES URGENCES 1 Le respect des textes Le CHR dispose en son sein de cinq structures d accueil et de traitement des urgences : le SAMU-SMUR, le SAU, avec vingt huit places de médecine, douze places de chirurgie, six places de réanimation et déchoquage, une unité d hospitalisation de courte durée (UHCD) de douze lits, une unité de proximité, d accueil, d orientation et de traitement des urgences (UPATOU) et un service spécialisé d accueil et de traitement des urgences pédiatriques (POSU). Ces structures ont été autorisées par la commission exécutive de l agence régionale d hospitalisation (ARH) le 22 juin 2000, avec l exigence d une mise en conformité dans un délai de quatre ans. Elles sont organisées en unités fonctionnelles, conformes aux dispositions de l article L Elles sont regroupées depuis 2005 dans une «Fédération des urgences», dans le cadre de l article L du Code de la Santé Publique. Cette fédération regroupe les cinq structures d urgences autorisées mais elle pourrait regrouper utilement des représentants des autres services qui participent à la prise en charge des urgences. Cet élargissement serait cohérent avec la notion d hospitalisation non programmée que l établissement envisage dans son projet médical, et qui est également cohérente avec le décret du 22 mai 2006 relatif aux urgences. Ainsi, certaines urgences sont, ou pourraient être, accueillies directement dans les services dans le cadre de filières spécialisées. 6

10 Les visites de conformité, prévues à l article L CSP, et réalisées les 16 et 17 mai 2001 ont été l occasion de formuler des réserves sur l organisation et le fonctionnement des services d urgences. Pour le SAMU-SMUR, l un des trois équipages de SMUR disponibles devait encore être complété avec des moyens infirmiers mais cinq postes d infirmiers, créés en 2000 pour le SAMU, ont été affectés à l'uhcd. Ainsi jusqu au mois de décembre 2005 le SMUR ne disposait que d une infirmière (IDE) de nuit, et à partir du 1 er janvier 2006, le SMUR ne dispose toujours que de deux IDE pour trois équipages. La situation ne semble pas s être améliorée pour le SMUR puisque depuis la fin du premier trimestre 2006 deux postes ont été repris du SMUR pour permettre l affectation d une infirmière vingt quatre heures sur vingt quatre au CRRA. Pour le SAU, l établissement a été mis en demeure de se mettre en conformité sur les points suivants : «séniorisation» des décisions d hospitalisation, qui doivent être prises par un médecin de plein exercice, conformément à l article D du code de la santé publique, mise en place d un protocole de lutte contre la douleur, définition du degré de gravité des personnes arrivant aux urgences, à porter au registre chronologique, et mise en place d un infirmier de tri et d orientation spécialement formé. Le CHR confirme cette insuffisance persistante puisque la prise en charge des urgences chirurgicales est assurée par l'interne de chirurgie renforcée par un deuxième interne. Le CHR ne dispose d un chirurgien de garde sur place qu au bloc d'urgence, pour assurer l'urgence vitale ou chirurgicale et répondre aux demandes des internes du SAU. Par ailleurs les autres chirurgiens à disposition des internes ne sont que d'astreinte. Pour la pédiatrie un interne de pédiatrie ou de médecine générale (secteur médecine) et un interne de chirurgie (secteur chirurgie) assurent deux gardes sur place. En médecine pédiatrique pendant la première partie de la nuit, un senior est présent sur place jusqu'à une heure du matin (pour environ 17 enfants en moyenne). Après, l'interne peut faire appel en cas d'urgence vitale, soit au médecin anesthésiste de pédiatrie, soit au médecin de réanimation pédiatrique présents sur place (environ 7 enfants en moyenne en deuxième partie de nuit). La Chambre souligne qu en chirurgie pédiatrique la permanence au POSU est assurée par un médecin senior, chirurgien de la spécialité en garde sur place pour l'activité de bloc et urgences. 7

