Mode d emploi : Afin d enregistrer votre convention, veuillez impérativement : Un seul exemplaire de cette convention est à nous retourner à :

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1 Mde d empli : Afin d enregistrer vtre cnventin, veuillez impérativement : Renseigner : - Nm du centre ptique - Numér prfessinnel de santé - Adresse prfessinnelle Parapher tutes les pages Signer la page 5 Furnir une feuille de sins barrée Un seul exemplaire de cette cnventin est à nus returner à : ACTIL BP CALUIRE et CUIRE CEDEX N ubliez pas de cnserver un exemplaire de la cnventin SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

2 Entre : ACTIL (1) AVENANT A LA CONVENTION de TIERS PAYANT DE DELEGATION DE PAIEMENT DES DEPENSES D OPTIQUE Dnt le siège est établi : BP CALUIRE ET CUIRE CEDEX Représentée par sn Directeur, Philippe RISBOURG, dûment habilité aux fins des présentes Et Nm du centre Optique... : Numér de prfessinnel de santé : _ D une part Dnt le siège est établi : Représenté par..., dûment habilité aux fins des présentes, Ci-après dénmmé l Opticien D autre part, Il est cnvenu de cmpléter la cnventin de Tiers Payant de délégatin de paiement des dépenses d Optique signée entre l pticien et ACTIL. Vtre paraphe 1/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

3 ARTICLE 1 - OBJET Le présent avenant a pur but essentiel de définir les avantages de la Sélectin ACTIL, lesquels snt détaillés dans le présent avenant aux articles 3 et 4 et de définir dans quelles cnditins les membres adhérents u bénéficiaires d ACTIL peuvent prétendre à ces avantages. Le présent avenant a été pris en cnsidératin des tris principes suivants : - Aucune exclusivité n est cnsentie u exigée par le présent avenant, ni au prfit des adhérents d ACTIL, ni au prfit de l pticien. - Les adhérents u bénéficiaires d ACTIL cnservent le chix de leur pticien et de leur équipement. - L pticien reste libre d adhérer u pas à cet avenant sans préjudice de l applicatin de la cnventin de gestin du tiers payant. ARTICLE 2 - BENEFICIAIRES Au sens du présent avenant, les bénéficiaires cncernent les adhérents d ACTIL ainsi que leurs ayants drit qui nt recurs au service de l pticien partenaire. Pur bénéficier de la Sélectin ACTIL, l adhérent devra présenter sa carte de tiers payant en curs de validité prtant en renvi de la garantie «OPTI» le nm de la sélectin à laquelle le bénéficiaire peut prétendre. Cf. annexe 1, mdèle de carte de tiers payant. Les autres mdalités pur bénéficier du tiers payant restent inchangées et snt celles décrites dans la cnventin de base signée entre les deux parties. ARTICLE 3 - PRESTATION CONCERNEE L pticien et ACTIL s engagent dans une démarche de partenariat avec pur bjectif d ffrir une réductin tarifaire ciblée sur une Sélectin ACTIL pur les adhérents de leurs partenaires. La Sélectin ACTIL cncerne exclusivement les verres. Elle cuvre les crrectins dnt la sphère est cmprise entre -6 et +6 diptries et le cylindre inférieur u égal à 2 diptries. Elle est cmpsée de quatre gammes : Iris, Regard, Cristal et Visin dnt les prix maximum et les critères attendus snt définis en annexe 2 et 3 du présent avenant. ARTICLE 4 - OBLIGATIONS 4.1 Obligatins de l pticien Par le présent avenant, l pticien s engage à : Prpser, au bénéficiaire, en pririté la gamme de la Sélectin ACTIL à laquelle ce dernier peut prétendre. Si le bénéficiaire ne suhaite pas l équipement lié à cette sélectin, l pticien a la pssibilité de lui prpser d autres verres et/u traitements. Dans ce cas, les cnditins applicables sernt celles décrites dans la cnventin de tiers payant signée entre les deux parties. Respecter et appliquer scrupuleusement les dispsitins tarifaires décrites en annexe 2 du présent avenant. Vtre paraphe 2/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

