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- Éloïse Pierre
- il y a 7 ans
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17 Les infiltrations lombaires Bernard LaRue 22 mai 2015
18 Infiltrations pour sciatalgie Infiltration foraminale Infiltration épidurale Infiltration caudale
19 Infiltrations pour lombalgie Bloc facettaire Infiltration périfacettaire Bloc de branche médiane Infiltration sacro-iliaque Infiltration point gachette
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21 Vignette clinique 1 Femme, 26 ans; caissière RC : Dorsalgie depuis 18 mois. ATCD : Tabagisme 20 paquets/année; pas de maladies chroniques HMA : Depuis 6 mois, douleurs dorsales à caractère inflammatoire : pire le matin avec raideur plus qu une heure; douleur soulagée après l effort physique; éveil nocturne vers 5 h 00 AM. Elle est partiellement soulagée par les AINS (ibuprofène) : diminution de 70% de la douleur, mais effet fugace de 3-4 heures. Pas de symptômes «B». Pas de lombalgie, ni de douleur fessière. 1. Quel est le signe plus probable? 2. Quel est le signe physique spécifique que vous attendez de rencontrer dans ce cas? 3. Quelles sont les nuances spécifiques à la femme à rechercher dans ce problème médical?
22 4. Dans l histoire et à l examen physique, quels sont les autres éléments cliniques à rechercher (autre que les problèmes de mal de dos)? 5. Dans l histoire, quels sont les éléments multi systémiques à interroger? Images à explorer :
23 Vignette clinique 2 Femme, 48 ans; secrétaire ATCD : Hypothyroïdie; HTA; obèse : IMC 31 HMA : Douleur lombaire basse D, caractère mécanique, avec irradiation fessière D, caractère mécanique. Pas de soulagement avec acétaminophène, naproxen. Douleur ECA 6-7/10 fréquente. Examen physique : Colonne lombaire : Limitations discrètes des amplitudes de mouvements (ADMs) dans tous les plans; manœuvre de Schöber modifiée = 4,5 cm (expansion de 1 à 19,5 cm); douleur à la palpation vis-à-vis les épines iliaques postéro-supérieures EIPS (1,0 cm en dessous des fossettes de Vénus), bilatéralement. Stress sacro-iliaque négatif (palpation 1/3 supérieur et manœuvre du ciseau Gaenslen) Radiographie de la colonne lombaire : Arthrose facettaire L5S1 bilatérale Sclérose osseuse au niveau medio-inférieur versant iliaque de l articulation sacro-iliaque D, pas de sclérose dans le versant sacral, pas d irrégularité aux berges articulaires sacroiliaque) Questions à travailler en groupe : 1. Quel est le diagnostic? A-t-il plus d une étiologie pour expliquer la douleur chez cette patiente? 2. Expliquez les trouvailles de l examen physique.
24 3. Quelle est la signification clinique de la sclérose osseuse au niveau medio-inférieur iliaque droit? 4. Quel est le traitement initial proposé pour cette patiente? 5. Est-ce que ça vaut la peine d ajouter un traitement pour une douleur non nociceptive chez cette patiente? Images à explorer :
25 Vignette clinique 5 Femme, 30 ans Lombalgie à caractère mixte (présente au repos mais aussi pendant et après l effort physique, jour et nuit, aucune amélioration avec les mouvements) depuis 6 mois. ATCD : Dépression traitée à l âge de 25 ans ; actuellement stable ; tabagisme +. Arrêt de travail depuis 4 mois pour lombalgie. Échec absolu aux analgésiques (Acetaminophen, Tramadol) et 2 AINS différents. Examen physique : IMC= 27.Tous les mouvements de la colonne lombaire sont relativement limités. Le test de Schöber modifié est de 3 cm (expansion de 15 à 18 cm). Le stress sacro-iliaque est négatif. Bilan : HLA B 27 + ; CRP= 12 ; Vit Séd 23 ; radiographie de la colonne lombaire et sacro-iliaque normaux (sauf rectification de la colonne lobaire- radiographie en incidence latérale. 1. Quelles sont vos deux hypothèses diagnostiques principales? Justifiez : 2. Quels sont les éléments dans l examen physique qui pourraient différencier ces deux conditions?
26 3. Quelle serait votre conduite? Diagnostique : Thérapeutique : Images suggérées :
27 Vignette clinique 3 Homme, 44 ans Douleur subite à la région lombo-fessière G avec irradiation à la région postérieure de la cuisse et jambe G et à la plante du pied G. Douleur en brûlure et sensation de chocs électriques. Pas de douleur au MID, pas de paresthésies au plancher pelvien, pas de symptômes sphinctériens. Évaluation de la douleur 9/10. Examen physique : Lasègue et Tripode + à G ; absence de reflexe achilléen G ; autres reflexes normaux ; force normale; sensibilité diminuée à la plante du pied G. 1. Diagnostic (syndrome et étiologie) : 2. Conduite :
28 Images à explorer :
29 Vignette clinique 4 Homme, 76 ans ATCD : HTA, DLPD HMA : Depuis 2 ans, douleur progressive lombo-fessière avec irradiation à la partie latérale de la cuisse D, anéro-latérale de la jambe D et le dessus du pied D. Douleurs à caractères mécaniques, sourdes, pires à la position début, couché sur le dos et aussi déclenchées par la marche après environ 500 pieds. Examen physique : limitation diffuse - modérée de l amplitude des mouvements (ADMs) à la colonne lombaire, non douloureuse. Examen neurologique négatif. 1. Quelle est votre hypothèse diagnostique (syndromique et étiologique)? : 2. Est-ce que la radiographie simple serait utile pour le diagnostic? 3. Quelle serait votre conduite?
30 Images à explorer :
31 La chirurgie lombaire Bernard LaRue 22 mai 2015
32 Le chirurgien du rachis sait faire 2 choses Décomprimer des structures neurologiques La chirurgie lombaire Stabiliser des segments lombaires
33 Indications Neurologiques Sciatalgie Claudication neurogène Syndrome de la queue de cheval Faiblesse
34 Indications Lombalgie Peu d indications en contexte dégénératif! Instabilité Scoliose dégénérative Spondylolisthésis Discopathie dégénérative isolée Controversé
35 Indications Autres Infectieux Tumoral Déformité Traumatique
36 Et les arthroplasties discales?
37 ANNEXES
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53 NOTES PERSONNELLES
Vignette clinique 1. Femme, 26 ans; caissière. RC : Dorsalgie depuis 18 mois. ATCD : Tabagisme 20 paquets/année; pas de maladies chroniques HMA :
Vignette clinique 1 Femme, 26 ans; caissière RC : Dorsalgie depuis 18 mois. ATCD : Tabagisme 20 paquets/année; pas de maladies chroniques HMA : Depuis 6 mois, douleurs dorsales à caractère inflammatoire
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