11 Dans ce contexte d insuffisance de moyens, le rôle de l UPATOU de Saint-Julien mériterait d être encore précisé, bien que le nombre de passages, indicateur qui ne rend qu imparfaitement compte de son activité réelle, soit important. Le fait de mobiliser des ressources importantes, mais insuffisantes pour assurer la prise en charge réelle des urgences serait regrettable. Malgré les efforts consentis, la question du nombre d équipes et des effectifs du SMUR, celle du niveau de «séniorisation» souhaitable, celle du rôle effectif des internes, celle des deux sites SAU UPATOU ne sont pas résolues. Les questions de qualification et d effectifs sont par ailleurs développées dans la partie IV des présentes observations. III - LES URGENCES DANS L ORGANISATION GÉNÉRALE ET LES PROJETS DE L ÉTABLISSEMENT 1 - Projet médical d établissement et commission des admissions et des consultations non programmées L organisation générale des urgences n est pas abordée de façon homogène dans les différents documents qui traitent de l organisation de la prise en charge des urgences par le CHR. Le projet d établissement développe en page 4 du projet médical la notion d «hôpital non programmé» qui inclut à la fois l activité des services d urgences et des filières spécialisées «au sein ou en dehors du SAU». De même les comptes rendus (d avril, mai, juin, septembre, novembre 2005) de la commission des admissions et des consultations non programmées, créée en avril 2005, comportent des développements sur la part respective des filières d admissions directes en urgences dans les services spécialisés et des admissions par les services d urgences (SAU, UPATOU, POSU). Parallèlement apparaît un projet d implantation de lits de médecine interne en provenance de l établissement de Bois-Guillaume, situé à quelques kilomètres du lieu d implantation du SAU. Cette implantation pourrait modifier le type d activité du SAU en fonction de l organisation et du fonctionnement adoptés. Elle peut par exemple renforcer la dimension généraliste du rôle du SAU, son rôle dans la prise en charge des personnes âgées, ou au contraire permettre de dégager des moyens, en son sein, pour renforcer les prises en charge spécialisées. 8

12 2 - Projet de service Le projet du service d urgences (version datée d octobre 2005) développe essentiellement les relations des services d urgences avec les autres services, situés en «aval», mais la question des prises en charge directe n y est pas traitée. L ensemble des réflexions déjà menées par le CHR participe à un même objectif, la définition des meilleurs modes de prise en charge des patients. Par ailleurs certaines modalités d admission directe sont en place. Cependant certains éléments restent contradictoires, tels l absence de réflexion sur les conséquences du développement éventuel des admissions directes dans le projet de service du SAU ou le projet de «Zone d'accueil des urgences vitales», gérée par les urgentistes en coopération avec les services spécialisés (cardiologie, neurologie, pneumologie )». L évaluation d ensemble des activités à répartir entre les différentes structures n est pas non plus réalisée. Ce choix d organisation, la mise en oeuvre et les modifications éventuelles du projet d «hôpital non programmé» qui était déjà prévu au projet d établissement , influence pourtant directement la qualité de la prise en charge des patients, mais aussi son coût, la répartition des moyens entre les services d urgences et les services d hospitalisation, le profil d activité du SAU et de l UPATOU, le rôle des urgentistes et jusqu au statut de la discipline et de la formation dans le domaine de l urgence. En tout état de cause l organisation générale de la prise en charge des urgences devra donc faire l objet d un travail spécifique qui prenne en compte les différents types d urgences et toutes les structures concernées, intra et extra hospitalières, en cohérence avec le décret du 22 mai C - L ACTIVITÉ, L ORGANISATION ET L ENCADREMENT DES SERVICES L activité totale des structures d urgences représente un pourcentage élevé de l activité du CHR. Ainsi les entrées à partir des urgences sont de l ordre de par an, c est-à-dire environ 30 % des passages aux urgences et 25 % des hospitalisations totales du CHR. La Chambre a particulièrement examiné les plannings qui permettent de préciser les effectifs disponibles par jour et de les rapprocher de l activité, très variable suivant les jours, les tranches horaires et les périodes de l année. 9

