POST OPERATIVE COMPLICATIONS FOR PATIENTS OPERATING FOR PENETRATING CROHN S DISEASE

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1 POST OPERATIVE COMPLICATIONS FOR PATIENTS OPERATING FOR PENETRATING CROHN S DISEASE Mémoire pour le DESC de chirurgie viscérale Soutenu publiquement le 20/06/2013 Marion CHARVIN

2 Introduction

3 Introduction Maladie de Crohn: 20 à 40% formes pénétrantes Fistules et abcès intra péritonéaux Prise en charge chirurgicale Taux élevé de stomie de dérivation et de morbidité post opératoire. Facteurs de risque?

4 Matériel et méthodes

5 Matériels et méthodes (1) Étude rétrospective entre 2000 et 2010 Patients hospitalisés plus de 5 jours pour poussée de MICI Formes pénétrantes incluses Formes anopérinéales pures exclues Données informatiques et dossiers papier.

6 Matériel et méthodes (2) Données préopératoires: Caractéristiques des patients: Age/sexe/BMI/tabagisme/statut nutritionnel Caractéristiques de la maladie: Age au diagnostic Type de complications Traitement médical en cours

7 Matériel et méthodes (3) Données per opératoires: Type de résection Laparoscopie/coelioscopie Réalisation d une stomie temporaire Présence d un abcès résiduel

8 Matériel et méthodes (4) Données post opératoires: Complications post opératoires Fermeture de stomie Nouvelle poussée

9 Résultats

10 Poussée de MICI: 652 patients 107 RCH 545 Crohn Crohn pénétrant: 82 Prise en charge chirurgicale: 67 Prise en charge médicale: 15

11 Age, years, mean (s.d.) 27 (+/- 10) Gender, male/female 39/28 BMI, kg/m 2, mean (s.d.) 21 (+/- 5) Smoking n (%) 19 (28) Time since diagnosis of CD, months, mean (s.d.) 65 (67) Abscess history, n (%) 8 (12) Impaired nutritional status, n (%) 21 (31) Caractéristiques des patients n=67

12 Preoperative management Time between fistula/abscess diagnosis and surgery, mean (s.d.) 40 (61) Preoperative steroids, n (%) 19 (28) Preoperative IS or anti-tnfα, n (%) 20 (30) Preoperative abscess drainage, n (%) 10 (15) PNS, n (%) 29 (43) Surgical procedure Simple resection, n (%) 53 (79) Ileocaecal resection 36 Ileal resection 8 Left colectomy or sigmoidectomy 8 Appendectomy 1 (1) Multiple resections, n (%) 12 (18) Laparoscopy, n (%) 17 (25) Temporary stoma, n (%) 29 (43) Prise en charge préopératoire et prise en charge chirurgicale

13 Complications post opératoires n=18 (27%) Grade 1 et 2: n=9 Grade 3a et 3b: n=9 2 abcès drainés/radio 3 fistules anastomotiques /chir 1 plaie urétérale 1 hémopéritoine 1 occlusion/ chir 1 sténose de stomie / chir

14 Patients characteristics No Complications (n=49) Complications (n=18) p value Age (mean, s.d.) Gender (male/female) 19/30 9/ Smoking Abscess Impaired nutritional status Preoperative steroids Preoperative IS or anti-tnfα PNS Laparoscopic approach Multiple resections Diverting stoma Facteurs de risque de complications post opératoires (analyse univariée)

15 Résultats 29% de stomies temporaires 27% de complications post op 3 facteurs de risques: Corticoïdes au diagnostic p=0.03 Abcès résiduel p=0.03 Tabagisme actif p=0.07

16 Discussion

17 Morbidité post opératoire 27% dont 50% grade III Zurbuchen, Complications after end-to-end vs. side-toside anastomosis in ileocecal Crohn's disease--early postoperative results from a randomized controlled multi-center trial Arch surg 2013: Etude randomisée multicentrique Chirurgie de maladie de Crohn sténosante 16% de complications post op Chirurgie de maladie de Crohn pénétrante plus morbide que celle de la maladie de Crohn sténosante

18 Corticothérapie Facteur de risque p=0.03 Faten N. Aberra Corticosteroids and Immunomodulators: Postoperative Infectious Complication Risk in Inflammatory Bowel Disease Patients Gastroenterology 2003 Corticothérapie à proscrire en préopératoire dans les maladies de Crohn pénétrantes.

19 Abcès résiduel Facteur de risque p=0.03 Ananthakrishnan Treatment of Intra-Abdominal Abscesses in Crohn's Disease: A Nationwide Analysis of Patterns and Outcomes of Care Dig Dis Sci hospitalisations pour abcès sur Crohn 29% drainage per cut 32% chirurgie Drainage per cutané: alternative à la chirurgie / diminution des complications post opératoires

20 Nutrition préopératoire (1) NS dans notre étude Zerbib Pre-operative management is associated with low rate of post-operative morbidity in penetrating Crohn s disease Aliment Pharmacol Ther 2010 Moins de stomie (7.7%) Moins de complications post opératoire Mais: tous stades de Crohn

21 Nutrition préopératoire (2) Jacobson Early postoperative complications in patients with Crohn's disease given and not given preoperative total parenteral nutrition Scand J Gastroenterol Formes sténosantes et pénétrantes Au moins 18 jours Diminution des complications post opératoires. Nutrition préopératoire: précoce/ au moins 18jours/lutte contre catabolisme

22 Prise en charge chirurgicale Laparoscopie: augmentation en 10 ans (6%de 2000 à 2004; 48% de 2005 à 2010) Faisable pour les complications pénétrantes Taux de conversion élevé: 35% Conforme à la littérature Approche laparoscopique pour les formes pénétrantes

23 Prise en charge chirurgicale Stomie de protection: 43% dans notre étude Causes locales+ décision individuelle Toutes refermées. Études contradictoires mais population différentes. Formes pénétrantes: prudence et décision conjointe patient/chirurgien

24 Critiques Etude rétrospective Population hétérogène Difficulté de recueil de données. Mais: Population ciblée :formes pénétrantes Possibilité de suivi à long terme

25 Conclusion

26 Formes pénétrantes=formes graves Prise en charge adaptée: arret des corticoides Laparoscopie Drainage abcès si possible Nutrition préopératoire. Prudence= stomie Besoin d études complémentaires pour le suivi