ANALYSE CONFIDENTIELLE DES

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1 ANALYSE CONFIDENTIELLE DES BESOINS A L INTENTION DE REPRÉSENTANT DATE Compagnie d assurance vie RBC mars 2002

2 NOUS AVONS À CŒUR DE PROTÉGER VOTRE VIE PRIVÉE RBC Assurances prend l engagement de protéger votre vie privée. Nous respectons votre vie privée et voulons que vous sachiez comment nous protégeons vos renseignements personnels. Collecte des renseignements personnels Nous recueillons et conservons des renseignements sur vous s ils sont nécessaires pour vous fournir les produits et services que vous nous demandez. Nous nous adressons directement à vous ou à nos représentants pour les obtenir. Il peut également arriver que nous devions faire appel à d autres sources; par exemple, des hôpitaux, des médecins ou autres professionnels de la santé, le Bureau de renseignements médicaux, le gouvernement (y compris les régimes d assurance maladie gouvernementaux) et autres organismes gouvernementaux, d autres compagnies d assurance, institutions financières, ainsi que votre dossier de conduite automobile et votre ancien, ou actuel, employeur. Utilisation des renseignements Nous utilisons vos renseignements personnels pour vous procurer les produits et services que vous nous demandez, par exemple pour évaluer le risque d assurance et traiter les demandes de règlement. Il peut aussi arriver que nous partagions ces renseignements avec d autres personnes qui travaillent pour le compte de RBC Assurances ou d autres membres de RBC Groupe Financier, ou encore, avec des tierces parties, lorsque cela s avère nécessaire pour les services que nous vous fournissons. Les tierces parties peuvent inclure des compagnies d assurance, le Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des administrateurs de tierces parties et toute référence que vous nous fournissez. Ces renseignements peuvent également être utilisés à l interne, afin de produire des rapports statistiques destinés à nous aider à comprendre les besoins de notre clientèle, ainsi qu à comprendre et à gérer nos affaires. Votre numéro d assurance sociale, si vous nous l avez communiqué, servira, s il y a lieu, aux fins d impôt et nous aidera à vous identifier auprès de Citoyenneté et Immigration Canada, au besoin. Le paragraphe ci-dessous ne s applique pas si la proposition est présentée par un représentant indépendant ou un représentant affilié à une autre compagnie que les Assurances RBC Autres utilisations de vos renseignements personnels Lorsque vous vous adressez directement à RBC Assurances pour obtenir des produits et services, vos renseignements personnels pourront également être utilisés à d autres fins. Ainsi, nous pouvons utiliser ou partager avec d autres certains de vos renseignements afin de vous faire connaître d autres produits et services offerts par RBC Assurances et par les autres membres de RBC Groupe Financier. Toutefois, jamais les renseignements que nous avons sur votre état de santé ne seront divulgués à cette fin. Pour mieux être en mesure de gérer votre relation avec les autres membres de RBC Groupe Financier, nous pouvons, dans la mesure où la loi nous y autorise, consolider les renseignements que nous avons sur vous avec ceux des autres compagnies membres. Si vous décidez, n importe quand, que vous ne voulez pas que nous utilisions vos renseignements personnels pour les fins indiquées sous la rubrique «Autres utilisations de vos renseignements personnels», veuillez nous le dire en nous appelant au ( ). Votre droit de consulter vos renseignements personnels Vous avez le droit de consulter les renseignements personnels que nous gardons sur vous dans un dossier. Si ces renseignements ne sont pas exacts, vous pouvez les faire rectifier. Pour obtenir l accès à vos renseignements ou demander des rectifications, vous pouvez communiquer avec nous à l'adresse suivante : RBC Assurances P.O. Box 515, Station A Mississauga (Ontario) L5A 4M3 Téléphone : (800) Télécopieur : (905) Pour en savoir davantage sur la protection de la vie privée RBC Groupe Financier publie une brochure sur la protection de la vie privée de ses clients. Pour en obtenir un exemplaire, vous pouvez entrer en communication avec nous et nous nous ferons un plaisir de vous en faire parvenir un.

3 ❽ Renseignements personnels RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT Nom : RENSEIGNEMENTS SUR LE CO-ASSURÉ Nom : Homme ou Femme Homme ou Femme Fumeur ou Non-fumeur Fumeur ou Non-fumeur Âge/DDN : Employeur : Profession : Âge/DDN : Employeur : Profession : COORDONNÉES Adresse au domicile : Téléphone au domicile : Télécopieur : Nom du représentant : Adresse au bureau : Téléphone au bureau : Courriel : Date du projet : Date de révision : RENSEIGNEMENTS SUR LES ENFANTS À CHARGE Nom Âge/DDN : Années au collège/à l université : Nom de l école / Coût annuel : HYPOTHÈSES CLIENT CO-ASSURÉ Espérance de vie Âge de la retraite Nombre d années durant lesquelles un revenu est nécessaire après le départ à la retraite Pourcentage du revenu net requis AVANT le départ à la retraite Pourcentage du revenu net requis APRÈS le départ à la retraite HYPOTHÈSES UTILISÉES POUR LES CALCULS Taux de rendement : % Taux marginal d imposition : % Taux d inflation : % 1

