DOSSIER D INSCRIPTION RENTRÉE w w w. c f a t p - l a. f r. Etablissement d origine : VILLE :

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1 PHOTO (récente) LE CANDIDAT w w w. c f a t p - l a. f r NOM : (en lettres capitales) PRÉNOM(s) : Date de naissance : / / Sexe : M F Nationalité : Lieu de naissance : Dpt : Numéro de Sécurité Sociale : Age au 1 er Septembre 2015 ans mois Etablissement d origine : VILLE : Classe (donnez intitulé exact) : (exemple : Classe de 3 ème Option Technologie) Numéro INE (Identifiant National Elève, composé de 10 chiffres et 1 lettre) : ADRESSE PERSONNELLE DU CANDIDAT (en lettres capitales) Département : Code Postal : Ville : Téléphone portable : Adresse mail SCOLARITÉ ANTÉRIEURE Classe de troisième : Générale Option DP3 DP6 Agricole Insertion SEGPA Lycée Enseignement Technique : Seconde Précisez : Première Précisez : Terminale Précisez : Lycée Professionnel : CAP 1 ère année Précisez : CAP 2 e année Précisez : BEP 1 ère année Précisez : BEP 2 e année Précisez : AUTRES : Précisez : Etes-vous titulaire d un diplôme de CAP ou BEP (si oui, précisez la section) : À RETOURNER DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ, ACCOMPAGNÉ DES MAIPIÈCES DEMANDÉES, AVANT LE 7 MAI 2015 à : CFA DES TRAVAUX PUBLICS LIMOUSIN-AUVERGNE 22 rue Atlantis BP LIMOGES CEDEX 1

2 CANDIDAT : NOM : PRÉNOM : LE RESPONSABLE LÉGAL Le candidat lui-même Les 2 parents Le père La mère PÈRE Autre Précisez : MÈRE NOM : PRÉNOM : N Sécurité Sociale : ADRESSE : Code Postal : VILLE : Téléphone du domicile : Adresse mail Portable : Profession : Adresse travail : Code Postal Ville : Téléphone travail : NOM : PRÉNOM : N Sécurité Sociale : ADRESSE : Code Postal : VILLE : Téléphone du domicile : Adresse mail Portable : Profession : Adresse travail : Code Postal Ville : Téléphone travail : Cocher si le candidat a déjà déposé un dossier au cours des années précédentes Cocher si le candidat a déposé un dossier à EFIA TP en contrat de professionnalisation cette année OBSERVATIONS : Fait à Le / / 2015 Signature du responsable légal : Contacts : Pour les candidats du Limousin : Emmanuel BOIS CFA TP LA Pour les candidats de l Auvergne : Pierre MALOCHET CFA TP LA Autres régions : Virginie NÉGRERIE EFIA TP

3 PHOTO (récente) CANDIDAT : NOM : PRÉNOM : INSCRIPTION CONTRAT D APPRENTISSAGE EN DEUX ANS (Avoir 16 ans minimum - Numérotez vos choix 1 et 2, dans l ordre de préférence 2 vœux maximum) CAP CONSTRUCTION EN CANALISATION DES TP CAP CONSTRUCTION ET ENTRETIEN DES ROUTES CAP CONDUITE D ENGINS DE TRAVAUX PUBLICS CONTRAT D APPRENTISSAGE EN UN AN (accessible après un Bac pro TP ou un Bac pro ELEEC ou un Bac pro MEI ou un BP IEE ou Equivalent) MENTION COMPLÉMENTAIRE «TECHNICIEN EN RÉSEAUX ÉLECTRIQUES» ENTREPRISE D ACCUEIL Si vous êtes déjà en contact sérieux avec une entreprise, précisez ci-dessous ses coordonnées : Raison sociale : Adresse complète : Nom du responsable et téléphone : Si vous avez une promesse de contrat d apprentissage, joindre un courrier d engagement de l entreprise Etes-vous disposé éventuellement à vous éloigner de votre domicile pour trouver une entreprise d accueil? OUI NON Si vous n avez pas d entreprise d accueil, vous devez IMPÉRATIVEMENT vous inscrire sur le site du CFA TP LIMOUSIN AUVERGNE ( dans la rubrique «Vous recherchez un contrat d apprentissage». Cela nous permettra de vous mettre en relation avec des entreprises recherchant un apprenti. CE DOSSIER DOIT ÊTRE OBLIGATOIREMENT COMPOSÉ DES PIÈCES SUIVANTES Les 4 pages du dossier d inscription remplies lisiblement recto / verso (fiche de motivation incluse) La fiche médicale, ci-jointe, à faire remplir et signer par le médecin de famille 1 photocopie de la carte d identité ou du livret de famille Les PHOTOCOPIES LISIBLES : Des 2 premiers bulletins trimestriels de l année scolaire en cours ainsi que des 3 bulletins de l année précédentes Des diplômes éventuellement obtenus 3

4 FICHE DE MOTIVATION DU CANDIDAT 1 LA SCOLARITÉ NOM : PRÉNOM : Décrivez votre démarche scolaire depuis la classe de 6 ème en faisant ressortir vos préférences concernant les matières étudiées et les diverses activités exercées : 2 LE CHOIX DU MÉTIER Comment avez-vous connu le CFA TP Limousin-Auvergne? (Cochez la case correspondante) Par connaissance Par Internet Par le CIO A un forum (*) Par le collège Parents qui sont dans les TP Par un ancien élève Par une entreprise (*) Merci de nous indiquer le lieu et la date du forum auquel vous vous êtes rendu(e) : Êtes-vous venu(e) à une journée PORTES OUVERTES à l EATP? OUI NON Expliquez en quelques lignes les raisons pour lesquelles vous souhaitez suivre cette formation : Comment, dès à présent, imaginez-vous votre carrière dans les Travaux Publics? Nota : Les réponses sont le fruit du travail du candidat ou de la candidate et doivent être écrites de sa main. 4

5 ANNEXE AU DOSSIER DE CANDIDATURE INFORMATIONS MÉDICALES À COMPLÉTER, DATER ET SIGNER PAR LE MÉDECIN TRAITANT CANDIDAT : NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Personne à prévenir en cas d urgence : Nom Prénom : Tél. personnel : Tél. travail : Acuité visuelle : Œil droit : Sans correction : Après correction : Œil gauche : Sans correction : Après correction : Acuité auditive : Hypoacousie : Appareil : OUI NON Poids : Taille : AFFECTIONS NÉCESSITANT UNE SURVEILLANCE OU UN TRAITEMENT Fournir photocopie ordonnance et compte rendu de l affection Hémophilie.. Epilepsie.. Si oui, EEG datant de moins de 6 mois Diabète.... Si oui, traitement : Troubles ostéo-articulaires... Si oui, contre-indication : Rhumatismes inflammatoires..... Déficience cardio-respiratoire.. Si oui, contre-indication : Asthme... Autres : _ Allergies alimentaires : Autres allergies : Fait à le Signature et cachet du médecin traitant :