Remédiation cognitive de la schizophrénie. Présentation du programme RECOS Cognitive remediation for schizophrenia. Presentation of the RECOS program

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1 Annales Médico Psychologiques 165 (2007) Communication Remédiation cognitive de la schizophrénie. Présentation du programme RECOS Cognitive remediation for schizophrenia. Presentation of the RECOS program P. Vianin Consultation de Chauderon, Section «E. Minkowski» 9, Avenue d Echallens, 1004 Lausanne, Suisse Disponible sur internet le 15 février 2007 Résumé L importance des déficits neurocognitifs des patients schizophrènes a conduit le Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois de Lausanne (DP-CHUV) à développer le programme de remédiation cognitive pour patients présentant une schizophrénie ou un trouble associé (RECOS). Ce programme repose sur une évaluation neuropsychologique détaillée des déficits cognitifs et propose des modules d entraînement ciblés pour les corriger. RECOS porte une attention particulière aux déficits cognitifs susceptibles d être impliqués dans la production des symptômes cliniques de la maladie. Les répercussions fonctionnelles de ces troubles ainsi que les aspects psychoéducatifs font également partie des aspects importants du programme. Les différentes étapes du programme et leur articulation sont présentées Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The importance of neurocognitive deficits in schizophrenia has motivated the Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois in Lausanne (DP-CHUV) to develop a cognitive remediation program for patients with a schizophrenia spectrum disease (RECOS). This program investigates cognitive deficits using a detailed neuropsychological battery and contains targeted training modules for their remediation. RECOS particularly investigates the cognitive deficits that may be implicated in the development of clinical symptoms. Functional outcome and psychoeducation are also important elements of the program. The progresses of the different stages of the program are presented Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Psychoéducation ; Remédiation cognitive ; Répercussions fonctionnelles ; Schizophrénie Keywords: Cognitive remediation; Functional outcome; Psychoeducation; Schizophrenia 1. Introduction Adresse (P. Vianin). L impact des troubles cognitifs sur le fonctionnement général des patients est de plus en plus admis aujourd hui. Les thérapies d inspiration cognitive (entraînement aux habiletés sociales, thérapies cognitivocomportementales, programmes de rééducation cognitive) font de plus en plus partie de l arsenal thérapeutique visant à redonner progressivement une certaine autonomie aux patients, avec l objectif de les réinsérer socialement et professionnellement. Ainsi la Conférence de consensus qui s est tenue en janvier 2003 à Paris soulignet-elle que ces thérapies «doivent être mises en place dès la phase initiale de la maladie pour le patient et son entourage» et qu «il faut favoriser la recherche et l évaluation dans ce domaine» [29]. La remédiation cognitive postule, comme le fait la neuropsychologie, que les troubles cognitifs reposent sur une altération du fonctionnement cérébral. Bien que des anomalies cérébrales structurales et fonctionnelles aient souvent été mises en /$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.amp

2 P. Vianin / Annales Médico Psychologiques 165 (2007) évidence chez les patients schizophrènes [14,36,39], cette approche n a curieusement éveillé l intérêt des cliniciens que depuis quelques années. Alors qu il paraît évident de recourir à un programme de remédiation cognitive après l apparition d une lésion cérébrale (tumeur, accident, etc.), cette démarche est en effet novatrice dans le champ des psychoses. Présents avant le début de la maladie, on pense aujourd hui que les troubles cognitifs, qui sont observés chez environ 85 % des patients, modulent le développement des symptômes psychotiques et varient en fonction du stade d évolution de la maladie [14,17,20,27]. Les principaux déficits rencontrés concernent l attention, la mémoire et les fonctions exécutives. En outre, les troubles de la socialisation, qui handicapent lourdement les patients dans leur vie quotidienne, découlent probablement de troubles cognitifs de base [17,18]. De nombreuses recherches indiquent que les déficits cognitifs rencontrés diffèrent grandement d un patient schizophrène à l autre. Pour cette raison, les programmes doivent être individualisés, conçus selon la nature des déficits de chaque patient. Consciente de l importance des déficits neurocognitifs des patients schizophrènes et de leurs répercussions fonctionnelles, la section «E. Minkowski» du Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois de Lausanne (DP- CHUV) a développé depuis 2002 un programme de remédiation cognitive pour jeunes patients schizophrènes (RECOS). Jusqu ici, plus de 60 patients ayant un trouble du spectre de la schizophrénie participent ou ont participé à ce programme. 