13 Des excédents et des déficits apparaissent ainsi par rapport aux variations d activité. Ils conduisent à s interroger sur les risques liés au glissement de tâches entre les différentes catégories de professionnels, ou sur l intérêt de la présence au poste de travail pendant les périodes de plus faible activité par rapport aux insuffisances relevées pendant les périodes de forte activité. I - L ACTIVITÉ, L ORGANISATION ET LE FONCTION- NEMENT DU SAMU-SMUR 1 - L activité du SAMU 76A et du SMUR Le fonctionnement du SAMU est fortement contraint par un nombre d appels élevé, en forte croissance et dont la nature est très diversifiée. En 2004, le SAMU de Rouen a reçu appels et a pris «décisions». Ainsi, la mise en place d un centre d appel susceptible de traiter et d orienter les communications sur le modèle des centres de traitement d appel (CTA) ou des «call center» est envisagée. Les décisions se répartissent à raison de 5 % d entre elles par un départ du SMUR, 15 % d un véhicule de sapeur pompiers, 13 % d une ambulance privée et 66 % par un simple conseil ou renseignement. La masse croissante des appels, leur répartition selon les jours et les tranches horaires posent une question d adaptation des moyens en quantité et en nature. Si le centre d appels ne dispose pas de suivi statistique, un codage sur une nomenclature CIM10 simplifiée est prévu avec la mise en place de la nouvelle version du logiciel du RRAMU, réseau qui met progressivement en liaison les différents SAMU de la région. Au SMUR, les diagnostics, l échelle de gravité et les gestes sont suivis sur le logiciel ACCESS depuis 2003, mais le système n est véritablement opérationnel que depuis septembre Le service peut désormais avoir accès plus rapidement à des informations plus nombreuses telle que l orientation sur une période donnée des patients qu il prend en charge vers telle ou telle structure. Le suivi d activité du SAMU-SMUR s améliore donc rapidement. L établissement et le SAMU doivent profiter des diverses améliorations apportées, notamment en matière de suivi d activité, pour s interroger maintenant sur les choix stratégiques d activité et les moyens supplémentaires à leur consacrer, en relation avec les choix, l organisation et le fonctionnement des autres acteurs, notamment de la mission régionale de santé et des médecins libéraux. 10

14 2 - Le fonctionnement d ensemble du SAMU SMUR, le système d information et la politique de qualité a - Fonctionnement d ensemble Le responsable est un professeur de médecine, chef du département d anesthésie réanimation qui regroupe le SAU, l UPATOU, le POSU, le SAMU et le SMUR, en plus de la réanimation et de l'anesthésie. La direction du service est cependant assistée par un médecin, «directeur adjoint», praticien hospitalier à temps plein et anesthésiste réanimateur, qui se consacre entièrement au SAMU- SMUR. A la suite de difficultés de fonctionnement constatées au printemps 2004, une mission d évaluation de la direction régionale et départementale des affaires sanitaires et sociales (DRDASS) a été diligentée par l ARH de Haute- Normandie. Cette mission a souligné les difficultés de management au sein du SAMU, mais spécifiquement du «Centre 15», le centre régional de régulation d appel (CRRA), liées à la fois à l évolution de l activité et aux exigences nouvelles en matière de moyens à mettre en œuvre. En effet, l augmentation continue du nombre d appels et leur diversité, l intervention au sein du CRRA de permanencières, grade qui n est ni médical ni paramédical, d infirmières et de médecins, avec une rotation importante pendant les périodes de garde avant la réorganisation qui a eu lieu en novembre 2005, aurait «dilué les responsabilités opérationnelles». L audit souligne la nécessité de clarifier les rôles et les fonctions de chaque catégorie d intervenants. Il conclut également à la nécessité de formaliser les pratiques et d intensifier la formation, de renforcer la présence médicale en salle de régulation et les effectifs infirmiers comme support pour le suivi des affaires. En effet, le nombre d appels ne permet pas à un médecin régulateur d assurer systématiquement la réponse et le suivi. Le rôle de chaque professionnel du CRRA varie ainsi fortement en fonction de la nature de la demande. Dans certains cas, la réponse d une permanencière suffit (références d un médecin à fournir), dans d autres, elle nécessite l intervention d une infirmière ou d un médecin. Des mesures de réorganisation ont bien été prises, qui reposent sur une meilleure articulation des fonctions entre permanencières, infirmières et médecins. Les fonctions des permanencières et des infirmières sont ainsi précisément décrites dans des fiches de poste. Une formation spécifique, destinée aux permanencières, est mise en place en 2006, orientée vers la prise en charge du stress, vers la gestion de l action réponse téléphonique et le travail en équipe. 11