4 ❽ Polices d assurance en vigueur (vie/invalidité) ASSURANCE VIE Assuré Titulaire Genre d assurance Capital-décès Bénéficiaire Numéro de police Anniversaire d assurance Prime périodique Mode de paiement Année d assurance Valeur de rachat Solde des avances Assureur Police collective (O/N) Si l espace n est pas suffisant, continuez sur une feuille séparée. Police 1 Police 2 Police 3 Police 4 Police 5 ASSURANCE INVALIDITÉ Assuré Titulaire Genre d assurance (par ex. Maladie grave, SLD) Prestation mensuelle Période d indemnisation (années) Délai de carence (jours) Anniversaire d assurance Prime périodique Mode de paiement Numéro de police Assureur Police collective (O/N) Police 1 Police 2 Police 3 Police 4 Police 5 2

5 ❽ Besoins en assurance vie BESOINS IMMÉDIATS EN LIQUIDITÉS AU DÉCÈS CLIENT CO-ASSURÉ Hypothèque (coûts de remboursement) Prêts et autres dettes (cartes de crédit, prêts personnels, prêt-auto, prêt étudiant, dette de l entreprise, etc.) Dernières dépenses (frais funéraires, médicaux, administratifs, etc.) Autres besoins en liquidités (fonds d urgence, impôt foncier, frais de garde d enfants, dons de charité) TOTAL des besoins en liquidités (A1) (A2) ACTIF CLIENT CO-ASSURÉ Valeur Valeur Valeur Valeur marchande des marchande des marchande des marchande des éléments d actif éléments d actif Élément d actif éléments d actif éléments d actif NON NON DISPONIBLES DISPONIBLES DISPONIBLES DISPONIBLES au décès au décès au décès au décès Liquidités (épargne, bons du Trésor, etc.) REER Actions, obligations, fonds communs de placement Résidence principale Biens immobiliers Assurance vie Capital-décès du RPC/RRQ Autre Actif total (B1) (B2) ASSURANCE VIE POUR RÉPONDRE AUX BESOINS IMMÉDIATS EN LIQUIDITÉS AU DÉCÈS Montant d assurance requis au décès (Besoins immédiats MOINS éléments d actif disponibles) CLIENT (A1-B1) CO-ASSURÉ (A2-B2) BESOINS PERMANENTS EN REVENU ANNUEL CLIENT CO-ASSURÉ Revenu annuel net requis Moins prestation du RPC/RRQ Moins revenu des autres sources (revenu de location, pension alimentaire, etc.) TOTAL des besoins en revenu annuel Remarque : Le montant d assurance requis pour subvenir aux besoins courants en revenu annuel peut être calculé à l aide de la version électronique de l Analyse des besoins en capital sur votre ordinateur. 3

6 ❽ Admissibilité aux prestations d assurance invalidité NIVEAU DE RÉMUNÉRATION CLIENT CO-ASSURÉ Revenu annuel brut actuel PRESTATION MENSUELLE D INVALIDITÉ D AUTRES SOURCES Prestation prévue par un régime d assurance collectif/patronal Prestation prévue par des assurances individuelles Montant CLIENT Délai de carence Période d indemn. Montant CO-ASSURÉ Délai de carence Période d indemn. Autre Total (C) ASSURANCE INVALIDITÉ INTÉGRÉE CLIENT CO-ASSURÉ Limite d établissement mensuelle maximale de RBC Assurances (D) (Se reporter à la feuille de consultation rapide des limites de participation*) Prestation mensuelle admissible Limite d établissement maximale (D) MOINS prestation d invalidité additionnelle (C) * Remarque : Si l assuré ou le co-assuré sont admissibles à l assurance-emploi, la prestation mensuelle peut être divisée par tranche tel qu il est décrit dans le Tableau des limites d établissement et de participation individuelle figurant sur la feuille de consultation rapide des limites d établissement. Le représentant a rempli et passé en revue l Analyse confidentielle des besoins avec moi et m en a expliqué l objet. Les renseignements qui y sont fournis sont, pour autant que je sache, exacts. Signature du client Signature du représentant Date Date 4

7 NOTES COMPLÉMENTAIRES 5

8 Avis de consentement particulier Vous êtes libre de donner ce consentement ou non Article 92 de la loi régissant la distribution de produits et services financiers Nous détenons, à votre sujet, en date d aujourd hui des renseignements que nous avons recueillis dans le cadre de : (objet(s) du dossier) Nous aimerions utiliser ceux-ci afin de vous solliciter pour des produits et services financiers. Pour ce faire, la loi exige que nous vous demandions un consentement particulier. Voici les catégories de renseignements nécessaires que nous souhaitons que l un de nos représentants utilise ainsi que les produits et services qu il vous offrira. Veuillez autoriser les catégories auxquelles vous consentez. Catégorie de renseignements nécessaires à être communiqués Renseignements personnels Renseignements personnels Pour quels produits et services? Autres produits d assurance et financiers offerts par les Assurances RBC Autorisation du client Oui ou Non Autres services financiers du GFBR Oui ou Non Initiales Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, vous pouvez demander que l on vous donne accès aux renseignements que l on détient sur vous. 6