2. Critères de sélection des fonctions cognitives traitées Outre le fait de tenir compte des différences interindividuelles observées lors de l évaluation neuropsychologique, deux critères ont guidé le choix des fonctions cognitives évaluées et traitées par le programme RECOS Troubles cognitifs favorisant l apparition des symptômes cliniques De récentes études, dont les plus connues sont celles élaborées par Frith [14], considèrent les troubles cognitifs comme étant des troubles fondamentaux de la maladie. Elles suggèrent que la désorganisation de la pensée et également les idées délirantes et les hallucinations proviendraient des troubles cognitifs, et non l inverse [20]. Plusieurs arguments expérimentaux permettent en effet de faire les hypothèses suivantes : la désorganisation de la pensée (troubles de la pensée formelle, associations relâchées, affects inappropriés) proviendrait d un déficit d inhibition des activités automatiques. Ce déficit d inhibition des patients désorganisés est démontré expérimentalement par le test d amorçage sémantique. On mesure l effet d amorçage sémantique en soustrayant le temps nécessaire au sujet pour identifier un mot associé (ex. : chat souris) du temps de réaction utilisé pour identifier un mot non associé (ex. : chat lampe). Plusieurs études [25,33] montrent que les patients schizophrènes souffrant d un trouble du cours de la pensée présentent un effet d amorçage sémantique plus important. Ce résultat permet de conclure à une hyperactivation des associations sémantiques chez ces patients. Autrement dit, la présence d associations relâchées qui est l une des manifestations symptomatiques des troubles du cours de la pensée pourrait être expliquée par une activation trop importante de ces réseaux sémantiques. En outre, les déficits d inhibition et d attention sélective pourraient découler de cette hyperactivation sémantique ; d après Frith [14], la symptomatologie positive (idées délirantes, hallucinations) serait comprise à partir d une altération du système de contrôle de l action. Au niveau expérimental, les études de mémoire de la source viennent appuyer cette théorie : les personnes schizophrènes souffrant d hallucinations auditives ont tendance à attribuer à une source extérieure les mots qu elles ont elles-mêmes produits [4,6,22] ; de nombreuses études ont mentionné également des troubles du raisonnement chez les patients schizophrènes avec idées délirantes : les patients schizophrènes souffrant d idées de persécution utiliseraient un nombre moins élevé d informations avant de tirer des conclusions (jump-to-conclusions) que les patients non délirants ou que les sujets témoins [15]. En termes de remédiation cognitive, ces données nous permettent de mieux cibler la prise en charge des patients en tenant compte des symptômes présents au moment de leur participation au programme. Nous penserons ainsi à améliorer la mémoire de la source chez des patients souffrant d hallucinations auditives [13], à pousser les patients présentant des idées délirantes à générer des stratégies alternatives pour résoudre un problème, ou encore à travailler l attention sélective chez des patients souffrant d un trouble du cours de la pensée Répercussions fonctionnelles des troubles cognitifs Dans toute démarche rééducative, une question centrale consiste à savoir comment les déficits cognitifs affectent la manière dont fonctionnent les patients dans leur vie quotidienne. Par exemple, ces déficits sont-ils responsables d une certaine inobservance du traitement médicamenteux, des rendez-vous manqués, du retrait social, etc.? Ces questions fondamentales n ont fait l objet que d un nombre restreint de recherches jusqu ici [16] et nous manquons de données scientifiques fiables. Néanmoins, il nous semble important de chercher à identifier les troubles cognitifs qui pourraient être à l origine de certains dysfonctionnements psychosociaux. Plusieurs programmes d intervention pour patients schizophrènes ont suivi cette réflexion et proposent des thérapies intégrant l entraînement des fonctions cognitives de base et l apprentissage des compétences psychosociales [7,17 19].