4 Délivrer, dans le cadre de la sélectin, un équipement de verres cnfrme aux prduits décrits en annexe 2 et 3 et seln la gamme cncernée. Effectuer sa demande de ctatin et/u prise en charge sur le prtail ACTIL. Faire ses demandes de rembursement en ligne sur le prtail ACTIL. Transmettre à ACTIL les dcuments demandés (par exemple bn de livraisn) dans le cadre d un cntrôle de cnfrmité d un équipement délivré. Appser une vitrphanie sur la devanture de sn magasin. 4.2 Obligatins d ACTIL Par le présent avenant, ACTIL s engage à : Respecter, pur la gestin du tiers payant, ses engagements définis à l article 7.2 de la cnventin de délégatin de paiement des dépenses d Optique. Mettre à dispsitin du signataire un ensemble de services dnt la finalité est de simplifier les relatins avec ACTIL et cmprtant ntamment : un centre d appel accessible les jurs uvrés et chargé de répndre à tutes ses prblématiques de fnctinnement liées au présent avenant ; un site internet rappelant tutes les infrmatins utiles au partenariat et cmprtant un ensemble de services en lignes dispnibles dans un espace sécurisé. Faciliter l accès des bénéficiaires au réseau sans effectuer aucune discriminatin entre les signataires du présent accrd en cmmuniquant leurs crdnnées sus frme de listes sur demande des assurés. Ces crdnnées ne sernt cmmuniquées qu aux bénéficiaires définis à l article 2 et sernt dispnibles sur appel téléphnique u via un accès internet sécurisé. Mettre à dispsitin de l pticien une vitrphanie afin qu il sit facilement identifiable par les bénéficiaires. 4.3 Obligatins réciprques des Parties La bnne exécutin du partenariat suppse ntamment une cllabratin étrite et de bnne fi entre les Parties. Lesquelles cnviennent, en cnséquence, de faire tus leurs effrts pur faciliter les échanges d infrmatins et la bnne cpératin entre leurs représentants. ARTICLE 5 : MISE A JOUR DES PRIX ET DU CONTENU DES GAMMES ACTIL s engage à ntifier à l pticien par lettre recmmandée avec AR, au plus tard deux mis avant leur prise d effet, de tutes les mises à jur des prix et du cntenu des gammes de la Sélectin ACTIL cncernées par le présent avenant. L pticien partenaire aura la pssibilité de ne pas accepter ces nuveaux tarifs et/u ces mdificatins de cntenu des gammes et de résilier le présent cntrat de manière anticipée par lettre recmmandée avec AR dès la ntificatin et à effet de deux mis. A défaut d une répnse de l pticien dans le délai de deux mis à cmpter de la ntificatin par ACTIL des mdificatins à venir, celles-ci sernt cnsidérées cmme acceptées. Vtre paraphe 3/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