15 Le CHR a mis en place une formation à l arrivée des IDE dans les équipes du SAMU qui est partagée avec toutes les catégories de personnel. Les fiches de postes ne prévoient pas de formation spécifique à l urgence pour les infirmiers et infirmières alors que leur rôle de suivi des «affaires» semble déterminant et bien spécifique par rapport aux actes qu ils sont habilités à accomplir depuis le décret n du 11 février Par ailleurs, étant donné l importance de la collaboration entre les diverses catégories de personnel, il serait souhaitable qu une fiche de fonction soit aussi établie pour les médecins et déclinée en fonction des missions diversifiées qui leur échoient (régulation, référent, intervenant en SMUR, gestion et management, enseignement ). La Chambre souligne l importance du rôle du corps médical, pivot de la prise en charge, et donc l importance qu il y a à assurer la cohérence entre les différentes définitions de postes et l intérêt que cette fiche soit établie en même temps que celle des autres catégories en poste au SAMU SMUR. La fiche de fonction pour les médecins, prévue par le CHR dans le cadre du projet "suites audit SAMU-SMUR", doit donc être établie dans les meilleurs délais. La Chambre observe par ailleurs que cette organisation générale, innovante aux dires de plusieurs interlocuteurs, n est pas précisément documentée et décrite dans un document ad hoc. On ne trouve, en partie, la description générale de cette organisation que dans les fiches de postes des permanencières et des infirmières (page 7 et page 8, respectivement, de ces fiches). La direction du CHR précise cependant que «le processus global du CRRA et son règlement intérieur sont en cours de formalisation». b - Système d information et qualité Depuis septembre 2004, le SAMU de Rouen dispose du logiciel RRAMUHN, qui permet l enregistrement des appels, avec des éléments qualitatifs sur la nature de l appel et sur les interventions SMUR. Ce logiciel est commun au SAMU du Havre et se déploie au SAMU d Evreux ainsi que dans les différents SMUR. La mise en place du logiciel RRAHMU permet de guider de façon structurée la réponse aux appels et intégrera la gestion du dossier du patient avec la notion de symptômes, de diagnostic et les gestes accomplis auprès du patient en intervention. Le logiciel permettrait également, à terme, de mutualiser la régulation au niveau régional. En matière de qualité, l audit, mené par la DRDASS en 2004, a bien incité à une profonde restructuration du SAMU, du CRRA et du SMUR. Cette réorganisation est en cours et une partie non négligeable des mesures préconisées a été mise en place. 12

16 Le SAMU paraît bien disposer des éléments d un véritable plan d amélioration de la qualité mais qui reste à compléter (formation des infirmières, fiche de fonction des médecins), à documenter et à mettre concrètement en place. Sur ce plan, la clarification des responsabilités au sein du SAMU, tout en conservant la qualité des relations soulignées dans le rapport de la direction régionale et départementale des affaires sanitaires et sociales, et la stabilisation et la pérennité de l équipe médicale semble devoir jouer un rôle central, en lien avec les différentes catégories de personnel. Il restera également, comme l illustrent les parties suivantes relatives à l activité et à l organisation, à mieux cerner la nature de l activité, à mieux affirmer les choix en la matière, à résoudre des questions d effectifs, de planning et de niveau de qualification. Le mode général d organisation qui repose sur la relation d équipe entre les quatre groupes professionnels majeurs (permanencières, infirmières, ambulanciers, médecins) devra être validé en relation avec le choix d activité. Cependant l évolution est d ores et déjà engagée. La Chambre prend acte du fait que de nombreux problèmes soulevés sont en cours d étude ou même de résolution suite à plusieurs missions d audit (charte «de la garde des internes au SAMU-SMUR de Rouen» approuvée le 9 juin 2006 par le Conseil de Fédération des Urgences ; protocoles de tâches ; procédures pour les fonctions logistiques et techniques). Il restera à en évaluer les résultats et à appliquer aux autres services les enseignements de cet investissement très important consenti dans l organisation et le management qui semble aboutir à des améliorations qui se sont révélées particulièrement nécessaires. 3 - L organisation de l équipe médicale du SAMU-SMUR a - Les effectifs et les équipes médicales Depuis le 1 er octobre 2005, l effectif du SAMU-SMUR est distinct de celui des autres structures d urgences. Cette séparation a un impact sur le mode d organisation des gardes et aussi, selon les médecins du service, sur la lisibilité de leur activité : il apparaît notamment important que les gardes soient assurées uniquement par des anesthésistes ou des urgentistes et que les activités d enseignement et recherche soient prises en compte de façon spécifique. L effectif médical total en poste en 2005 est de 14,9 équivalent temps plein (ETP), dont 3,8 partagés à 50 % avec le SAU. Un poste de praticien hospitalier (PH) SAMU-SMUR a été créé et pourvu en