9 LA LOI SUR LA DISTRIBUTION DE PRODUITS ET SERVICES FINANCIERS VOUS DONNE DES DROITS IMPORTANTS Sans cette autorisation spécifique, le cabinet ne pourra utiliser ces renseignements à d autres fins que celles pour lesquelles ils ont été recueillis. Le cabinet ne peut vous contraindre à donner ce consentement ni refuser de continuer à faire affaire avec vous du seul fait que vous refusez de lui donner celui-ci ; l article 94 de la loi vous protège. Pour de plus amples renseignements, communiquez avec le Bureau des services financiers au (418) ou au CONSENTEMENT PARTICULIER Après avoir pris connaissance de ce qui est indiqué ci-dessus, je soussigné(e) : consens que les renseignements détenus par le cabinet en date d aujourd hui soient utilisées aux fins mentionnées plus haut. Je consens également à ce que mon adresse ainsi que mon numéro de téléphone soient mis à jour par le cabinet. J autorise que ce consentement soit valide jusqu à révocation ou pour la période suivante : JJ / MM / AA (à remplir par le client) Je peux révoquer en tout temps ce consentement par l envoi d un avis. Je peux utiliser le modèle d avis ci-joint ou m en inspirer. (signature du client) (date de la signature du consentement) (identification du client, adresse ou n o de folio ou n o de contrat, etc.) JE RÉVOQUE LE CONSENTEMENT PARTICULIER DONNÉ AU CABINET PAR L AVIS SUIVANT À : (nom du cabinet) (adresse du cabinet) En date du : Par la présente, je soussigné(e), vous avise que j annule le consentement particulier visant à vous permettre l utilisation de mes renseignements à de nouvelles fins. Consentement que je vous ai donné le : (date du consentement) (signature du client) (identification du client, adresse ou n o de folio ou n o de contrat, etc.) 7

10 Avis de consentement particulier Vous êtes libre de donner ce consentement ou non Article 92 de la loi régissant la distribution de produits et services financiers Nous détenons, à votre sujet, en date d aujourd hui des renseignements que nous avons recueillis dans le cadre de : (objet(s) du dossier) Nous aimerions utiliser ceux-ci afin de vous solliciter pour des produits et services financiers. Pour ce faire, la loi exige que nous vous demandions un consentement particulier. Voici les catégories de renseignements nécessaires que nous souhaitons que l un de nos représentants utilise ainsi que les produits et services qu il vous offrira. Veuillez autoriser les catégories auxquelles vous consentez. Catégorie de renseignements nécessaires à être communiqués Renseignements personnels Renseignements personnels Pour quels produits et services? Autres produits d assurance et financiers offerts par les Assurances RBC Autorisation du client Oui ou Non Autres services financiers du GFBR Oui ou Non Initiales Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, vous pouvez demander que l on vous donne accès aux renseignements que l on détient sur vous. 8

11 LA LOI SUR LA DISTRIBUTION DE PRODUITS ET SERVICES FINANCIERS VOUS DONNE DES DROITS IMPORTANTS Sans cette autorisation spécifique, le cabinet ne pourra utiliser ces renseignements à d autres fins que celles pour lesquelles ils ont été recueillis. Le cabinet ne peut vous contraindre à donner ce consentement ni refuser de continuer à faire affaire avec vous du seul fait que vous refusez de lui donner celui-ci ; l article 94 de la loi vous protège. Pour de plus amples renseignements, communiquez avec le Bureau des services financiers au (418) ou au CONSENTEMENT PARTICULIER Après avoir pris connaissance de ce qui est indiqué ci-dessus, je soussigné(e) : consens que les renseignements détenus par le cabinet en date d aujourd hui soient utilisées aux fins mentionnées plus haut. Je consens également à ce que mon adresse ainsi que mon numéro de téléphone soient mis à jour par le cabinet. J autorise que ce consentement soit valide jusqu à révocation ou pour la période suivante : JJ / MM / AA (à remplir par le client) Je peux révoquer en tout temps ce consentement par l envoi d un avis. Je peux utiliser le modèle d avis ci-joint ou m en inspirer. (signature du client) (date de la signature du consentement) (identification du client, adresse ou n o de folio ou n o de contrat, etc.) JE RÉVOQUE LE CONSENTEMENT PARTICULIER DONNÉ AU CABINET PAR L AVIS SUIVANT À : (nom du cabinet) (adresse du cabinet) En date du : Par la présente, je soussigné(e), vous avise que j annule le consentement particulier visant à vous permettre l utilisation de mes renseignements à de nouvelles fins. Consentement que je vous ai donné le : (date du consentement) (signature du client) (identification du client, adresse ou n o de folio ou n o de contrat, etc.) 9