5 ARTICLE 6 COMMUNICATION A la signature du présent avenant, l pticien et ACTIL s autrisent à réaliser des pératins publicitaires et des actins de cmmunicatin au titre de leur partenariat. Les mdalités en étant tutefis discutées entre les parties et acceptées cnjintement et préalablement avant tute diffusin. Par exemple l affichage de lg. L pticien s interdit expressément de cmmuniquer auprès des bénéficiaires au titre du présent avenant sans l accrd préalable et exprès d ACTIL. ARTICLE 7 - DATE D EFFET, DUREE ET RENOUVELLEMENT DE LA CONVENTION 7.1 Durée Le présent avenant est cnclu à partir de sa date de signature jusqu au 31 décembre de l année en curs puis est renuvelable annuellement par tacite recnductin sauf dénnciatin cnfrmément à l article Résiliatin Le présent avenant peut être dénncé à l échéance par l une u l autre des parties par lettre recmmandée avec accusé de réceptin en respectant un préavis de deux (2) mis au mins. En cas de manquement par l pticien à l une des quelcnques bligatins mises à sa charge dans le cadre du présent avenant, ACTIL purra le mettre en demeure de satisfaire à ses bligatins dans un délai maximum de dix (10) jurs, et ce par lettre recmmandée avec accusé de réceptin. Si à l issue de ce délai de dix (10) jurs, le manquement perdure, ACTIL purra de plein drit résilier le présent avenant par lettre recmmandée avec accusé de réceptin, sans préjudice de tus les dmmages et intérêts auxquels ACTIL purrait prétendre. Le présent avenant sera résilié de plein drit et sans préavis en cas de mesure de cessatin d activité dnt serait l bjet l pticien u encre en cas de cndamnatin civile u pénale ayant un lien avec sn activité. 7.3 Effet de la résiliatin Tus dcuments, matériels, utils u tus autres éléments de quelque nature qu il sit, transmis par ACTIL à l pticien partenaire dans le cadre du présent avenant, devrnt être restitués à ACTIL immédiatement à première demande et au plus tard à la résiliatin u à l expiratin de l avenant quelle qu en ait pu être la raisn. Fait à Caluire, le L pticien Le Directeur d ACTIL Philippe RISBOURG 4/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

6 ANNEXE 1 : MODELE DE CARTE DE TIERS PAYANT Sélectin ACTIL : IRIS Sélectin ACTIL : REGARD Vtre paraphe 5/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

7 Sélectin ACTIL : CRISTAL Sélectin ACTIL : VISION Vtre paraphe 6/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01

8 ANNEXE 2 : DEFINITION ET PRIX MAXIMUM DES GAMMES DE LA SELECTION ACTIL IRIS REGARD VERRES UNIFOCAUX Verres nn amincis Verriers indifférents Verres indice 1.6 durci SAR entrée de gamme (durci inclus) Verriers sélectinnés Verre indice 1.5 pur sphère < u égal à CRISTAL VISION IRIS REGARD Verres indice 1.6 SAR haut de gamme (durci inclus) Verriers sélectinnés Verre indice 1.5 pur sphère < u égal à 2 Verres individualisés indice 1.6 SAR haut de gamme (durci inclus) Verriers sélectinnés Verre indice 1.5 pur sphère < u égal à 2 VERRES PROGRESSIFS Verres nn amincis Verriers indifférents Verres indice ère génératin SAR entrée de gamme (durci inclus) Verriers sélectinnés CRISTAL VISION Verres indice 1.6 génératin intermédiaire SAR entrée de gamme (durci inclus) Verriers sélectinnés Verre indice 1.5 pur sphère < u égal à 2 Verres indice 1.6 SAR haut de gamme (durci inclus) Génératin élevée Verriers sélectinnés Verre indice 1.5 pur sphère < u égal à /8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01 Vtre paraphe

9 ANNEXE 3 : PRODUITS DELIVRES PAR GAMME IRIS Unifcaux Prgressifs Verriers Indice* Traitements Verriers Génératin minimum Indice Traitements... 1, ,5... REGARD Unifcaux Prgressifs Verriers Indice* Traitements Verriers Génératin minimum Indice Traitements... 1,5... 1, ,5... CRISTAL Unifcaux Prgressifs Verriers Indice* Traitements Verriers Génératin minimum Indice* Traitements... 1, , , ,6... VISION Unifcaux Prgressifs Verriers Indice* Traitements Verriers Génératin minimum Indice* Traitements... 1, , , ,6... *Indice 1,6 Obligatire pur tutes sphère u cylindre > u égal à 2 (valeur abslue) Précalibrage bligatire pur tutes sphère + cylindre > u égal à +3,50 Vtre paraphe 8/8 SITE ACTIL - TP Avenant Optique- V01-01