17 Un autre praticien hospitalier attaché à 80 % est également affecté au service et assure les liaisons avec la permanence des soins (PDS). Il travaille de 19 h à 13 h ou de 8 h à 19 h et le poste est doublé le samedi après midi et le dimanche matin. Ainsi l ensemble des effectifs médicaux en poste "seniors" est formé de temps plein statutaires (praticien hospitalier, professeur des universités - praticien hospitalier, praticien adjoint contractuel, chefs de clinique, assistants, praticien hospitalier attaché ) titulaires du certificat d aptitude à la médecine d urgence (CAMU) ou en cours de préparation de la CAMU. De ce point de vue les effectifs correspondent aux normes préconisées par la société francophone de médecine d urgence (SFMU) : un tiers au moins de médecins statutaires et titulaires ou en cours de validation d un diplôme de médecine d urgences hospitalières. La présence de jour est assurée par cette équipe dédiée. En revanche, les gardes (nuits, samedi après midi et dimanche) au centre de réponse et de régulation des appels (CRRA) et au SMUR sont partagées entre l équipe SAMU- SMUR et les urgentistes du SAU à raison de trois pour un. L effectif couvre six postes sur place, dont un d astreinte, en journée et, renforcé pour un quart des gardes, quatre sur place et deux astreintes à domicile en garde. Sur ces six postes, un anesthésiste est affecté au CRRA en journée et un anesthésiste ou urgentiste en garde. Un médecin d astreinte peut, en outre, renforcer le CRRA, sur place, en journée, ou d astreinte à domicile, en garde. Les autres postes sont utilisés pour armer trois équipes SMUR qui sont disponibles nuit et jour. En journée, un autre poste assure l armement d une quatrième équipe ou les transferts pédiatriques, et le poste en astreinte sur place peut renforcer la régulation. En garde, les deux postes d astreinte assurent les transports pédiatriques et éventuellement le poste du CRRA dont le titulaire peut être amené à sortir avec le SMUR. L effectif médical, renforcé par les urgentistes du SAU et l équipe pédiatrique, couvre ainsi cinq tours de garde : celui du CRRA, ceux des trois équipes de SMUR, celui du SMUR pédiatrique. En plus des médecins en poste, le service dispose de postes d internes. Cependant, au dernier tour de choix aucun interne n a choisi le SAMU-SMUR. Cette absence de candidats, à l issue de l internat, prive le service d un vivier de recrutement. Elle conduit également le SMUR à introduire, dans les équipes, des stagiaires en formation. Ces stagiaires ne font cependant que compléter l équipe et reçoivent une première formation aux urgences, bien qu elle ne soit pas reconnue de façon officielle. 14

18 Cet état de fait a dû être entériné par le CHR après décision de la DRASS, puisque aucun poste d internes n a été proposé par cette dernière de novembre 2005 à octobre Cette situation est la suite logique de la pénurie nationale de médecins et également des difficultés nationales pour obtenir une meilleure répartition des postes et de l implantation médicale dont l établissement subit les conséquences. D une façon générale l équipe médicale du SAMU-SMUR couvre les besoins de régulation et d intervention en urgences, avec l apport des effectifs du SAU. Cependant l attractivité du SAMU-SMUR, auprès des jeunes médecins, a diminué en raison des conditions de travail et des problèmes de reconnaissance universitaire et de carrière, notamment avec une certaine difficulté à faire valider l expérience en SAMU et à préparer les concours de praticien hospitalier. Pour renforcer l attractivité du service en termes de formation, la «Fédération des urgences» s est donné pour objectif de gérer les carrières des praticiens en poste dans le service. Il s agit notamment de conduire en deux ans les praticiens hospitaliers contractuels (PHC) ou les attachés à l obtention de la CAMU et à préparer le concours de praticien hospitalier dans de meilleures conditions que précédemment. La question des conditions de travail est plus complexe, car elle touche aux comportements médicaux et aux habitudes de travail : une modification de l organisation du travail pourrait ainsi nuire à la motivation des médecins. Elle touche également aux problèmes de démographie médicale, de disponibilité et d effectifs médicaux, ainsi qu aux contraintes budgétaires. La pénibilité du travail, aggravée par le vieillissement des effectifs en poste, constitue un sujet d inquiétude au sein même des équipes médicales. Le corps médical ne fait l objet d aucune prise en charge réelle de la médecine du travail, ni d aucune mesure particulière d accompagnement. En accord avec le service de médecine du travail du CHR, la Chambre propose qu une étude spécifique soit menée sur les conditions de travail du corps médical, et spécialement du corps médical affecté au SAMU-SMUR, et de façon plus générale aux services d urgences. L examen des plannings permet d analyser à la fois l adéquation des plannings à l activité et conduit à s interroger sur les conséquences de ces plannings sur les conditions de travail et sur la qualité du travail. b - L adéquation entre les plannings et l activité médicale d urgence D une façon générale les plannings médicaux ne permettent pas d assurer un effectif médical constant sur tous les jours de la semaine, ni d accompagner les variations d activité. Le tableau ci-dessous illustre ce constat : 15

