Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique. ... Prénom... Date et lieu d obtention :...

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1 C.A.M.N.S. Stage de préparation au RECYCLAGE du Photo obligatoire Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique Demande d inscription : Nom :... Prénom... Né(e) le :.../.../... à... Adresse : Téléphone :... Renseignements complémentaires : B.N.S.S.A. : N... Date et lieu d obtention :... Nom de l organisme formateur à l examen initial :... Dernier recyclage (éventuellement) :... Cochez : é ci-joint, le dossier d inscription à l examen de recyclage COMPLET ci-joint, un chèque de 120 incluant les frais de formation et d examen Fiche d inscription accompagnée du dossier à retourner à : C.A.M.N.S. 7, rue de l Usine à Gaz BISCHWILLER

2 C.A.M.N.S. Club d Activités des Maîtres-Nageurs-Sauveteurs affilié à l Association Départementale de Protection Civile ADPC 67 Stage de Recyclage B.N.S.S.A. Entraînements > Lundi 12/04/2010 de 18h30 à 21h30 : piscine de la Kibitzenau Partie administrative, attentes des candidats et natation > Lundi 19/04/2010 de 18h30 à 21h30 : piscine de la Kibitzenau Secourisme (formation annuelle PSE 1) > Jeudi 22/04/2010 de 20h00 à 22h00 : piscine de Schiltigheim Prises et dégagements > Samedi 24/04/2010 de 9h/12h et 13h30/17h30 : Base de plongée, Ballastière de BISCHHEIM Secourisme : (formation annuelle PSE 1) > Lundi 26/04/2010 de 18h30 à 21h30 : piscine de la Kibitzenau Réglementation et natation Examen : Jeudi 29 avril 2010 (le matin) : Centre Nautique SCHILTIGHEIM Les Épreuves - Épreuves éliminatoires > Apnées : 3 x 10 secondes, repos 10 secondes > Mannequin : remorquage pendant 1 minute > Secourisme : cas concret - Épreuve notée > Action du sauveteur sur le noyé : (note égale ou supérieure à 12/20) prises et dégagements remorquage - sortie d eau Frais de formation : 120 > incluant l inscription à l examen et la formation annuelle PSE 1 Date limite d inscription : AVANT LE 1/04/2010 > Retourner la fiche d inscription au stage, le dossier d examen complet ainsi que le chèque de 120 à l adresse suivante : C.A.M.N.S. 7 rue de l Usine à Gaz BISCHWILLER > N oubliez pas de vous inscrire sur le site! Rendez vous lundi 12 avril 2010 à 18h30 à la piscine de la Kibitzenau Il n y aura pas d autre convocation Contact & Renseignements : CAMNS (répondeur) ou

3 BREVET NATIONAL DE SECURITE ET DE SAUVETAGE AQUATIQUE (B.N.S.S.A.) Dossier d'inscription 1 - Dates d'examen : à l'examen au recyclage 2 - Renseignements sur le (la) candidat (e) NOM - PRENOM DATE et LIEU de NAISSANCE ADRESSE TELEPHONE 3 - Cadre réservé à l'association formatrice (à remplir obligatoirement) Date de dépôt du dossier NOM de l'organisme ou de l'association bénéficiant de l'agrément départemental Dossier COMPLET NOM de l'association FORMATRICE affiliée à l'organisme bénéficiant de l'agrément départemental Liste des documents et pièces à fournir au verso

4 Diplômes scolaires et universitaires Situation professionnelle (préciser l'administration de tutelle et les références de l'employeur) Diplômes et brevets sportifs obtenus B.N.S. B.N.P.S. A.F.P.S. P.S.C 1 (rayer la mention inutile) Date d'obtention : Lieu d'obtention : C.F.A.P.S.E. A.F.C.P.S.A.M. P.S.E 2 P.S.E 1 (rayer la mention inutile) Date d'obtention : Lieu d'obtention : Association ou organisme assurant la formation continue annuelle : Autres formations complémentaires

5 Pièces à joindre au présent dossier d'inscription Pour l'examen initial : 1. Le présent dossier de candidature complété 2. Certificat médical d'aptitude datant de moins de 3 mois à la date du dépôt de dossier 3. Une photographie d'identité récente 4. Une copie : du Brevet National de Secourisme (B.N.S.) ou, du Brevet National des Premiers Secours (B.N.P.S.) ou, de l'attestation de Formation aux Premiers Secours (A.F.P.S.) ou, du diplôme de prévention secours civique niveau 1 (P.S.C.1) 5. Une copie : de l'attestation de Formation Complémentaire aux Premiers Secours avec Matériel (A.F.C.P.S.A.M.) ou, du Certificat de Formation aux Premiers Secours en Equipe (C.F.A.P.S.E.) à jour de formation continue annuelle ou, du diplôme de premiers secours en équipe niveau 1 (P.S.E. 1) ou du diplôme de premiers secours en équipe niveau 2 (P.S.E. 2). N.B. : les formations visées au point 5 doivent être conformes à l'arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique. Tout candidat ayant suivi une formation antérieure devra justifier d'une formation complémentaire à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique. Pour le recyclage : 1. Le présent dossier de candidature complété 2. Certificat médical d'aptitude datant de moins de 3 mois à la date du dépôt de dossier 3. Une photographie d'identité récente 4. Une copie du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (B.N.S.S.A.) N.B. : Tout candidat au recyclage quinquennal ayant suivi une formation antérieure devra justifier d'une formation complémentaire à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique. Le candidat devra par ailleurs avoir suivi la formation continue annuelle obligatoire.

6 Certificat médical réservé exclusivement à la NATATION CERTIFICAT MEDICAL Un certificat médical établi moins de trois mois avant la date du dépôt du dossier est exigé pour tout candidat titulaire du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique Je soussigné Docteur en médecine, certifie avoir examiné à ce jour M et avoir constaté /qu il, qu elle/ ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage, ainsi qu à la surveillance des usagers des établissements de baignade d accès payant. Ce sujet n a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres, ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous : A le Signature et cachet du médecin ACUITE VISUELLE SANS CORRECTION Une acuité de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément. Soit au moins 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10 Cas particulier Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10 AVEC CORRECTION -Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieure à 1/10). -Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un œil amblyope, le critère est : 10/10 pour l autre œil corrigé.