3 202 P. Vianin / Annales Médico Psychologiques 165 (2007) Déroulement du programme La Fig. 1 résume les étapes du programme RECOS, de la phase d indication au programme à l évaluation finale après l intervention cognitive Indication au programme La constatation clinique de la présence de troubles cognitifs ou l écoute des plaintes des patients à ce propos suffisent pour adresser le patient au programme RECOS Évaluation des fonctions cognitives (Tableau 2) Les tests sélectionnés permettent d évaluer les cinq fonctions cognitives proposées pour l entraînement. Nous avons cherché à sélectionner les tests neuropsychologiques couvrant au mieux les déficits cognitifs les plus souvent mesurés dans la population schizophrène. L ensemble des tests, à l exception du SPT et du BFT, sont des épreuves standardisées pour lesquelles nous disposons de normes bien établies pour une population tout-venant. Tableau 2 Tests neuropsychologiques pour l évaluation cognitive RECOS MEMOIRE DE TRAVAIL Mémoire des chiffres [37] Mémoire spatiale [38] ATTENTION SELECTIVE Stroop [11,35] D2 [8] Symbole [37] MEMOIRE VERBALE Test des 15 mots de Rey (rappel immédiat) [31] Test des 15 mots de Rey (rappel différé) [31] Mémoire Logique [38] VISUO-SPATIAL Mémoire spatiale [38] SPT/BFT [10] D2 [8] Indice de vitesse de traitement (Code+Symbole) [37] RAISONNEMENT WCST [5,24] Tour de Hanoi [9] Matrices [37] 3.3. Évaluation clinique (Tableau 1) Des questionnaires cliniques complètent l investigation cognitive. Ils évaluent la symptomatologie (symptômes négatifs et positifs), l estime de soi, les plaintes subjectives des déficits cognitifs, les troubles du cours de la pensée, ainsi que l adaptation sociale du patient. Cette évaluation clinique a lieu avant et après la phase de remédiation cognitive. Outre le fait de comprendre les relations entre les déficits cognitifs et les symptômes de la maladie, cette évaluation vise à mesurer les bénéfices cliniques d un programme de remédiation cognitive ciblé Évaluation des répercussions fonctionnelles Fig. 1. Chronologie des étapes de la participation au programme RECOS. Tableau 1 Échelles pour l évaluation clinique RECOS Échelle clinique Subjective Scale to Investigate Cognition in Schizophrenia (SSTICS) [34] Échelle de Rosenberg [32] Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) [21] Scale for the Assessment of Thought, Language and Communication (TLC) [2,3] Morning Rehabilitation Status Scale (MRSS) [1] Au terme de l évaluation cognitive, les résultats sont présentés au patient. Le thérapeute prend soin de lui indiquer la signification de chacun des résultats enregistrés en évoquant les différentes fonctions cognitives évaluées par la batterie RECOS. Un programme de rééducation est efficace s il est capable d améliorer la situation du patient dans sa vie quotidienne. Dès lors, il s agit d interroger le patient sur les difficultés qu il rencontre au quotidien. Il convient ensuite d analyser et de comprendre ces difficultés à la lumière des déficits rencontrés lors de l évaluation cognitive Psychoéducation et définition d objectifs Au terme de la phase évaluative, la séance psychoéducative se déroule en présence d un ou de plusieurs proche(s), du médecin et/ou du clinicien référent. Plusieurs travaux récents

4 P. Vianin / Annales Médico Psychologiques 165 (2007) [28,30] soulignent les effets bénéfiques des séances de psychoéducation pour les patients souffrant de psychose : réduction du taux de rechute, augmentation de la compliance au traitement, réduction du sentiment de culpabilité de la famille et diminution du stress lié aux symptômes. Cette séance permettra également de discuter des objectifs individualisés poursuivis durant la phase de remédiation. Ces objectifs sont définis en lien avec les répercussions fonctionnelles des troubles cognitifs observés. Ils font l objet d un accord entre le thérapeute et le patient et figurent sur le contrat de participation signé lors de la séance suivante. Ils sont rediscutés régulièrement avec le patient lors de la phase de remédiation proprement dite et sont évalués au terme du programme Remédiation cognitive La remédiation cognitive comprend cinq modules d entraînement : raisonnement, mémoire verbale, mémoire et attention visuo-spatiales, mémoire de travail, attention sélective. Chaque module d entraînement comprend : des exercices papier crayon : ils permettent au patient et à son thérapeute de développer les stratégies les plus efficaces pour faire