19 PERIODES DE TRAVAIL ET AFFECTATION Moyenne de présence du lundi au vendredi Moyenne de présence le samedi Moyenne de présence le dimanche ou jours fériés Missions de service matin 2, AM 1, Présence SMUR matin 2,50 2,2 1,4 AM 2,55 1,2 1,4 Présence 1,45 1,2 1,6 Régulation matin 0, AM 0, Présence 0, TOTAUX Matin 4,73 2,2 1,4 AM 4,36 1,2 1,4 Présence 1,45 1,2 1,6 FORMATION Matin 0, AM 0, Présence 0, ENSEIGNEMENT matin 0, AM 0, Présence 0, La présence hebdomadaire est inversement proportionnelle à l activité : le ratio «affaires» sur personnel médical opérationnel est ainsi de 66 en semaine, de 368 le samedi après midi et les nuit jusqu à 24 heures, de 458 sur les 24 heures du dimanche. Le rappel de ces chiffres dispense d un long commentaire. 4 - Les équipes de permanencières, d IDE et d ambulanciers a - La définition des fonctions Des fiches de postes des infirmières et permanencières ont été établies en 2005 mais devaient encore être validées par la direction de l hôpital. Ces fiches ( supra) décrivent le contexte du SAMU avec le Centre d appel, le SMUR, «le Centre d enseignement des soins d urgences» et la «Cellule de prévention et gestion des crises» qui font également partie du SAMU, ainsi que la définition des tâches, au CRRA pour les permanencières, et au CRRA et au SMUR pour les infirmières. Le rôle des permanencières et des infirmières est décrit dans un schéma de fonctionnement du Centre

20 Les infirmières du Centre et du SMUR font partie de la même équipe et peuvent être affectées à l une ou l autre activité mais pas au cours de la même journée de travail. Des protocoles sont en cours de rédaction pour les infirmières. D une façon générale, les fonctions des permanencières d accueil et de régulation médicale (PARM) et des infirmières sont bien définies. Il reste à les valider, en même temps que l organisation et le fonctionnement du SAMU, et à préciser leur rôle par rapport à celui du corps médical, notamment en fonction de la disponibilité, variable selon les jours, de ce personnel médical (cf. 3 b). Par ailleurs, les ambulanciers ne disposaient pas de fiche de poste, pas plus que les autres intervenants stagiaires en formation ; celleci a cependant été réalisée au cours de l année Pour les définitions de fonction, les différentes analyses et la mise en place des différents éléments nécessaires à l amélioration du fonctionnement du CRRA sont en cours. Les fiches de fonction ont été validées par la Direction et des précisions seront apportées à travers l analyse des interfaces. Comme le note la Chambre supra il est souhaitable que cet investissement soit consenti dans les autres secteurs ou services d urgences, au sein du SMUR mais également, comme l illustrent les observations infra, au sein du SAU et de l UPATOU. b - L encadrement et les effectifs Le SAMU est doté d un seul cadre de soins, qui ne peut donc être présent en permanence. Depuis le 1 er avril 2006 l effectif des infirmières est de quatorze postes réels alors qu il était de 18 postes théoriques au tableau des emplois et qu un des postes créés en 2000 pour le SAMU est en fait affecté à l unité d hospitalisation de courte durée (UHCD). Avec cet effectif le SMUR disposait de deux infirmières le jour mais d une seule la nuit. Le CRRA disposait d une infirmière le jour, pour tous les jours de la semaine, y compris les samedi, dimanche et fêtes. Le CCRA ne disposait en revanche d aucune infirmière de nuit. Le nombre d'infirmières affectées au SAMU-SMUR n est donc pas suffisant et en tout état de cause ne permet pas de doter toutes les équipes. A partir du 1 er janvier 2006, l effectif réel passe à 16 alors que les postes budgétaires permettraient le recrutement de vingt IDE et que le service utilise un poste d interne non pourvu. Cette augmentation permet cependant d affecter une infirmière au CRRA la nuit. L effectif réel n est donc toujours pas complet malgré les récentes dotations. Il est, par exemple, et particulièrement, contraire à l article D CSP (décret du 22 mai 2006, article 1 er, sous section 1, paragraphe 2) aux termes duquel «L équipe d intervention de la structure mobile 17

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