TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES D ORIGINE COLORECTALE

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1 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES D ORIGINE COLORECTALE

2 HISTOIRE NATURELLE 50 % des C* du colon présenteront des métastases hépatiques 25% synchrones 25% métachrones

3 HISTOIRE NATURELLE Sans traitement: Survie de quelques mois Survie à 5 ans rare (< 3%) Survie dépend de l envahissement hépatique

4 RESULTATS DES TRAITEMENTS MEDICAUX Chimiothérapie amène rarement une survie > 3 ans

5 TRAITEMENT CHIRURGICAL Après chirurgie survie à 5 ans % Pas d études prospective randomisée Non éthique

6 Indication opératoire Indication optimale: une à trois métastases dont l exérèse permet d obtenir une marge de sécurité > ou = à 10 mm Contre-indications absolues: Métastases hépatiques «trop nombreuses» représentant une masse hépatique > à la moitié du foie Métastases extrahépatiques (sauf si résécables) Tumeur colorectale primitive inextirpable Métastase en rapport étroit avec de gros vaisseaux (convergence portale ou plusieurs veines sus-hépatiques)

7 STAGING PREOPERATOIRE Métastases hépatiques Métastases péritonéales Métastases ganglionnaires Pet Scan Echo laparoscopique

8 TECHNIQUE OPERATOIRE Qté de parenchyme résiduel nécessaire 20 % du parenchyme total 10 g de T. hépatique / kg de poids corporel

9 Résultats des résections chirurgicales Mortalité opératoire: 2.4% 3% < Hépatectomie majeure 1.2% < Hépatectomie mineure <Hh massive <Tr. De la coagulation

10 Résultats des résections chirurgicales Complications postopératoires Hépatiques Anomalies sur la tranche de section Insuffisance hépatocellulaire Infectieuses Générales TVP Cardiaques Pneumonie Epanchement pleural

11 Complications postopératoires Complications Hépatiques Hémorragies 1 à 3% Fistules biliaires 4% Abcès périhépatique 2 à 10% Insuffisance hépatique 3 à 8% Complications générales Myocardiques 1% Epanchement pleural 5 à 10% Pneumonie 5 à 22% Embolie pulmonaire 1%

12 Facteurs pronostiques Extension à la séreuse ou à la graisse périrectale du cancer primitif Envahissement ganglionnaire du cancer primitif D un délai supérieur à 2 ans entre la résection du cancer primitif et le diagnostic de méta hépatique Du nombre de méta hépatiques réséquées De la taille de la plus volumineuse métastase Du taux de CEA préopératoire D une marge de sécurité supérieure à 1 cm De la présence d une extension tumorale associée

13 Facteurs NON pronostiques Sexe et age des malades Siege rectal ou colique de la tumeur primitive Siege uni ou bilatéral des métastases lorsqu elles sont multiples Le type de résection hépatique: majeure emportant au moins deux segments hépatiques, ou métastasectomie

14 RECIDIVE DE MHCCR APRES LA RESECTION INITIALE Récidive après résection dans 2/3 des cas Foie est l unique site dans 15 à 40 % des cas Résection itérative Survie à 5 ans : 20 % Morbidité : 50 % Mortalité : 10 %

15 CONCLUSIONS Chirurgie offre une survie sigificativement meilleure que abstention thérapeutique ou la chimiothérapie Golden standard pour le traitement des MHCCR résecables

16 CONTRE-INDICATIONS Proximité ou envahissement vasculaire ou biliaire Réserve fonctionnelle insuffisante seuls 10 à 15 % des patients porteurs de MHCCR sont candidats à une chirurgie à visée curative

17 SOLUTIONS Diminuer le sacrifice de parenchyme sain Diminuer la taille des lésions hépatiques Augmenter le volume de parenchyme sain disponible

18 TRAITEMENTS de DESTRUCTION IN SITU Cryoablation Alcoolisation RFA

19 ABLATION PAR RADIO FREQUENCE (R.F.A.) Cytodestruction directe par lésion thermique Manœuvre de Pringle Morbidité 10 % Mortalité 2 %

20 RADIOFREQUENCE Procédé de destruction tissulaire par la chaleur Intérêts principaux : Caractère peu invasif Épargne parenchymateuse Pouvoir de destruction est en progression

21 RADIOFREQUENCE Voies d abord : Laparotomie Percutanée Coelioscopique

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25 December 1998

26 May 1999 After chemotherapy

27 July 1999 After surgery

28 February 2000 Recurrence within the left lobe

29 September 2000 After Radiofrequency ablation

30 DIMINUER LA TAILLE DES LESIONS HEPATIQUES Chimiothérapie néo adjuvante 10 à 20 % de patients irrésécables résécables Survie à 5 ans 40% 1. Bismuth H, Adam R, Lévi F, et al. Ann Surg 1996, 224, Giachetti S, Itzhaki M, Gruia G, et al. Ann Oncol 1999, 10,

31 AUGMENTER LE VOLUME DE PARENCHYME SAIN Embolisation portale controlatérale Amène une hypertrophie du de l hémifoie controlatéral MAIS amène aussi une hypertrophie des lésions de cet hémifoie 1 Nécessité de prises en charge combinées Survie identique aux patients initialement résécables 2,3 1. Elias D. Br J Surg Jun;86(6): Jaeck D. Am J Surg Mar;185(3): Elias D. Surgery Mar;131(3):294-9

32 Nouveau Cancer colorectal Bilan préop. Antécédent de Cancer colorectal Follow-up Fonction hépatique CEA Colonoscopie CT Abdomino-pelvien & thoracique HAIC Cryothérapie R.F.A. Si réalisable Non Métas hépatiques? Oui Maladie limitée Au foie? Oui Non Non Lésions hépatiques résécables? Oui Résection hépatique Résection de la Tumeur primitive Lésions extra hépatiques résécables? Oui Non Pas de résection hépatique Résection colique si symptomatique Traitement médical Follow-up

33 CONCLUSIONS Evaluation de toute lésion hépatique d origine colorectale Multidisciplinaire Répétée

34 METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS DU SEIN Résecabilité N Survie médianne (Mois) Survie à 5 ans Stehlin (1988) 13% % Lorenz (1995) 19% % Elias (1996) 65% % Raab (1996) No data % Seifert (1996) No data % Pocard (1997) No data % Maksan (2000) 25% 9 No data 51%

35 METASTASES HEPATIQUES DE Facteurs pronostiques : CANCERS DU SEIN Absence de ganglion envahi dans l évidemment axillaire Délai d apparition des lésions hépatiques Atteinte hépatique exclusive Pas d insuffisance hépatique