face au problème posé. Ces stratégies seront ensuite appliquées par le patient au cours des exercices sur ordinateur. Il convient au thérapeute de proposer des exercices papier crayon adaptés au patient concerné. Un exercice est adapté s il correspond aux buts visés par le programme de remédiation (objectifs de traitement) ; s il est conforme aux capacités actuelles du patient (pertinence) ; s il aborde des thèmes en rapport avec les intérêts du patient (motivation). Chaque thérapeute veillera à modifier et à enrichir cette liste par d autres exercices répondant aux trois critères mentionnés ci-dessus ; un CD-Rom interactif : chaque exercice informatisé est composé de dix niveaux de difficulté. Chaque patient effectue l exercice en fonction du niveau atteint. Pour changer de niveau, il est nécessaire d obtenir 100 % de réussite à l exercice concerné. Outre la possibilité de proposer des exercices adaptés aux capacités du patient, l intérêt d avoir introduit ces niveaux se situe précisément dans la motivation de celui-ci à réussir des exercices de plus en plus difficiles. Les deux ou trois premiers niveaux de chaque exercice étant relativement faciles, la performance est renforcée positivement dès le début du programme. Le CD-Rom ne se limite pas à proposer des exercices. Il contient des informations sur les aspects psychoéducatifs des troubles cognitifs et de leur remédiation. Par ailleurs, les résultats sont enregistrés et un feed-back automatisé permet de voir en permanence les progrès réalisés depuis le début du programme Techniques et stratégies Un certain nombre de techniques de remédiation cognitive, dont l efficacité a été démontrée [39], ont été adaptées à des patients présentant une schizophrénie. Parmi ces techniques, les stratégies de résolution de problèmes se sont révélées efficaces pour plusieurs troubles psychiatriques, et ce dans une perspective de traitement psychothérapeutique de courte durée [26]. Elles visent à développer une progressive autonomie du patient face aux problèmes qu il rencontre dans sa vie quotidienne [12]. Dans un cadre de remédiation cognitive, cette technique a pour objectif d explorer un large éventail de stratégies possibles et de sélectionner celles qui se révèlent les plus pertinentes pour faire face à un problème donné. Les différentes étapes de la résolution de problèmes sont les suivantes : définir le problème : les objectifs visés et les obstacles pour y parvenir sont exprimés par le patient ; proposer différentes stratégies : le patient est tenu de proposer différentes stratégies pour résoudre le problème posé ; examiner les différentes solutions avec le thérapeute : à cause de l impossibilité de les mettre en pratique ou lorsqu elles apparaissent clairement inadéquates, certaines stratégies proposées au cours de l étape précédente sont éliminées lors de la discussion avec le thérapeute ; appliquer les solutions choisies : les stratégies retenues après réflexion sont mises en pratique. Les performances obtenues sont évaluées et comparées ; choix final de la stratégie : l évaluation empirique des différentes stratégies permet de décider de la meilleure stratégie à adopter face au problème posé Réévaluation cognitive et clinique Au terme des modules d entraînement, une évaluation similaire à celle réalisée initialement est effectuée dans le but de comparer les performances cognitives avant et après la phase de remédiation cognitive, ainsi que d estimer les répercussions des progrès observés sur l adaptation sociale du patient. La réévaluation clinique permet également d évaluer l impact des progrès cognitifs sur les symptômes positifs et les symptômes négatifs de la maladie. 4. Conclusion En guise de conclusion, quelques points essentiels du programme RECOS et de son développement sont soulignés. En premier lieu, notre démarche vise à développer chez le patient schizophrène une aptitude à rechercher des solutions aux problèmes posés en développant lui-même des stratégies adéquates. Les techniques de résolution de problèmes sont particulièrement importantes chez des patients qui souffrent fréquemment d une perte d initiative et d un manque de motivation (symptômes négatifs). Le fait de pouvoir résoudre des problèmes complexes va notamment renforcer une estime de soi souvent déficitaire. Ces techniques pourront ensuite être utilisées lorsqu il s agira de prendre des décisions, de faire face à un symptôme ou encore d évaluer les conséquences d un comportement.

5 204 P. Vianin / Annales Médico Psychologiques 165 (2007) Un deuxième aspect important du programme RECOS consiste à tenir compte du contexte dans lequel le patient se trouve et à proposer des exercices qui pourront lui être utiles dans sa vie quotidienne. Une réflexion mérite dès lors d être développée au sujet du passage entre les aspects purement cognitifs et les répercussions fonctionnelles. Dans une revue très bien documentée, Koren et al. [23] insistent sur les déficits de la métacognition qui constitueraient, selon eux, le facteur clé des répercussions fonctionnelles dans la schizophrénie. La métacognition concerne ce qu on connaît de nos propres compétences cognitives, et des performances qu on peut en attendre. Comme le soulignent ces auteurs, les capacités métacognitives varient indépendamment des compétences cognitives mesurées par des tests neuropsychologiques. Une personne dont les performances mnésiques sont optimales lors d une évaluation cognitive peut en effet s avérer incapable de discerner les situations où il faut faire appel à sa mémoire pour résoudre une tâche. En termes de remédiation cognitive, cela signifie que le thérapeute doit pouvoir assumer le rôle de médiateur entre les fonctions cognitives entraînées et les objectifs de remédiation. C est à ce rôle de médiateur que les futurs utilisateurs du programme RECOS devront notamment se consacrer durant la phase de remédiation cognitive. Les aspects psychoéducatifs constituent un autre point essentiel du programme. Nous pensons en effet qu il est important que les patients connaissent clairement les caractéristiques de leur trouble. Cela favorise notamment leur compliance au traitement et renforce la croyance selon laquelle ils peuvent développer des moyens de contrer les effets de la maladie. La collaboration entre les thérapeutes RECOS et les autres membres du personnel soignant psychologues, psychiatres, infirmiers, assistants sociaux, ergothérapeutes s avère également primordiale. Ayant été informés des déficits cognitifs dont peuvent souffrir les patients, les différents intervenants sont à même d identifier ces troubles et, le cas échéant, de proposer le programme RECOS à tous ceux qui pourraient en bénéficier ; par ailleurs, le rapport d évaluation cognitive permet parfois d éclairer certains comportements des patients à la lumière des déficits cognitifs observés. Les ressources du patient ayant été réévaluées à la fin du programme, de nouvelles perspectives en termes d occupation, de formation, voire d activité professionnelle peuvent être alors discutées dans le cadre du travail en réseau. À notre sens, il est nécessaire que les professionnels des soins destinés aux patients souffrant de schizophrénie puissent mieux articuler à l avenir les différents niveaux de prise en charge travail sur le contenu de la pensée, stratégies de «coping», entraînement aux habiletés sociales, remédiation cognitive, etc. Dans cet arsenal de traitements thérapeutiques, la remédiation cognitive pour patients schizophrènes est probablement l élément le moins développé aujourd hui. Nous espérons que cette lacune sera comblée dans les années à venir, car de bonnes capacités cognitives semblent essentielles tant au niveau du pronostic à moyen terme qu à celui des perspectives de réinsertion professionnelle. Références [1] Affleck JW, Mc Guire RJ. The measurement of psychiatric rehabilitation status. A review of the needs and a new scale. Br J Psychiatry 1984;145: [2] Andreasen NC. 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